Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm chung về bệnh tiền sản giật 1. Định nghĩa Tiền sản giật (TSG) là một rối loạn của thai kỳ liên quan đến tăng huyết áp (THA) mới khởi phát, thường xảy ra sau 20 tuần tuổi thai. Mặc dù thường đi kèm với protein niệu mới khởi phát, THA và các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của TSG có thể xuất hiện ở một số phụ nữ khi không có protein niệu [83], nhưng TSG có thể biểu hiện với nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm: đau đầu, đau thượng vị và phù tăng nhanh [83].
Trước năm 2013, sự hiện diện của protein niệu là một yếu tố cần thiết để chẩn đoán TSG. Sau đó người ta nhận ra rằng một số bệnh nhân mắc bệnh tiến triển trước khi có thể phát hiện thấy protein trong nước tiểu. Điều này đã được loại bỏ trong báo cáo năm 2013 của ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) về THA ở thai kỳ [53]. Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của TSG chưa rõ ràng, biểu hiện lâm sàng toàn thân ở nhiều cơ quan.
Thực chất đây là biểu hiện các rối loạn bệnh lý ở tạng đích do thai nghén gây ra với 4 giả thuyết mà nhiều tác giả cho là nguyên nhân gây ra TSG: - Thuyết co thắt mạch máu. - Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron. - Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2. - Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu.
Các yếu tố nguy cơ 1. Tuổi của thai phụ 4 Tỷ lệ TSG tăng lên ở những thai phụ con so trẻ tuổi hoặc mang thai cách lần trước lơn hơn 10 năm và tăng cao ở những người lớn tuổi. Trên 40 tuổi mang thai thì nguy cơ TSG tăng hơn, bất kỳ đẻ lần thứ mấy [82]. Số lần đẻ Người đẻ con so tỷ lệ mắc TSG cao hơn người đẻ con rạ [82].
Các yếu tố di truyền Theo hướng dẫn của NICE 2019, TSG có khuynh hướng gia đình, Những người có người trong gia đình có tiền sử TSG, có nguy cơ cao hơn mắc TSG so với những người khác [82]. Sắc tộc Nghiên cứu của Onah về yếu tố nguy cơ của TSG đã xác định được tỷ lệ TSG ở những người da đen cao hơn người da trắng ở cùng độ tuổi [69]. Chế độ dinh dưỡng Người béo phì có nguy cơ mắc TSG cáo hơn người bình thường [82]. Hút thuốc lá và hoạt động thể lực Hút thuốc lá không làm tăng nguy cơ TSG [61].
Hoạt động thể lực không làm tăng tỷ lệ TSG, tuy nhiên nằm nghỉ là một phương pháp thành công trong điều trị TSG [42], [82]. Tiền sử bệnh tật Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh thận, suy tuyến giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và làm nặng bệnh TSG. Tiền sử sản khoa: tiền sử SG và TSG, thai chết lưu, rau bong non. cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm nặng thêm bệnh [76].
Số lượng thai, thai bất thường Chửa đa thai: tỷ lệ bị TSG ở những người đa thai cao hơn những người chửa một thai [82]. Tình hình tiền sản giật 5 Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ TSG thay đổi khoảng từ 2 – 10% trong tổng số thai phụ [78]. Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển như Hoa Kỳ và Châu Âu, khoảng từ 2 – 5% [55], [79]. Tỷ lệ TSG ở các nước đang phát triển dao động từ 1,8 – 16,7% [71], bệnh có xu hướng tăng về tỷ lệ cũng như biến chứng tại một số nước Châu Phi [75].
Tại Việt Nam, loạt nghiên cứu từ năm 2012 đến 2016 tại Huế cho thấy tỷ lệ TSG khoảng 2,8 – 5,5%[44], [50]. Một số nghiên cứu tại các trung tâm khác trong nước công bố tỷ lệ TSG trong khoảng từ 3,1 – 4,1% [5], [46]. Nghiên cứu năm 2016 của tác giả Cao Ngọc Thành và cs tại khu vực miền Trung Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp trong tổng số thai phụ là 3,74%, trong đó tỷ lệ TSG chiếm 2,84% tổng số thai phụ [11]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật 1.
Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật 1. Tăng huyết áp THA là dấu hiệu quan trọng nhất, đến sớm nhất, gặp nhiều nhất có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con [53]. Việc chẩn đoán xác định triệu chứng THA trong TSG khi có huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [19]. Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Mỹ và Châu Âu [51], [66] JNC VII 2003 ESC – ESH 2013 Phân loại HATTh HATTr Phân loại HATTh HATTr HA (mmHg) (mmHg) HA (mmHg) (mmHg) Bình Bình <120 và <80 120-129 và 80-84 thường thường Bình Tiền THA 120 - 139 và/hoặc 80 - 90 thường 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 cao THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 160 - 179 và/hoặc 100 - THA độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 THA độ 2 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥110 1.
Phù: Đặc điểm của phù: + Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi. + Phù trắng, mềm, có dấu ấn lõm. + Tăng cân nhanh, quá 0,5kg/tuần. Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to.
Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, não. Võng mạc có thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt. Trong một số trường hợp, phù có thể nhẹ, kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt [20].
Triệu chứng phù có thể xuất hiện trên những thai phụ bình thường. Sự giữ nước sinh lý ở người có thai bình thường và phù do bệnh lý TSG không thể 7 phân biệt được bằng lâm sàng, do đó, dấu hiệu phù không phải là triệu chứng để chẩn đoán TSG, nhưng nó là dấu hiệu gợi ý quan trọng để dự đoán khả năng phát sinh những rối loạn THA thai sản. Những thai phụ có phù mắc TSG cao hơn những thai phụ không có phù [48]. Trong các triệu chứng cơ năng của thai phụ, tỷ lệ triệu chứng phù chiếm cao.
Nghiên cứu của Trương Thị Linh Giang (2017) thấy tỉ lệ thai phụ có triệu chứng phù là 43,8% [49]. Theo Đỗ Xuân Vinh (2019) tỷ lệ triệu chứng phù là 40,7% trong tổng số sản phụ bị TSG [13]. Các triệu chứng lâm sàng khác Ngoài 2 dấu hiệu lâm sàng thường có trong bệnh lý TSG như THA, phù còn có thể gặp các triệu chứng sau: ₋ Tình trạng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhạt (huyết tán). ₋ Phổi: đôi khi có hội chứng ba giảm do tràn dịch ở màng phổi.
₋ Tim: đôi khi có tiếng thổi cơ năng do thiếu máu, tiếng tim mờ ứ nước ở màng tim, đôi khi bệnh nhân có kèm theo khó thở nhẹ. ₋ Bụng: có thể có nước cổ trướng tự do, do tràn dịch màng bụng. ₋ Mắt: bệnh nhân đôi khi có cảm thấy mờ mắt do phù võng mạc [9]. Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau: - Tăng phản xạ.
- Đau đầu tăng, chóng mặt. - Nhìn mờ, hoa mắt. - Đau vùng thượng vị. Khi xuất hiện các triệu chứng này thường báo hiệu một tình trạng nặng của bệnh nhân, đó là các biến chứng TSG nặng, suy gan, suy thận.
Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân tiền sản giật 8 1. Protein niệu Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng THA, phù và protein niệu. Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó xét để nghiệm protein niệu chính xác nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ [20]. Protein niệu dương tính khi lượng protein > 0,3g/l/24 giờ hoặc trên 0,5g/l/mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [20].
Nghiên cứu cho thấy, trong số phụ nữ có protein niệu thai kỳ thì có 25,0% bị TSG. Protein niệu và hạn chế tăng trưởng của thai nhi là những yếu tố độc lập liên quan đến sự xuất hiện của TSG. Mức protein niệu cao ≥ 2g/24 giờ là yếu tố dự báo chính cho bệnh tiến triển (p = 0,03) [59]. Protein và albumin huyết thanh Phụ nữ bị TSG có dấu hiệu rối loạn chức năng nội mô nghiêm trọng ở cầu thận, thay đổi biểu hiện của protein liên kết với tế bào podocyte, và thậm chí có thể tổn thương và mất tế bào podocyte.
Ngoài tình trạng protein niệu đáng kể, phụ nữ bị TSG có thể bị suy giảm khả năng lọc cầu thận và, trong trường hợp nặng, suy thận [64]. Chính bởi sự tổn thương cầu thận khiến cho protein và albumin có thể đi qua màng lọc cầu thận một cách dễ dàng, làm cho protein xuất hiện trong nước tiểu và protein, albumin huyết thanh giảm. Mức độ giảm này càng nhiều thì càng biểu hiện một tình trạng nặng của TSG. Ure huyết thanh Urê được tạo thành ở gan.
Gan là cơ quan tổng hợp urê từ NH3. Urê được đào thải ra ngoài bằng đường tiểu. Bình thường nồng độ urê huyết từ 20 - 35 mg% và urê niệu từ 25 - 30 g/24giờ. Trong TSG, ure máu bình thường, chỉ tăng khi đã có tổn thương thận từ trước hoặc TSG nặng [27].
Creatinin huyết thanh Creatin được gan tổng hợp rồi theo dòng máu vận chuyển đến mô cơ, tại đó creatin gắn với phosphat từ ATP để tạo thành creatin-phosphat. Chuyển hóa 9 creatin-phosphat sẽ tạo ra creatinin, chất này không được cơ sử dụng, vào máu rồi đào thải ra ngoài theo đường tiểu. Creatinin là thành phần đạm trong máu ổn định nhất, không phụ thuộc vào chế độ ăn hoặc những thay đổi sinh lý khác mà chỉ phụ thuộc vào khả năng đào thải của thận nên hiện nay được sử dụng nhiều để theo dõi chức năng thận, có ý nghĩa trong chẩn đoán suy thận hơn xét nghiệm urê. Chỉ định xét nghiệm creatinine trong các trường hợp suy giảm mức lọc cầu thận, xét nghiệm tổng quát, phát hiện bất thường nước tiểu, suy thận cấp, mạn, tiêu chảy, nôn ói, tăng huyết áp, phụ nữ có thai, nhiễm trùng huyết, sốc, đa chấn thương, tầm soát bệnh thận, điều trị thuốc có ảnh hưởng đến thận.
Giá trị bình thường: creatinin huyết thanh 44 - 97 mmol/l [27]. Acid uric huyết thanh Acid uric thoái hóa từ base purin, đào thải ra ngoài bằng đường tiểu. Bình thường nồng độ acid uric huyết thanh 150 - 360 μmol/l [27]. Những thai sản bình thường, nồng độ acid uric huyết thanh trong máu gần như bình thường.