CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả. [3] Theo “Hướng dẫn giám sát Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM)” của Bộ Y tế 2023: nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất hiện trong khoảng thời gian 30 ngày sau hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật.
Phân loại Dựa trên phân loại của Trung tâm kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), NKVM được chia thành 3 loại bao gồm: [6]. NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở các lớp da hoặc tổ chức dưới da tại các vị trí rạch da; NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại các lớp cân và/hoặc cơ tại các vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.
NKVM nông: Ngày NKVM nằm trong khoảng 30 ngày tính từ khi phẫu thuật (ngày 1 là ngày 2 phẫu thuật). Giai đoạn giám sát phụ thuộc vào loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm hay bẩn. VÀ nhiễm khuẩn chỉ ở tổ chức da, dưới da tại vị trí vết mổ VÀ có một hoặc nhiều dấu hiệu, triệu chứng sau: - Chảy mủ từ bề mặt vết mổ. - Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ vết mổ.
- Phẫu thuật viên phải mở vết mổ nhưng không xét nghiệm mẫu bệnh phẩm lấy từ vết mổ và người bệnh có ít nhất một trong những dấu hiệu sau đây: Sưng tại chỗ Đỏ hoặc nóng Cảm thấy đau hoặc đau khi chạm vào vết mổ. NKVM sâu: Ngày NKVM là ngày nằm trong khoảng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật). Giai đoạn giám sát phụ thuộc vào loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm hay bẩn. VÀ xảy ra ở mô mềm sâu (gân, cơ) của vết mổ VÀ có một hoặc nhiều dấu hiệu, triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ sâu - Toác vết mổ tự nhiên hoặc do phẫu thuật viên chủ động mở vết mổ và phát hiện được VK từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô mềm sâu lấy vô trùng từ vết mổ và có một hoặc nhiều triệu chứng sau: Sốt >38oC Cảm thấy đau tại chỗ hoặc đau khi chạm Áp xe hoặc có hằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học).
NKVM cơ quan/ khoang phẫu thuật: Ngày NKVM là ngày nằm trong khoảng 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ khi phẫu thuật (với ngày 1 là ngày phẫu thuật). Giai đoạn giám sát phụ thuộc vào loại phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm hay bẩn. 3 VÀ liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể nằm sâu hơn các lớp cân/ cơ được mở hoặc thao tác khác trong quá trình phẫu thuật VÀ có một hoặc nhiều dấu hiệu, triệu chứng sau: - Chảy mủ từ ống dẫn lưu đặt tại cơ quan/ khoang phẫu thuật - Phát hiện được vi khuẩn từ xét nghiệm nuôi cấy hoặc không nuôi cấy từ bệnh phẩm dịch hoặc mô lấy vô trùng từ cơ quan/ khoang phẫu thuật - Áp xe hoặc có bằng chứng của NKVM sâu thông qua khám thực thể, phẫu thuật lại, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm giải phẫu bệnh (mô bệnh học). VÀ thỏa mãn ít nhất một tiêu chuẩn về vị trí nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang phẫu thuật như viêm màng trong tử cung, nhiễm khuẩn mô khung chậu sâu hoặc nhiễm khuẩn khác ở cơ quan sinh sản, viêm cổ tử cung, nhiễm khuẩn ổ bụng, … Chẩn đoán NKVM được thực hiện bởi BS phẫu thuật hoặc BS điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai. Phẫu thuật mổ lấy thai đi từ lớp da, mỡ, cơ, cân, phúc mạc, ổ bụng, cơ tử cung nên NKVM trong MLT bao gồm nhiễm trùng da và mô mềm bề mặt, áp xe vết mổ và nhiễm trùng mô sâu kéo dài bên dưới cân bụng và liên quan đến các cơ quan vùng chậu [8]. Một số nhiễm trùng vết mổ trong mổ lấy thai được ghi nhận theo Bùi Chí Thương (2018) và Cunningham, Gilstraps (2017) [8], [9]. Tụ máu vết mổ, tụ dịch vết mổ, hở vết mổ.
Khối máu tụ có thể hình thành do quá trình cầm máu ban đầu thất bại hoặc do chảy máu nội tạng (sử dụng thuốc kháng đông). Tình trạng ho mạnh hay huyết áp tăng cao ngay sau mổ có thể gây chảy máu thứ phát. Tụ dịch vết mổ, tụ máu vết mổ chiếm khoảng 2-5% NKVM và hở vết mổ khoảng 2-7% trở thành NKVM sau mổ lấy thai [10], [11]. Viêm phúc mạc Viêm phúc mạc ít gặp sau sinh mổ nhưng xảy ra cùng với hoại tử vết mổ tử cung và nhiễm trùng vùng chậu mô sâu hay hậu quả của chấn thương ruột khi phẫu thuật.
Biểu hiện: đau, các triệu chứng của ruột bất động, buồn nôn, nôn và chướng 4 bụng, tắc ruột bất động và có thể là dấu hiệu đầu tiên của nhiễm trùng trong ổ bụng. Nhiễm trùng bắt đầu trong tử cung và lan vào phúc mạc, viêm phúc mạc hoại tử sẹo mổ lấy thai hoặc thủng ruột có thể gây hội chứng nhiễm trùng huyết kèm theo sốc xuất hiện. Viêm cân hoại tử Viêm cân hoại tử là loại nhiễm trùng nặng hiếm gặp, gây hoại tử diễn tiến nhanh của lớp cân và mô mỡ dưới da. Biểu hiện lâm sàng gợi ý là đau dữ dội, tiếng lép bép dưới da, phồng rộp da, hoại tử da hoặc vết bầm da, tăng nồng độ creatine kinase huyết thanh kèm theo sốt, khó chịu, nhiễm độc toàn thân.
Các triệu chứng xuất hiện 3-5 ngày sau khi sinh mổ. CT scan hay MRI cho thấy phù lan tỏa dọc theo lớp cân. Chẩn đoán xác định khi mổ lại nếu thấy lớp mạc cân phồng căng màu xám đục, hoại tử, dễ dàng tách lớp da khỏi cân, hoặc có hơi trong mô mềm. Viêm cân hoại tử ở vết mổ có thể ảnh hưởng đến bất kỳ hoặc tất cả các lớp của thành bụng và thường khó phân biệt nhiễm trùng nông với nhiễm trùng sâu.
Loại nhiễm trùng này gặp khoảng 0,18% sau mổ lấy thai, thường khởi phát từ ngày 5-17 hậu phẫu, tỷ lệ tử vong rất cao (22%) [8]. Viêm nội mạc tử cung/ viêm tử cung Mổ lấy thai có nguy cơ viêm nội mạc tử cung cao hơn sinh ngả âm đạo [12], [13], gặp trong khoảng 2-16% sau mổ [14], [15], [16], [17], [18]. Mổ lấy thai trong chuyển dạ có tỷ lệ viêm nội mạc tử cung cao hơn mổ chủ động (3-11% so với 0,5- 5%), ối vỡ non nguy cơ cao hơn còn nguyên màng ối (3-15% so với 1-5%). Biểu hiện lâm sàng qua các triệu chứng sốt ≥ 38oC, tử cung mềm nhão, sản dịch lẫn mủ.
Tuy nhiên, thông thường NKVM phát triển muộn hơn vào khoảng ngày thứ 5 hoặc thứ 6 sau phẫu thuật. Ban đỏ và sần cứng thường xuất hiện ở một mức độ nào đó, và chảy mủ cho thấy ít nhất một áp xe vết mổ. NKVM cơ tử cung. Trong phẫu thuật mổ lấy thai ngoài nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật còn NKVM cơ tử cung.
Theo nghiên cứu Lê Thị Thu Hà (2017) và cộng sự [19] giá trị giới hạn trong chẩn đoán NKVM cơ tử cung sau mổ lấy thai biểu hiện các đặc điểm lâm sàng: sốt (77%), đau bụng (31,6%), các dấu hiệu khác như sản dịch có mùi hôi 5 (28,9%), đục, lắc cổ tử cung đau (18,4%), ra huyết âm đạo bất thường, tiêu chảy (phân lỏng ≥ 3 lần trong ngày) (42,1%), bụng chướng (57,9%), mệt mỏi, chán ăn, khô môi, lưỡi bẩn. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật MLT 1. Tác nhân gây NKVM trong phẫu thuật mổ lấy thai. Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NKVM, bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng.
Sự có mặt, mật độ của các vi sinh vật gây NKVM này có sự thay đổi tuỳ theo các điều kiện khác nhau. Trong đó nguyên nhân do vi khuẩn là phổ biến nhất [20]. Đối với mổ lấy thai, tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế là các vi khuẩn Gram dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các loài tụ cầu), vi khuẩn Gram dương kỵ khí (Peptococcus, Peptostreptococcus), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella và Proteus spp), vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella), các vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma và các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên cùng với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật [21], [22]. Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Từ Dũ với 1227 bệnh nhân, trong đó có 26 ca nhiễm NKVM có 2 trường hợp có kết quả cấy dương tính với vi khuẩn Streptococcus, 1 trường hợp có nấm tạp trùng, 1 trường hợp dương tính với E.
coli từ sản dịch, dịch vết mổ [23]. Nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai cao hơn từ 5 - 20 lần so với nhiễm trùng khi sinh đường âm đạo, 80% nhiễm trùng xuất hiện sau khi ra viện. Các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai bao gồm nhiễm khuẩn tại vết mổ, nhiễm khuẩn tại khoang cơ thể như viêm nội mạc tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết [22], [24]. Theo Renu Gur, chủng vi khuẩn thường gặp gây NKVM cơ tử cung sau phẫu thuật mổ lấy thai thường gặp: Gram (-) Bacteria: Escherichia Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia marcescens, Proteus spp.
Gram (+) Bacteria: Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus nhóm B. Một số loại khác: Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, …[25] 6 Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm [3]: Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/ tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM.
Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.