CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường thai kỳ 1. Khái niệm về đái tháo đường thai kỳ Định nghĩa đái tháo đường: Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ĐTĐ là một bệnh mạn tính, xảy ra hoặc khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó sản xuất (5). Đái tháo đường trong thai kỳ: Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus).
Đái tháo đường mang thai, hay còn gọi là đái tháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn. Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai (đái tháo đường rõ) và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi (1). Tuy nhiên, các cập nhật mới nhất của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã định nghĩa ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai (6).
Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường thai kỳ Một số kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các nghiên cứu có sự khác biệt. Tuy nhiên, có sự khác nhau là do đặc điểm dân số, độ lớn của quần thể nghiên cứu, phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau nhưng cũng cho thấy thực trạng về nguy cơ gia tăng tỷ lệ này trong thời 5 gian gần đây và yêu cầu cần thiết của việc nghiên cứu tầm soát ĐTĐTK như một công tác thường quy trong chăm sóc sức khỏe sinh sản ở các cơ sở y tế (1). Từ trước đến nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh ĐTĐTK. Tỷ lệ ĐTĐTK khác nhau tùy theo quốc gia, theo vùng, theo chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tỷ lệ giao động từ 1,7 – 39,3%. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở một số quốc gia Tác giả/Quốc gia Năm Tỷ lệ % Nhật bản (Morikawa) (7) 2012 29,8 Tổng quan hệ thống từ 1984- Châu Âu (8) 5,4% 2014 Hoa Kỳ (9) 2017 8,4% Hoa Kỳ (10) 2020 7,8% Tổng quan hệ thống từ năm Trung Quốc (11) 14,8% 2010 đến 2017 Tổng quan hệ thống từ năm Châu Á (12) 11,5% 1988–2017 Tỷ lệ ĐTĐTK ở Ấn Độ, Trung Quốc cao hơn ở một số nước khác, ở Nhật Bản cao hơn ở Mỹ. Điều này cũng phù hợp với một số nhận định trước đây về nguy cơ mắc ĐTĐTK tăng cao ở các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam. Tỷ lệ đái tháo đường một số vùng ở Việt Nam (13) Tiêu chuẩn Vùng Năm Tỷ lệ % chẩn đoán Nam Định (13) 2005-2008 ADA 2001 6,9 TP.
Hồ Chí Minh 2012 IADPSG 2010 20,3 (13) Hà Nội (13) 2012 IADPSG 2010 39,3 Thành phố Hồ 2013 WHO 24,3% Chí Minh Toàn quốc (14) 2015-2016 WHO 22,8% 6 Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của IADPSG 2010 làm tỷ lệ ĐTĐTK tăng lên rõ rệt. Mặc dù việc điều trị cho thai phụ ĐTĐTK cần chuyển đến chuyên ngành Nội tiết, nhưng trong tình hình hiện tại ở một số địa phương, trong đó có Nghệ An, ngành Nội tiết luôn trong điều kiện quá tải, ở các tuyến huyện và cơ sở thiếu nhân lực chuyên khoa, vì vậy việc yêu cầu sự phối hợp của bác sĩ Sản khoa trong công tác sàng lọc, chăm sóc quản lý thai nghén thai phụ mắc ĐTĐTK rất quan trọng. Nghiên cứu của chúng tôi mong muốn áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của IADPSG 2010 tại thành phố Vinh, và yêu cầu sự vào cuộc các các bác sĩ Sản khoa trong chăm sóc thai phụ ĐTĐTK, chúng tôi mong đợi kết quả sản khoa ở những thai phụ mắc ĐTĐTK thể nhẹ không khác biệt so với nhóm thai nghén bình thường và hạn chế thấp nhất các tai biến Sản khoa. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1 hoặc ĐTĐ típ 2 trước đó.
Vì thế, theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường hoa kỳ 2019, tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK là đường huyết cao khi xét nghiệm đường huyết đói và nghiệm pháp dung nạp glucose vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ. Đo đường huyết tương lúc đói, 1 giờ, 2 giờ sau uống 75g glucose, thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất > 8 giờ. ĐTĐ thai kỳ khi có bất kỳ 1 giá trị nào sau đây: Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2019 (6) Các thông số Kết quả Đường huyết tương lúc đói ≥ 5,1mmmol/L (92md/dl) Đường huyết tương 1 giờ sau uống ≥ 10mmol/L (180mg/dl) 75g glucose Đường huyết tương sau 2 giờ sau ≥ 8,5mmol/L (153mg/dl) uống 75g glucose 7 1.
Một số hậu quả của đái tháo đường thai kỳ Đối với thai phụ: có nguy cơ xảy ra các tai biến trong suốt quá trình mang thai cao hơn các thai phụ bình thường. Các tai biến thường gặp là tăng huyết áp, dẫn đến có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh. Ảnh hưởng về lâu dài có thể diễn tiến thành ĐTĐ týp 2 trong tương lai (1). Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh: ĐTĐTK ảnh hưởng lên sự phát triển của thai nhi chủ yếu vào giai đoạn ba tháng đầu và ba tháng cuối thai kỳ.
Giai đoạn 3 tháng đầu, thai có thể không phát triển, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6, thứ 7 của thai kỳ. Giai đoạn 3 tháng giữa, đặc biệt 3 tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của thai nhi. Các hậu quả thường gặp là: có thể làm thai nhi tăng trưởng quá mức, hạ glucose huyết tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh, bệnh lý đường hô hấp, dị tật bẩm sinh thậm chí tử vong ngay sau sinh. Ngoài ra có thể gây tăng hồng cầu ở trẻ sơ sinh, vàng da sơ sinh, các ảnh hưởng lâu dài như tăng tần suất trẻ béo phì, khi lớn trẻ sớm bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2, rối loạn tâm thần - vận động… (1).
Điều trị đái tháo đường thai kỳ Song song với việc chẩn đoán phát hiện ĐTĐTK thì khâu theo dõi, điều trị là yếu tố góp phần quan trọng nhất để các bà mẹ ĐTĐTK mang thai thành công. Điều trị ĐTĐTK gồm những can thiệp vào lối sống như chế độ ăn, luyện tập, thuốc hạ đường máu, tự theo dõi đường máu; nhằm cải thiện những hậu quả cho mẹ và trẻ sơ sinh. Mục tiêu chính của các can thiệp đối với ĐTĐTK là duy trì đường máu gần mức bình thường để giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh (15). Về phương pháp điều trị (1): - Điều trị tiết chế đối với ĐTĐTK, bao gồm chế độ dinh dưỡng và vận 8 động.
Thực hiện xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi 3 ngày (nếu chưa vào chuyển dạ), hướng dẫn thai phụ theo dõi thai, đánh giá giá tình trạng thai nhi. - Điều trị Insulin đối với ĐTĐTK - không biến chứng cấp: sử dụng liều Insulin theo ý kiến của chuyên khoa Nội tiết. Xét nghiệm glucose huyết tương khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi ngày (nếu chưa vào chuyển dạ), điều chỉnh liều Insulin để đạt và ổn định glucose huyết tương mục tiêu. Cần hội chẩn lại chuyên khoa Nội tiết khi glucose máu không ổn định.
Ngoài ra hướng dẫn thai phụ theo dõi thai, đánh giá tình trạng thai nhi bằng Non stress test (NST). Thực hiện dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK. - Điều trị Insulin đối với ĐTĐTK - có biến chứng cấp: sử dụng liều Insulin theo đề nghị của chuyên khoa Nội tiết và hội chẩn lại với chuyên khoa Nội tiết. Xét nghiệm glucose huyết tương đói, sau ăn 1 giờ, sau ăn 2 giờ hay số lần xét nghiệm glucose huyết tương sẽ do bác sĩ chuyên khoa Nội tiết quyết định, lặp lại mỗi ngày.
Điều chỉnh liều Insulin để đạt và ổn định glucose huyết tương mục tiêu. Hướng dẫn thai phụ theo dõi thai, đánh giá tình trạng thai nhi bằng mỗi ngày. Thực hiện dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành ĐTĐTK cho thai phụ. Quản lý điều trị bệnh đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam 1.
Một số quy định liên quan đến quản lý điều đái tháo đường thai kỳ Các văn bản qui định liên quan đến quản lý ĐTĐ đã được Bộ Y tế ban hành rất chi tiết, trong đó có bệnh ĐTĐ thai kỳ. Trong đó, một số văn bản quan trọng như sau: - Một số văn bản từ Trung ương: Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30 tháng 01 năm 2015 của Bộ Y tế về về việc ban hành kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2020 (16) và Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20 tháng 03 năm 2015 của Thủ tướng chính phủ về Phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnh ung 9 thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác, giai đoạn 2015 – 2025 (17). Theo đó, nội dung liên quan gồm các quyết định đã hướng dẫn các hoạt động truyền thông; Tái khám định kỳ, phát hiện sớm và quản lý điều trị; nâng cao năng lực của mạng lưới,… phòng chống bệnh ĐTĐ, trong đó có bệnh đái tháo đường thai kỳ. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết-chuyển hóa (Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ- BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) (18).
Đây là Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý điều trị bệnh ĐTĐ (trong đó có bệnh đái tháo đường thai kỳ), được dùng để đánh giá xem cơ sở y tế có cập nhật nội dung không.