Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021

Mổ lấy thai (MLT) là một phương pháp phẫu thuật quan trọng trong sản khoa, nhằm lấy thai… 96 trang · Trường Đại Học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội · 2022.

• Tác giả: Đỗ Thị Như Quỳnh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Duy Ánh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược về lịch sử MLT
• 1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai
• 1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung
• 1.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung
• 1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so
• 1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động
• 1.3.1.1. Chỉ định về phía mẹ
• 1.3.1.2. Chỉ định về phía con
• 1.3.1.3. Chỉ định do phần phụ của thai
• 1.3.2. Chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ
• 1.3.2.1. Nguyên nhân về phía mẹ
• 1.3.2.2. Nguyên nhân về phía thai
• 1.3.2.3. Chỉ định về phía phần phụ của thai
• 1.3.2.4. Dọa vỡ tử cung
• 1.3.2.5. Lý do xã hội
• 1.4. Các phương pháp MLT
• 1.4.1. Mổ thân tử cung
• 1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai
• 1.4.3. Khâu phục hồi tử cung
• 1.4.4. Các phương pháp vô cảm trong MLT
• 1.5. Các biến chứng thường gặp trong MLT
• 1.5.1. Biến chứng khi phẫu thuật
• 1.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật: từ 12 giờ đầu trở đi
• 1.6. Tình hình MLT ở thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin
• 2.2.4. Phân tích số liệu
• 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM THAI PHỤ NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tỉ lệ MLT của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021
• 3.1.2. Đặc điểm liên quan của sản phụ con so được MLT
• 3.2. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ MLT CON SO
• 3.2.1. Tỷ lệ các nguyên nhân chỉ định MLT con so
• 3.2.2. Thời điểm MLT của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 3.2.3. Chỉ định MLT con so ở nhóm do đường sinh dục của sản phụ
• 3.2.4. Chỉ định MLT con so do thai
• 3.2.5. Chỉ định MLT con so do phần phụ của thai
• 3.2.6. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của người mẹ
• 3.2.7. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội và một số vấn đề khác
• 3.2.8. Đánh giá sau mổ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tình hình chung MLT con so năm 2021 và đặc điểm nhóm thai phụ con so nghiên cứu
• 4.2. Tình hình MLT con so của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
• 4.2.1. Tuổi của sản phụ
• 4.2.2. Nghề nghiệp của sản phụ
• 4.2.3. Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước khi mang thai
• 4.2.4. Tuổi thai khi mổ lấy thai
• 4.2.5. Số lượng thai
• 4.3. Một số chỉ định mổ lấy thai
• 4.3.1. Nhóm nguyên nhân do đường sinh dục
• 4.3.2. Các nguyên nhân do thai
• 4.3.3. Các chỉ định MLT nguyên nhân do phần phụ của thai
• 4.3.4. Chỉ định MLT do bệnh của mẹ
• 4.3.5. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội
• 4.4. Kết quả mổ lấy thai
• 4.4.1. Chỉ số Apgar của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5 sau MLT
• 4.4.2. Giới tính trẻ sơ sinh
• 4.4.3. Biến chứng sau MLT
• 4.4.4. Thời gian nằm viện sau MLT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC I: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC II: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về mổ lấy thai con so

Mổ lấy thai (MLT) là một phương pháp phẫu thuật quan trọng trong sản khoa, nhằm lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, MLT đã được thực hiện từ những năm 60 của thế kỷ XX và ngày càng trở nên phổ biến. Mổ lấy thai con so thường được chỉ định trong các trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo. Tỷ lệ MLT ở nhiều nước trên thế giới đã tăng nhanh trong vòng 20 năm qua, đặc biệt là ở các nước phát triển. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ MLT tại các nước như Italy, Mexico, và Hoa Kỳ đều cao, điều này phản ánh sự thay đổi trong quan niệm về sinh sản và sức khỏe của mẹ và trẻ sơ sinh. Việc xác định đúng chỉ định MLT là rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng cho cả mẹ và trẻ. Đặc biệt, kinh nghiệm mổ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho thấy sự cải thiện đáng kể trong tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng.

1.1. Lịch sử và phát triển của mổ lấy thai

Mổ lấy thai đã có một lịch sử lâu dài, bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ XX. Tại Việt Nam, phương pháp này được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Bạch Mai. Qua thời gian, kỹ thuật MLT đã được cải tiến với sự phát triển của y học, giúp tăng tỷ lệ thành công và giảm biến chứng. Chi phí mổ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 cho thấy sự đầu tư vào trang thiết bị và đào tạo nhân lực đã mang lại hiệu quả tích cực. Việc áp dụng các phương pháp vô cảm hiện đại cũng góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế trong lĩnh vực sản khoa.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021, với mục tiêu mô tả đặc điểm của nhóm thai phụ mổ lấy thai con so. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các sản phụ có chỉ định MLT, được phân tích theo các tiêu chí như tuổi, nghề nghiệp, và chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai. Phương pháp thu thập số liệu bao gồm phỏng vấn và thu thập hồ sơ bệnh án. Quy trình mổ đẻ tại bệnh viện được thực hiện theo các bước nghiêm ngặt nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé. Đạo đức nghiên cứu cũng được chú trọng, với sự đồng ý của các sản phụ trước khi tham gia vào nghiên cứu.

2.1. Đặc điểm nhóm thai phụ

Nhóm thai phụ trong nghiên cứu chủ yếu là những người lần đầu làm mẹ, với độ tuổi trung bình từ 25 đến 30. Tỷ lệ sản phụ có chỉ số khối cơ thể bình thường chiếm ưu thế, cho thấy sự quan tâm đến sức khỏe trước khi mang thai. Chăm sóc sau sinh cũng được chú trọng, với các chương trình hỗ trợ cho sản phụ trong việc phục hồi sức khỏe. Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc nắm bắt đặc điểm của nhóm thai phụ là rất quan trọng để đưa ra các chỉ định MLT hợp lý và hiệu quả.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 có sự gia tăng đáng kể. Các chỉ định MLT chủ yếu liên quan đến nguyên nhân từ mẹ và thai. Tỷ lệ các nguyên nhân chỉ định MLT bao gồm khung chậu hẹp, thai suy, và các bệnh lý của mẹ. Thời điểm MLT cũng được ghi nhận là rất quan trọng, với nhiều trường hợp được thực hiện trong giai đoạn chuyển dạ. Đánh giá sau mổ cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, với chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh đạt yêu cầu. Điều này cho thấy sự thành công của quy trình MLT tại bệnh viện.

3.1. Tỷ lệ và nguyên nhân chỉ định mổ

Tỷ lệ các nguyên nhân chỉ định MLT con so cho thấy sự đa dạng trong các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mổ. Nguyên nhân từ mẹ như khung chậu hẹp và các bệnh lý nội khoa chiếm tỷ lệ cao. Nguyên nhân từ thai như thai suy và ngôi bất thường cũng được ghi nhận. Việc phân tích các chỉ định này giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan hơn về tình hình MLT tại bệnh viện, từ đó đưa ra các quyết định chính xác hơn trong việc chăm sóc sức khỏe sinh sản.

IV. Bàn luận

Bàn luận về tình hình MLT con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy sự cần thiết trong việc cải thiện quy trình và chỉ định MLT. Tình hình MLT con so năm 2021 phản ánh sự thay đổi trong quan niệm về sinh sản và sức khỏe của mẹ và trẻ. Các yếu tố như tuổi của sản phụ, nghề nghiệp, và chỉ số khối cơ thể đều có ảnh hưởng đến quyết định MLT. Việc đánh giá kết quả mổ và biến chứng sau mổ cũng là một phần quan trọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Biến chứng sau mổ cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

4.1. Đánh giá kết quả mổ

Kết quả mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh đạt yêu cầu, cho thấy sự chăm sóc tốt trong quá trình mổ và sau mổ. Việc theo dõi và đánh giá kết quả mổ là rất quan trọng để cải thiện quy trình và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Các bác sĩ cần tiếp tục nghiên cứu và áp dụng các phương pháp mới để giảm thiểu biến chứng và nâng cao hiệu quả của MLT.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Phẫu thuật mổ lấy thai (MLT) là một can thiệp sản khoa ngoại khoa nhằm đưa thai nhi, rau và màng ối ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và cơ tử cung còn nguyên vẹn. Trải qua lịch sử phát triển y học, kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, phương pháp vô cảm, hồi sức cấp cứu và việc ứng dụng kháng sinh, qua đó giảm thiểu đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, về mặt chỉ định chuyên môn, phẫu thuật này chỉ thực sự được khuyến cáo khi cuộc chuyển dạ qua đường âm đạo không thể thực hiện an toàn hoặc xuất hiện các yếu tố đe dọa sức khỏe của mẹ và thai.

Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam gia tăng nhanh chóng. Sự gia tăng này xuất phát từ nhiều yếu tố: sự thay đổi về quan niệm xã hội, áp lực tâm lý từ phía gia đình sản phụ (mong muốn sinh con an toàn, chọn ngày giờ sinh, tâm lý sợ đau khi chuyển dạ), sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (HTSS), cũng như việc theo dõi chuyển dạ liên tục bằng máy móc khiến các can thiệp phẫu thuật được chỉ định rộng rãi hơn. Đặc biệt, việc chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ sinh con so (mang thai và sinh con lần đầu) mang tính chất then chốt. Sản phụ có vết mổ đẻ cũ ở lần sinh đầu tiên sẽ đối mặt với nguy cơ mổ lại ở các lần sinh sau rất cao (theo thống kê tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh năm 1997, tỷ lệ mổ lại ở người có sẹo mổ cũ lên đến 91,9%), đồng thời làm tăng nguy cơ gặp phải các biến chứng sản khoa phức tạp trong tương lai như rau tiền đạo, rau cài răng lược, chửa tại sẹo mổ lấy thai, vỡ tử cung hoặc vô sinh thứ phát. Do đó, việc kiểm soát và phân tích các chỉ định mổ lấy thai con so là yêu cầu cấp thiết nhằm đánh giá thực trạng can thiệp phẫu thuật tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu.

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y đa khoa của tác giả Đỗ Thị Như Quỳnh (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm của nhóm thai phụ mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.
2. Nhận xét một số chỉ định và kết quả mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng là các sản phụ sinh con so có tuổi thai từ 22 tuần trở lên, được thực hiện phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong phạm vi thời gian từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và cơ sở chuyên môn

Nghiên cứu dựa trên các kiến thức sản phụ khoa chuẩn mực về giải phẫu, sinh lý của tử cung trong thai kỳ và chuyển dạ, cũng như hệ thống phân loại chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai:

• Đặc điểm giải phẫu và sinh lý tử cung: Trọng lượng tử cung tăng từ 50–60g (khi chưa mang thai) lên 900–1200g ở giai đoạn đủ tháng; dung tích buồng tử cung mở rộng từ 2–4ml lên 4000–5000ml. Đoạn dưới tử cung được hình thành từ eo tử cung, kéo dài khoảng 10cm khi chuyển dạ, có đặc điểm không có lớp cơ đan chéo nên dễ rách và chảy máu nhưng lại thuận lợi cho việc bóc tách phúc mạc phủ kín vết mổ.
• Kỹ thuật phẫu thuật và vô cảm: Phân tích kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung (phương pháp chuẩn do GS. Đinh Văn Thắng phổ biến tại Việt Nam) so với mổ thân tử cung cổ điển; các phương pháp vô cảm gồm gây tê tủy sống (phương pháp chủ đạo) và gây mê nội khí quản.
• Hệ thống chỉ định mổ lấy thai: Phân loại theo thời điểm can thiệp (mổ chủ động trước chuyển dạ hoặc mổ cấp cứu trong chuyển dạ) và phân loại theo 5 nhóm nguyên nhân chính: do đường sinh dục người mẹ, do thai nhi, do phần phụ của thai, do bệnh lý toàn thân của người mẹ, và do nguyên nhân xã hội/yêu cầu.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang (retrospective descriptive study).
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Tác giả đã thu thập và đưa vào phân tích 510 bệnh án sản phụ con so mổ lấy thai đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc nhóm tiêu chuẩn loại trừ.
• Tiêu chuẩn chọn mẫu: Sản phụ mang thai con so có tuổi thai ≥ 22 tuần, được phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021, hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các thông số lâm sàng, cận lâm sàng của mẹ và sơ sinh.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin cơ bản; các trường hợp mổ lấy thai tại cơ sở y tế khác chuyển tuyến đến sau phẫu thuật.
• Nguồn dữ liệu và kỹ thuật thu thập: Trích xuất dữ liệu từ hệ thống bệnh án điện tử lưu trữ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội vào phiếu thu thập thông tin được thiết kế đồng bộ với các biến số nghiên cứu (tuổi, nghề nghiệp, BMI trước mang thai, tuổi thai, số lượng thai, thời điểm mổ, lý do chỉ định phẫu thuật, chỉ số Apgar, giới tính sơ sinh, biến chứng hậu phẫu, số ngày nằm viện).
• Phương pháp phân tích số liệu: Xử lý và phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); các biến số định lượng được biểu diễn qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$). Sử dụng các thuật toán kiểm định thống kê y sinh học với mức ý nghĩa $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN và Hội đồng Khoa học Bệnh viện Phụ sản Hà Nội phê duyệt; toàn bộ dữ liệu bệnh án được bảo mật danh tính và chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu y học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa lịch sử phát triển của phẫu thuật mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam, bắt đầu từ những ca mổ thân tử cung cổ điển tại Bệnh viện Bạch Mai vào đầu thập niên 1960 đến việc hoàn thiện phương pháp mổ ngang đoạn dưới tử cung. Tác giả phân tích chi tiết các biến đổi giải phẫu của thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung trong thai kỳ, qua đó làm rõ cơ sở lựa chọn vị trí rạch cơ tử cung nhằm hạn chế mất máu và giảm thiểu biến chứng dính ruột, bàng quang.

Chương này cũng phân định cụ thể các nhóm chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối và tương đối (chủ động và trong chuyển dạ), đồng thời tổng hợp các biến chứng trong và sau phẫu thuật (chảy máu, nhiễm trùng hậu phẫu, đờ tử cung, tổn thương hệ tiết niệu, tắc ống dẫn trứng, nguy cơ vỡ tử cung ở thai kỳ sau). Phần cuối chương điểm lại các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế và trong nước, chỉ ra xu hướng tăng tỷ lệ mổ lấy thai tại Hoa Kỳ (từ 21% năm 1996 lên 32,8% năm 2011), Hy Lạp, Đài Loan và tại các bệnh viện phụ sản lớn ở Việt Nam (Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, Bệnh viện Bạch Mai).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tác giả cụ thể hóa các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh án, quy trình thiết kế phiếu thu thập thông tin gồm 15 nhóm biến số lâm sàng - sản khoa, kỹ thuật trích xuất dữ liệu từ phần mềm bệnh án điện tử từ tháng 4/2022 đến tháng 6/2022 để thu được bộ mẫu 510 ca. Chương này cũng giải trình chi tiết quy trình xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0, các phép kiểm định thống kê và các quy định về y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu khảo sát thực tế tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2021 qua các bảng thống kê và biểu đồ phân tích:

• Quy mô và tỷ lệ mổ chung: Năm 2021, bệnh viện thực hiện 33.856 ca đẻ, trong đó mổ lấy thai chiếm 57,9% (19.598 ca) và đẻ thường chiếm 42,1% (14.258 ca). Tổng số ca đẻ con so là 16.992 ca, trong đó mổ lấy thai con so là 6.306 ca, chiếm tỷ lệ 37,11% trên tổng số đẻ con so, chiếm 18,6% tổng số đẻ chung và chiếm 32,1% tổng số ca mổ lấy thai của toàn viện.
• Đặc điểm nhóm thai phụ nghiên cứu ($n=510$):
  • Tuổi trung bình: $26,8 \pm 4,1$ tuổi; nhóm tuổi 25–29 chiếm tỷ lệ cao nhất (54,9%), tiếp đến là nhóm 20–24 tuổi (23,7%).
  • Nghề nghiệp: Cán bộ, công chức, viên chức chiếm ưu thế với 57,8% (295 ca); nhóm nghề khác chiếm 38,0%; công nhân chiếm 3,1% và nội trợ chiếm 1,0%.
  • Chỉ số khối cơ thể (BMI) trước mang thai: Trung bình đạt $20,8 \pm 2,7\text{ kg/m}^2$; nhóm có thể trạng trung bình và nhẹ cân ($\text{BMI} < 25\text{ kg/m}^2$) chiếm 92,7% (473 ca), nhóm thừa cân béo phì ($\text{BMI} \ge 25\text{ kg/m}^2$) chiếm 7,3% (37 ca) với $p < 0,05$.
  • Tuổi thai: Trung bình đạt $39,2 \pm 1,6$ tuần; nhóm thai đủ tháng (37–41 tuần) chiếm 93,7% (478 ca); thai dưới 37 tuần chiếm 5,7% (29 ca); thai trên 41 tuần chiếm 0,6% (3 ca).
  • Số lượng thai: Đơn thai chiếm 93,7% (478 ca); song thai chiếm 6,3% (32 ca), trong đó có 31 trường hợp thụ thai nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản (30 ca IVF, 1 ca IUI) và chỉ có 1 ca song thai tự nhiên.
• Phân bố 5 nhóm nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai:
  • Nguyên nhân do thai: Chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,3% (323 ca). Trong nhóm này, suy thai chiếm 39,2% (128 ca), thai to chiếm 28,8% (94 ca), ngôi thai bất thường chiếm 10,4% (34 ca, gồm ngôi mông 30 ca, ngôi vai 3 ca, ngôi mặt 1 ca), đa thai chiếm 10,1% (33 ca), đầu không lọt chiếm 7,7% (25 ca), thai chậm phát triển trong tử cung chiếm 2,9% (9 ca), thai quá ngày sinh chiếm 0,9% (3 ca). Dấu hiệu chẩn đoán suy thai chủ yếu dựa vào nhịp tim thai thay đổi nhanh/chậm (47,7%) và nước ối lẫn phân su (43,7%).
  • Nguyên nhân do phần phụ của thai: Đứng thứ hai với 23,7% (121 ca). Phổ biến nhất là ối vỡ non/ối vỡ sớm chiếm 75,2% (91 ca), thiểu ối chiếm 12,4% (15 ca), dây rau bám màng chiếm 5,8% (7 ca), rau tiền đạo chiếm 4,1% (5 ca), rau bong non chiếm 1,7% (2 ca), sa dây rau chiếm 0,8% (1 ca).
  • Nguyên nhân do đường sinh dục người mẹ: Chiếm 15,9% (81 ca). Trong đó, cổ tử cung không tiến triển chiếm 50,6% (41 ca, tương đương 8,0% tổng mẫu), bất thường khung chậu chiếm 43,2% (35 ca, gồm 34 ca khung chậu hẹp và 1 ca khung chậu lệch), bất thường tử cung chiếm 5,0% (4 ca, gồm 2 ca cơn co cường tính, 1 ca dị dạng tử cung, 1 ca dọa vỡ tử cung), tổn thương âm hộ/âm đạo/tầng sinh môn chiếm 1,2% (1 ca).
  • Nguyên nhân xã hội: Chiếm 11,4% (58 ca). Lý do vô sinh/con quý hiếm/IVF chiếm 55,2% (32 ca), sản phụ và gia đình xin mổ chiếm 34,5% (20 ca), con so mẹ lớn tuổi chiếm 10,3% (6 ca).
  • Bệnh lý của người mẹ: Chiếm 9,4% (48 ca). Bao gồm nhóm bệnh khác như trĩ, hen chiếm 37,5% (18 ca); tiền sản giật/sản giật chiếm 27,1% (13 ca); đái tháo đường/Basedow chiếm 18,8% (9 ca); tiền sử sản khoa nặng nề chiếm 10,4% (5 ca); bệnh tim mạch chiếm 6,2% (3 ca).
• Thời điểm mổ và kết quả sau mổ:
  • Thời điểm mổ: Mổ trong chuyển dạ chiếm 50,4% (257 ca), mổ chủ động chiếm 49,6% (253 ca), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,86$).
  • Đánh giá sơ sinh: Chỉ số Apgar sau 1 phút đạt $>7$ điểm chiếm 98,5% (534 trẻ), 4–7 điểm chiếm 1,5% (8 trẻ); sau 5 phút đạt $>7$ điểm chiếm 99,4% (539 trẻ), 4–7 điểm chiếm 0,6% (3 trẻ); không có trường hợp nào Apgar $<4$ điểm. Tỷ lệ bé trai là 58,1% (315 trẻ) và bé gái là 41,9% (227 trẻ).
  • Biến chứng sau mổ: Ghi nhận 11 trường hợp biến chứng trên tổng số 510 ca, trong đó đờ tử cung chiếm 90,9% (10 ca) và nhiễm trùng vết mổ chiếm 9,1% (1 ca); không có ca nào bị tổn thương rách bàng quang, thủng ruột hoặc chảy máu ồ ạt phải phẫu thuật lại.
  • Thời gian nằm viện: Trung bình $2,9 \pm 1,1$ ngày (ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 15 ngày, phổ biến nhất là 3 ngày).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với các công trình sản khoa trong nước và quốc tế:

• So sánh tỷ lệ mổ con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (37,11%) với các tác giả trong nước: tương đương nghiên cứu của Đỗ Quang Mai tại BVPSTƯ năm 2006 (37,09%), thấp hơn nghiên cứu của Phạm Bá Nha tại BV Bạch Mai năm 2008 (52,10%), và cao hơn các bệnh viện tuyến tỉnh như BVĐK Lang Chánh (20,80% theo Phạm Thị Thúy), BV Phụ sản Thái Bình (13,7% theo Vũ Mạnh Cường). Tác giả lý giải tỷ lệ tại BVPSHN phản ánh đúng tính chất của bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối tiếp nhận nhiều ca bệnh lý và can thiệp hỗ trợ sinh sản.
• Bàn luận về cơ cấu nghề nghiệp và thể trạng: Tỷ lệ cán bộ viên chức chiếm đa số (57,8%) phù hợp với đặc điểm dân cư đô thị tại Hà Nội; tỷ lệ béo phì (7,3%) thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu tại các quốc gia phương Tây (như nghiên cứu của Chaturica Athukorala tại Úc ghi nhận 43,2% sản phụ thừa cân, béo phì).
• Đánh giá chuyên sâu về các nhóm chỉ định: Phân tích sự vượt trội của nhóm chỉ định do thai (63,3%), vai trò của monitoring sản khoa trong việc phát hiện sớm suy thai và rối loạn cơn co tử cung. Tác giả thảo luận kỹ về chỉ định cổ tử cung không tiến triển (chiếm 50,6% nhóm đường sinh dục), chỉ ra rằng đây là một chỉ định mang tính tương đối, chịu ảnh hưởng bởi việc đánh giá chuyển dạ của thầy thuốc, điều chỉnh cơn co tử cung bằng oxytocin, cũng như yếu tố tâm lý lo âu của sản phụ khi sinh con lần đầu.

---

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các chỉ số dịch tễ và lâm sàng chính

Nhóm thông số	Chỉ số cụ thể	Kết quả ghi nhận ($n=510$)
Dịch tễ chung tại viện (2021)	Tỷ lệ mổ lấy thai chung toàn viện	57,9% (19.598 / 33.856 ca)
	Tỷ lệ MLT con so / tổng đẻ con so	37,11% (6.306 / 16.992 ca)
Đặc điểm sản phụ nghiên cứu	Tuổi trung bình của sản phụ	$26,8 \pm 4,1$ tuổi
	Nhóm tuổi phổ biến nhất (25–29 tuổi)	54,9% (280 ca)
	Nghề nghiệp cán bộ, công chức, viên chức	57,8% (295 ca)
	Thể trạng bình thường/nhẹ cân ($\text{BMI} < 25$)	92,7% (473 ca)
	Tuổi thai trung bình khi phẫu thuật	$39,2 \pm 1,6$ tuần (thai 37–41 tuần: 93,7%)
	Tỷ lệ song thai (chủ yếu do HTSS)	6,3% (32 ca: 30 IVF, 1 IUI, 1 tự nhiên)
Cơ cấu 5 nhóm chỉ định MLT	1. Nguyên nhân do thai	63,3% (Thai suy: 39,2%, Thai to: 28,8%)
	2. Nguyên nhân do phần phụ của thai	23,7% (Ối vỡ non/sớm: 75,2%, Thiểu ối: 12,4%)
	3. Nguyên nhân do đường sinh dục	15,9% (CTC không tiến triển: 50,6%, Khung chậu: 43,2%)
	4. Nguyên nhân xã hội	11,4% (Vô sinh/IVF: 55,2%, Xin mổ: 34,5%)
	5. Bệnh lý của người mẹ	9,4% (Bệnh khác: 37,5%, TSG/Sản giật: 27,1%)
Thời điểm và kết quả hậu phẫu	Thời điểm mổ (Trong chuyển dạ / Chủ động)	50,4% (257 ca) / 49,6% (253 ca)
	Điểm Apgar sơ sinh phút thứ 5 ($> 7$ điểm)	99,4% (539 / 542 trẻ)
	Biến chứng sau mổ (trên tổng 510 ca)	11 ca (Đờ tử cung: 10 ca, Nhiễm trùng: 1 ca)
	Thời gian nằm viện trung bình sau mổ	$2,9 \pm 1,1$ ngày (ngắn nhất 2, dài nhất 15 ngày)

Đóng góp chuyên môn và thực tiễn của khóa luận

• Cung cấp dữ liệu dịch tễ học cập nhật: Khóa luận phản ánh chính xác thực trạng chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021, xác nhận tỷ lệ mổ con so đạt 37,11%, nằm trong xu thế gia tăng can thiệp ngoại khoa tại các cơ sở sản khoa tuyến cuối.
• Làm rõ vai trò của các nhóm chỉ định: Nghiên cứu chỉ ra rằng nhóm nguyên nhân do thai (đặc biệt là thai suy và thai to) cùng với ối vỡ sớm/ối vỡ non là các lý do can thiệp phổ biến nhất. Đồng thời, số liệu cho thấy sự gia tăng rõ nét của các chỉ định liên quan đến hỗ trợ sinh sản (IVF) và các yếu tố xã hội (gia đình xin mổ).
• Đánh giá tính an toàn phẫu thuật: Kết quả chỉ số Apgar sơ sinh đạt mức cao ($>7$ điểm chiếm 99,4% ở phút thứ 5) và tỷ lệ biến chứng thấp (đờ tử cung 1,96%, nhiễm trùng vết mổ 0,2%) khẳng định hiệu quả kiểm soát quy trình vô cảm, kỹ thuật phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung và chăm sóc hậu phẫu tại bệnh viện.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của đề tài:
  • Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu mô tả dựa trên việc thu thập số liệu có sẵn từ hệ thống bệnh án điện tử, do đó độ sâu của thông tin phụ thuộc hoàn toàn vào mức độ đầy đủ và chi tiết của hồ sơ bệnh án gốc.
  • Cỡ mẫu 510 ca được chọn theo phương pháp thuận tiện trong một khoảng thời gian nhất định tại một bệnh viện chuyên khoa tuyến thành phố, chưa bao quát toàn bộ các tuyến y tế cơ sở và các vùng địa lý khác nhau.
  • Đề tài mới chỉ đánh giá kết quả và biến chứng sớm trong thời gian sản phụ nằm viện ($2,9 \pm 1,1$ ngày), chưa theo dõi dọc các biến chứng muộn lâu dài (như lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ, dính tiểu khung, vô sinh thứ phát) cũng như các nguy cơ sản khoa ở lần mang thai kế tiếp của sản phụ có vết mổ đẻ cũ.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc thuần tập (cohort study) để đánh giá toàn diện sức khỏe sinh sản và kết quả cuộc đẻ ở lần mang thai thứ hai của nhóm sản phụ có sẹo mổ con so.
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm so sánh hiệu quả của các phác đồ can thiệp chuyển dạ (như chuẩn hóa quy trình sử dụng oxytocin, hướng dẫn theo dõi monitoring sản khoa) nhằm giảm thiểu các chỉ định mổ lấy thai mang tính tương đối (như cổ tử cung không tiến triển hoặc xin mổ vì lý do tâm lý).

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng sử dụng:
  • Sinh viên y đa khoa, học viên bác sĩ nội trú, học viên cao học và chuyên khoa ngành Sản phụ khoa cần tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả và quy trình thiết kế phiếu thu thập thông tin sản khoa.
  • Các bác sĩ lâm sàng tại các cơ sở sản khoa tham khảo số liệu thực tế về cơ cấu chỉ định mổ lấy thai con so nhằm tối ưu hóa việc ra quyết định can thiệp phẫu thuật, hạn chế các chỉ định mổ chủ động không cần thiết.
  • Cán bộ quản lý y tế và phòng kế hoạch tổng hợp tại các bệnh viện chuyên khoa trong việc giám sát tỷ lệ phẫu thuật lấy thai và xây dựng quy chế kiểm soát chỉ định mổ lần đầu.
• Nội dung giá trị nhất trong văn bản:
  • Bảng phân loại chi tiết 5 nhóm chỉ định mổ lấy thai kèm các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng (đặc biệt là tiêu chuẩn thai suy, các dạng bất thường khung chậu và rối loạn cơn co tử cung).
  • Kỹ thuật phân tích mối liên quan giữa các can thiệp hỗ trợ sinh sản (IVF/IUI) với tỷ lệ mang đa thai và quyết định mổ lấy thai chủ động.
  • Hệ thống so sánh đối chiếu số liệu mổ lấy thai con so qua nhiều giai đoạn lịch sử tại các trung tâm sản khoa lớn ở Việt Nam (Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ mổ lấy thai chung và tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 là bao nhiêu?
Năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai chung là 57,9% (19.598 ca trên tổng số 33.856 ca đẻ). Riêng ở nhóm sản phụ sinh con so, tỷ lệ mổ lấy thai là 37,11% (6.306 ca trên tổng số 16.992 ca đẻ con so), chiếm 18,6% tổng số ca đẻ chung và chiếm 32,1% tổng số ca phẫu thuật mổ lấy thai toàn viện.

2. Nhóm nguyên nhân nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong các chỉ định mổ lấy thai con so?
Nhóm nguyên nhân do thai chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,3% (323 ca). Trong nhóm này, hai lý do phổ biến nhất là thai suy (chiếm 39,2% nhóm thai, với 128 ca) và thai to (chiếm 28,8% nhóm thai, với 94 ca).

3. Tiêu chuẩn nào được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán suy thai dẫn đến chỉ định mổ lấy thai trong nghiên cứu?
Chẩn đoán suy thai trong nghiên cứu chủ yếu căn cứ vào dấu hiệu thay đổi nhịp tim thai nhanh hoặc chậm trên lâm sàng/monitoring (chiếm 47,7%, 61 ca) và sự xuất hiện của nước ối lẫn phân su (chiếm 43,7%, 56 ca). Các dấu hiệu khác gồm biến đổi nhịp tim thai chậm DIP I, DIP II (3,9%) và chỉ số ối giảm từ 40–60mm (4,7%).

4. Vai trò của các biện pháp hỗ trợ sinh sản (HTSS) đối với tỷ lệ song thai và chỉ định mổ trong nhóm nghiên cứu như thế nào?
Trong 510 ca nghiên cứu có 32 sản phụ mang song thai (chiếm 6,3%). Trong số 32 ca song thai này, có tới 31 ca thụ thai nhờ các phương pháp hỗ trợ sinh sản (30 ca IVF và 1 ca IUI), chỉ có 1 ca song thai tự nhiên. Ngoài ra, lý do vô sinh/con quý hiếm/IVF chiếm 55,2% (32 ca) trong toàn bộ nhóm chỉ định mổ vì nguyên nhân xã hội.

5. Tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh và các biến chứng hậu phẫu ghi nhận được sau mổ lấy thai ra sao?
Sức khỏe sơ sinh sau mổ rất khả quan với điểm Apgar phút thứ 5 đạt $>7$ điểm chiếm 99,4% (539 trẻ) và không có trường hợp nào $<4$ điểm. Về phía mẹ, chỉ ghi nhận 11 ca có biến chứng hậu phẫu (chiếm 2,16% tổng số 510 ca), bao gồm 10 ca đờ tử cung (90,9% nhóm biến chứng) và 1 ca nhiễm trùng vết mổ (9,1%); không xảy ra tổn thương tạng hay tử vong. Thời gian nằm viện trung bình là $2,9 \pm 1,1$ ngày.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Đỗ Thị Như Quỳnh đã mô tả toàn diện đặc điểm dịch tễ và phân tích chi tiết cơ cấu chỉ định mổ lấy thai ở 510 sản phụ con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. Kết quả nghiên cứu khẳng định tỷ lệ mổ lấy thai con so đạt 37,11%, trong đó nhóm nguyên nhân do thai (63,3%) và phần phụ của thai (23,7%) chiếm ưu thế chủ đạo, đồng thời ghi nhận sự tác động đáng kể từ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và yếu tố nguyện vọng xã hội. Công trình cung cấp nguồn số liệu thực tiễn chuẩn xác, góp phần hỗ trợ công tác quản lý chuyên môn và định hướng kiểm soát chỉ định phẫu thuật sản khoa an toàn, hợp lý tại các bệnh viện chuyên khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về lịch sử MLT Mổ lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai, rau, màng ối ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung còn nguyên vẹn. Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấy thai và phương pháp này hiện đang được áp dụng rộng rãi trong cả nước.

Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [5] 1. Thay đổi ở thân tử cung Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai và trong chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong.

Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung (Nguồn trích dẫn: Frank H. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997) 3 Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g.

Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g. Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần. Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và progesteron.

Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4ml khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm. Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua túi cùng âm đạo.

Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung. Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng. Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn.

Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm. Thay đổi ở CTC và eo tử cung Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc.

Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung. 4 Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5- 1cm, khi có thai eo tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bị rau tiền đạo.

Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so. Có thể phân thành hai loại chỉ định: - Những chỉ định MLT chủ động. - Những chỉ định MLT trong chuyển dạ. Chỉ định mổ lấy thai chủ động Nhóm chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai nghén gồm có: 1.

Chỉ định về phía mẹ * Nhóm nguyên nhân do khung chậu: - Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm. - Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng) dựa hình trám Michaelis. Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau.

Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân. - Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi.

Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT. * Nhóm do tử cung: - Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo khâu bảo tồn tử cung trong chửa góc sừng. 5 - Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có vách giữa làm cho ngôi bất thường. * Do âm đạo - tầng sinh môn: - Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần bảo tồn kết quả.

- Dị dạng: vách ngăn âm đạo. * U tiền đạo: U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâu xuống tiểu khung. Nguyên nhân về phía con - Thai suy mãn tính. - Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi ngược trên 3000g.

- Song thai mắc nhau. - Thai to đều không tương xứng với khung chậu. - Siêu âm thai ĐK lưỡng đỉnh ≥ 100cm. Nguyên nhân do phần phụ của thai - Rau tiền đạo trung tâm.

- Rau tiền đạo kèm ngôi thai bất thường. - Rau tiền đạo chảy máu nhiều. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ 1. Nguyên nhân về phía mẹ: * Khung chậu giới hạn.

* Do tử cung: - Cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả. * Do cổ tử cung: 6 - Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung. * Do bệnh của mẹ: - Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật. - Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác.

- Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn. Nguyên nhân về phía thai - Thai suy cấp trong chuyển dạ. - Nghiệm pháp lọt thất bại. - Đầu không lọt.

- Thai to: Thai to đều trọng lượng thai > 3500gram[1] không tướng xứng với khung chậu, loại trừ thai to một phần. - Các ngôi thai bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ. - Thai quá ngày sinh hoặc già tháng: là thai kì kéo dài hơn 42 tuần hay trên 294 ngày kể từ ngày đầu của kì kinh cuối mà thai nhi chưa được sinh ra đời. Chưa có tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chính xác thai già tháng mà chỉ có thể xác định thai đủ trưởng thành hay chưa hoặc có nguy cơ suy thai hay không để có hướng xử lý thích hợp.

Nếu lượng nước ối còn nhiều (chỉ số ối >5cm) và NST có đáp ứng, ST âm tính thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền ngỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT[21]. Nếu thiếu ối (chỉ số ối <5cm) hoặc nước ối xanh bẩn, NST có đáp ứng là biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triển đều phải MLT [13]. - Song thai: + Hai ngôi đầu chèn nhau làm cho ngôi thứ nhất không lọt được. 7 + Song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu có khả năng mắc vào nhau khi đẻ ngôi thứ nhất.

- Chửa từ ba thai trở lên. Chỉ định về phía phần phụ của thai * Do rau thai - Rau tiền đạo bán trung tâm: rau bám mép, bám thấp sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu hoặc CTC không tiến triển thì MLT. - Rau bong non: mổ cấp cứu. * Do dây rau: Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần giải quyết ngay không thai sẽ bị chết.

Trong trường hợp tim thai đã mất không có chỉ định mổ vì tính chất cấp cứu đã mất hoàn toàn. - Nếu thai còn sống, đủ điều kiện lấy thai bằng forceps - Nếu thai sống nhưng không đủ điều kiện đặt forceps thì MLT ngay * Do ối: ối vỡ sớm hoặc ối giảm dưới 40mm, rỉ ối mà xé màng ối truyền đẻ chỉ huy cổ tử cung không tiến triển thì MLT. Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, dọa vỡ, thai bình thường hoặc đã suy mà không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua đường âm đạo thì MLT. Lý do xã hội Đây là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó dẫn tới MLT mà xuất phát từ mong muốn, nguyện vọng của sản phụ và gia đình sản phụ như[6,7]: - Con so lớn tuổi - Vô sinh, IVF, TSSKNN - Xin mổ 8 1.

Các phương pháp MLT 1. Mổ thân tử cung Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, khối u tiền đạo như u xơ to ở đoạn dưới, tử cung xơ hóa toàn bộ nhiều u xơ không thể bảo tồn. Sau khi vào ổ bụng, rạch dọc theo đường giữa phía trước thân TC dài 12- 15cm. Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài.