PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn ca lâm sàng Xã hội càng phát triển, những áp lực từ cuộc sống công việc học tập ngày một đè nặng lên vai những người trẻ trong độ tuổi từ 15-30 tuổi những áp lực căng thẳng đó đã đem đến cho họ cả những tích cực và cả những tiêu cực. Về mặt tích cực nếu họ chấp nhận những áp lực căng thẳng sẽ mang đến cho họ những trải nghiệm mới, họ mang đến thành công và khẳng giá trị của bản thân. Tuy nhiên không phải bất cứ ai cũng có thể ứng phó với những áp lực căng thẳng trong cuộc sống, công việc và học tập.
Khi sự ứng phó của họ không đáp ứng được sẽ mang đến cho họ những rối nhiễu tâm trí, họ sống thu mình, thiếu tự tin hay lo lắng và mức độ nặng có thể dẫn đến tự sát và một loạt các trạng thái khác nhau, từ những rối nhiễu tâm trí như lo âu, trầm cảm, ám ảnh hay các chứng hoang tưởng, tâm thần phân liệt, động kinh… Trong đó, trầm cảm là một hiện tượng bệnh lý xuất hiện ngày càng nhiều trong cuộc sống hiện nay. Theo thống kê của tổ chức WHO, năm 2015 ở Việt Nam có 3.000 bị rối loạn trầm cảm chiếm 4% dân số và có dấu hiệu gia tăng trong khoảng thời gian gần đây.000 người chết vì tự tử do người trầm cảm có nguy cơ tự tử cao gấp 25 lần so với người khác. Rối loạn trầm cảm là một rối loạn tâm thần, nó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống của người bệnh, ở mức độ nặng bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng đến tính mạng do nguy cơ tự sát cao. Theo Tổ chức y tế thế giới tới năm 2020 trầm cảm chỉ đứng sau các bệnh tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong [3].
Rối loạn trầm cảm ảnh hưởng tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp hành vi nhận thức trong điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt trên 71%, điều trị liệu pháp hành vi nhận thức mức độ thành công đạt tỉ lệ 43% liệu pháp nhận thức hành vi đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ [1] , dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [12]. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Tóm lại tôi nhận thấy rằng cần phải chứng minh mức độ thành công của việc áp dụng liệu pháp CBT đối với một trường hợp bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm cụ thể. Vì vậy tôi đã chọn đề tài nghiên cứu: “Can thiệp tâm lý cho một trường hợp có hành vi thủ dâm”. Nhiệm vụ nghiên cứu - Điểm luận một số nghiên cứu về điều trị trầm cảm bằng liệu pháp CBT - Xác định các phương pháp và công cụ đánh giá cho một bệnh nhân trầm cảm tuổi đầu thanh niên - Trình bày một số khái niệm liên quan đến trầm cảm: khái niệm, triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán - Thực hiện liệu pháp CBT để điều trị cho một bệnh nhân trầm cảm có hành vi thủ dâm - Đánh giá hiệu quả của liệu pháp CBT đối với trường hợp cụ thể.
- Đưa ra kết luận, khuyến nghị 3. Khách thể nghiên cứu Một bệnh nhân trầm cảm có hành vi thủ dâm 4. Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tài liệu Phương pháp quan sát lâm sàng Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng Phương pháp trắc nghiệm/thang đo Phương pháp nghiên cứu trường hợp 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ TRẦM CẢM, HÀNH VI THỦ DÂM VÀ LIỆU PHÁP CBT 1. Tổng quan về rối loạn trầm cảm 1.
Điểm luận một số nghiên cứu về trầm cảm Năm 1899 nhà Tâm thần học người Đức Kraepelin mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm (Psychose – Manico – Depressive). Năm 1950 Kleist phân ra hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực. Quan điểm này được chấp nhận cho đến năm 1962 khi Leonard và cộng sự đề xuất sự phân loại thành ba nhóm: Trầm cảm đơn cực, hưng cảm đơn cực và những bệnh nhân bị cả rối loạn TC và hưng cảm (lưỡng cực). Trầm cảm đã được các nhà Tâm thần học mô tả một cách cụ thể hơn vào những năm 80 của thế kỷ XX với đặc trưng: cảm xúc, hành vi và tư duy đều bị ức chế.Judd (1994) và một số tác giả khác, rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ 4 - 6,5% dân số.
Ở Pháp có khoảng 10% dân số mắc RLTC, tỷ lệ mắc bệnh chung tại một thời điểm là 2- 3% dân số và ở nhiều nước là từ 3 - 5%. Theo nghiên cứu của Merikangas và cộng sự cho thấy có khoảng 11% trẻ vị thành niên trải nghiệm rối loạn trầm cảm ở tuổi 18 (Merikangas và cộng sự,2010), Các nghiên cứu cho thấy trẻ vị thành niên bị trầm cảm là đáng lo ngại vì nó có thể trở thành mãn tính, tái phát và bị suy yếu chức năng (Hammen và cộng sự,2008), gây tốn kém về tài chính và tinh thần cho gia đình và xã hội (Rao and Chen,2009) [5]. Ngoài ra trầm cảm ở tuổi vị thành niên còn liên quan đến nhiều vấn đề thích nghi về lâu dài (Hammen và cộng sự, 2008). Trầm cảm gây ra các khó khăn trong mối quan hệ, nhận thức, chức năng học tập (Fletcher, 2010), trầm cảm cũng làm tăng rối loạn lo âu, rối loạn ăn uống, hút thuốc, nghiện rượu và tự vẫn (Sihvola và cộng sự, 2007) [2].
Giai đoạn từ 19 tuổi đến 29 tuổi, là giai đoạn cuộc sống có nhiều áp lực như: học tập căng thẳng, công việc khó khăn, không có việc làm, tình trạng thất nghiệp, 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com đời sống thiếu thốn. Đồng thời, đặc điểm tâm lý ở giai đoạn này có nhiều biến động không ổn định. Đó là những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong rối loạn trầm cảm ở thanh niên độ tuổi này [4]. Trẻ em và trẻ vị thành niên trong cộng đồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6%, theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốc gia Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ, nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung.
Ở Việt nam, hơn một thập kỷ gần đây vấn đề sức khoẻ tâm thần nói chung và trầm cảm nói riêng được đề cập đến nhiều hơn, đã có nhiều công trình nghiên cứu về trầm cảm ở các khía cạnh khác nhau. Theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), rối loạn trầm cảm chiếm 3,4% khi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường thuộc khu vực thành thị. Lã Thị Bưởi điều tra các bệnh tâm thần ở một phường của một thành phố lớn cho thấy rối loạn trầm cảm chiếm 4,1%. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự thấy rối loạn trầm cảm chiếm 8,35% dân số khi điều tra ở một xã vùng nông thôn.
Theo Trần Văn Cường và cộng sự (2002), trầm cảm điển hình chiếm 2,8% khi điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp ở các vùng kinh tế - xã hội khác nhau. Theo Tô Thanh Phương (2005),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở độ tuổi từ 16 – 25 cao nhất (38,84%), độ tuổi từ 36 – 45 tỷ lệ trầm cảm thấp nhất (13,64%). Theo bác sĩ Lã Thị Bưởi và cộng sự (1999) rối nhiễu trầm cảm chiếm 4,2% dân số khi điều tra tại phường Lê Đại Hành (Hà Nội) [6]. Trong các công trình nghiên cứu trong nước về trầm cảm phải kể đến các công trình nghiên cứu của nhà tâm thần học như cuốn sách "Nhận xét hội chứng lo âu - trầm cảm - suy nhược ở bệnh tâm thần tại Bệnh viện tâm thần Biên Hòa" của tác giả Hoàng Bộ năm 1995, "Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm tái diễn" của tác giả Nguyễn Thị Thanh Mai năm 1997.
Theo nghiên cứu "Xây dựng mô hình chăm sóc sức khỏe tâm lý - tâm thần cho học sinh phổ thông ở Đồng Nai" do bác sĩ Nguyễn Văn Thọ và cộng sự thực 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com hiện (1999-2000) cho thấy lo âu - trầm cảm chiếm tỷ lệ từ 10-21% trong số các học sinh có vấn đề sức khỏe tâm thần. Nhìn chung các nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở Việt Nam mới được đề cập đến ở góc độ tâm thần, đề cập với những vấn đề lâm sàng trầm cảm. Chưa có nhiều nghiên cứu về trị liệu, hỗ trợ cho những bệnh nhân có rối loạn trầm cảm nên còn nhiều khó khăn trong việc chăm sóc, giúp đỡ và xây dựng chiến lược phòng ngừa có hiệu quả cho bệnh nhân có rối nhiễu trầm cảm. Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp trầm cảm Trong một nghiên cứu về hiệu quả áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi dành cho nhóm 30 bệnh nhân trầm cảm đang được điều trị tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng được thực hiện bởi 7 bác sĩ chuyên khoa I chuyên ngành tâm thần hiện đang công tác tại bệnh viện tâm thần Đà Nẵng vào năm 2011.
Trong nghiên cứu của nhóm bác sĩ về hiệu quả của Liệu pháp kích hoạt hành vi đã chỉ ra rằng: Khi liệu pháp tâm lý được đưa vào thì hiệu quả tác dụng như điều trị bằng hóa dược trong rối loạn trầm cảm, tuy còn có một vài câu hỏi quan tâm đến điều trị dành cho những triệu chứng của trầm cảm nặng. Mặc dù thuốc có tác dụng mạnh trong những trường hợp cấp tính, nhưng thuốc không thể ngăn chặn sự tái phát sau khi điều trị kết thúc, thuốc cũng không phải hiệu quả cho mọi bệnh nhân và không phải tất cả bệnh nhân đều muốn dùng thuốc vì thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng. Với liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân trầm cảm có sự thay đổi nhiều về hành vi của mình, còn đối với bệnh nhân dùng thuốc, chỉ chờ đợi sự tác dụng của thuốc lên triệu chứng giảm hứng thú, và từ đó mới thay đổi hành vi của bệnh nhân. Do đó sự thay đổi hành vi của bệnh nhân sử dụng thuốc sẽ ít hơn.
Khi được điều trị bằng tâm lý bệnh nhân có thể hiểu được bản chất của bệnh do đó tâm lý trở nên nhẹ nhàng hơn.