Tổng quan nghiên cứu

Quản lý tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập là trụ cột then chốt quyết định năng lực vận hành, chất lượng khám chữa bệnh và sự phát triển bền vững của hệ thống an sinh xã hội. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai là bệnh viện đa khoa tuyến cao nhất của tỉnh, được xếp hạng II với quy mô 600 giường bệnh kế hoạch, tổ chức thành 37 khoa phòng chuyên môn cùng đội ngũ 631 cán bộ viên chức, trong đó có 158 bác sĩ trình độ chuyên môn cao. Trong bối cảnh tiến trình đổi mới cơ chế tài chính y tế công lập diễn ra mạnh mẽ, việc chuyển đổi mô hình quản lý theo hướng từng bước tự chủ toàn diện chi thường xuyên đặt ra những thách thức tài chính sâu sắc đối với một cơ sở y tế đóng tại địa bàn miền núi phía Bắc.

Giai đoạn 2015 - 2017, nguồn thu của bệnh viện ghi nhận mức tăng từ 259,2 tỷ đồng lên 271,8 tỷ đồng, trong khi tổng chi phí thực tế tăng nhanh từ 245,2 tỷ đồng lên 276,5 tỷ đồng, dẫn đến áp lực mất cân đối ngân sách vận hành trong năm 2017. Đồng thời, nguồn ngân sách nhà nước cấp có xu hướng cắt giảm đều đặn từ 39 tỷ đồng năm 2015 (chiếm 15,04% tổng thu) xuống còn 30 tỷ đồng năm 2017 (chiếm 11,03% tổng thu). Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn là làm rõ thực trạng quản lý thu chi, xác định các nút thắt trong công tác lập dự toán, chấp hành ngân sách và thanh quyết toán bảo hiểm y tế. Mục tiêu cụ thể là xây dựng hệ thống giải pháp toàn diện nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính, tối ưu hóa nguồn lực kinh tế và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế để chuẩn bị lộ trình nâng cấp thành bệnh viện hạng I quy mô 1000 giường bệnh đến năm 2020.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp công lập và lý thuyết kinh tế y tế hiện đại. Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công được định hình bởi khung khổ pháp lý của Nhà nước, trọng tâm là Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 16/2015/NĐ-CP về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp công lập, cùng Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC và Thông tư số 15/2018/TT-BYT quy định mức giá thống nhất dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

Mô hình phân tích tài chính bệnh viện bao gồm bốn trụ cột khái niệm cơ bản:

  • Tài chính bệnh viện: Hệ thống các quan hệ kinh tế dưới hình thức giá trị phát sinh trong quá trình tạo lập, phân phối và sử dụng các quỹ tiền tệ nhằm phục vụ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
  • Tự chủ tài chính y tế: Mức độ phân cấp trao quyền cho người đứng đầu đơn vị trong việc chủ động khai thác nguồn thu hợp pháp, kiểm soát định mức chi tiêu nội bộ và sử dụng chênh lệch thu chi.
  • Quản lý thu chi và cân đối ngân sách: Quy trình lập dự toán, phân bổ dòng tiền, kiểm soát chi phí nghiệp vụ chuyên môn, vật tư y tế và trích lập bốn quỹ chuyên dùng bao gồm Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi và Quỹ hỗ trợ người bệnh.
  • Kiểm soát và thanh quyết toán tài chính: Công tác kiểm toán nội bộ, giám định bảo hiểm y tế và giám sát tuân thủ chế độ kế toán hành chính sự nghiệp hiện hành.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp và điều tra dữ liệu sơ cấp với quy trình chọn mẫu khoa học:

  • Thu thập dữ liệu thứ cấp: Trích xuất các báo cáo tài chính tổng hợp, báo cáo quyết toán thu chi, số liệu nhân sự và danh mục đầu tư trang thiết bị y tế giai đoạn 2015 - 2017 từ Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai; kết hợp nghiên cứu đối chuẩn mô hình quản lý của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang.
  • Thu thập dữ liệu sơ cấp: Cỡ mẫu khảo sát nhân lực y tế được xác định theo công thức Slovin với mức sai số cho phép 5% và độ tin cậy 95% trên tổng thể 631 cán bộ viên chức. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 245 người. Tác giả đã tiến hành phát 250 phiếu điều tra trực tiếp và thu về 245 phiếu hợp lệ (tỷ lệ phản hồi đạt 98%), phân bổ cụ thể theo ba khối: Phòng chức năng (60 phiếu), Khoa cận lâm sàng (50 phiếu) và Khoa lâm sàng (140 phiếu). Đối với bệnh nhân, từ tổng thể 8.156 lượt điều trị năm 2017, mẫu khảo sát được xác định theo độ tin cậy 90%, tiến hành phát 120 phiếu và thu về 110 phiếu hợp lệ.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng thang đo Likert 5 bậc (từ 1: Kém đến 5: Tốt, khoảng cách giá trị 0,8 điểm) để đánh giá định lượng ý kiến chuyên môn. Kết hợp phương pháp phân tích tỷ số tài chính, thống kê mô tả, so sánh tỷ trọng cơ cấu và tốc độ tăng trưởng liên năm để đánh giá chính xác biến động dòng tiền.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai phụ thuộc quá lớn vào nguồn thu bảo hiểm y tế. Năm 2015, thu từ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đạt 174 tỷ đồng (chiếm 67,12% tổng thu); năm 2016 đạt 184 tỷ đồng (chiếm 66,59%) và năm 2017 tăng lên mức 190 tỷ đồng. Nguồn thu trực tiếp từ người bệnh tăng từ 36 tỷ đồng (13,88%) năm 2015 lên 40 tỷ đồng năm 2017. Đáng chú ý, nguồn thu từ dịch vụ tự nguyện và buồng bệnh chất lượng cao chỉ đạt 1,4 tỷ đồng (0,54%) năm 2015 và tăng nhẹ lên 1,8 tỷ đồng năm 2017, cho thấy tiềm năng khai thác nguồn thu ngoài bảo hiểm chưa được phát huy đầy đủ.

Thứ hai, tốc độ tăng chi phí vận hành vượt quá tốc độ tăng trưởng doanh thu, dẫn đến thâm hụt tài chính tạm thời. Năm 2015, tổng chi là 245,2 tỷ đồng (thực hiện đạt 102,46% kế hoạch); năm 2016 là 264,4 tỷ đồng (106,14% kế hoạch) và năm 2017 lên đến 276,5 tỷ đồng (106,22% kế hoạch). So với tổng thu thực hiện năm 2017 là 271,8 tỷ đồng, bệnh viện ghi nhận mức chi vượt thu 4,7 tỷ đồng. Sự gia tăng chủ yếu đến từ chi phí vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm, chi phí sửa chữa tài sản cố định và chi trả tiền lương cho đội ngũ nhân viên y tế.

Thứ ba, công tác xây dựng dự toán và kế hoạch thu chi được đánh giá tương đối tích cực nhưng vẫn còn điểm nghẽn. Kết quả khảo sát thang đo Likert ghi nhận chỉ tiêu kế hoạch đảm bảo tính đồng bộ đạt 3,9/5 điểm; tính sát thực tế đạt 3,9/5 điểm; tính chi tiết và lấy ý kiến các khoa phòng đạt 3,8/5 điểm; tuy nhiên chỉ tiêu phân định rõ trách nhiệm tài chính của từng bộ phận chỉ đạt 3,7/5 điểm.

Thảo luận kết quả

Diễn biến tài chính của đơn vị trong 3 năm qua có thể được trực quan hóa rõ nét thông qua biểu đồ cơ cấu nguồn thu và bảng cân đối dòng tiền. Sự sụt giảm của ngân sách cấp (từ 39 tỷ đồng xuống 30 tỷ đồng) đặt cạnh sự tăng trưởng của quỹ bảo hiểm y tế phản ánh đúng xu thế chuyển giao chi phí công sang cơ chế quỹ an sinh.

Nguyên nhân cốt lõi của tình trạng mất cân đối thu chi bắt nguồn từ việc khung giá dịch vụ y tế theo quy định hiện hành chưa được kết cấu đầy đủ các yếu tố cấu thành chi phí, nhất là chi phí khấu hao tài sản cố định công nghệ cao và chi phí đào tạo chuyên sâu. So sánh với bài học thực tiễn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nơi thiếu hụt tới 27 tỷ đồng tiền lương kết cấu vào giá viện phí giai đoạn 2017 - 2018, và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang gặp khó khăn khi bảo đảm lương cho gần 700 cán bộ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai chịu thêm đặc thù địa bàn miền núi với tỷ lệ người nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số chiếm đa số. Việc phụ thuộc tới trên 66% vào quỹ bảo hiểm y tế khiến bệnh viện đối mặt với rủi ro rất lớn khi bảo hiểm xã hội chậm phê duyệt vượt trần thanh toán hoặc xuất toán các danh mục kỹ thuật cao.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, đa dạng hóa các nguồn thu hợp pháp và phát triển dịch vụ y tế tự nguyện. Ban Giám đốc phối hợp với các Khoa lâm sàng triển khai các gói dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, phẫu thuật kỹ thuật cao, dịch vụ chăm sóc toàn diện và mở rộng buồng bệnh chất lượng cao. Mục tiêu hành động là nâng tỷ trọng nguồn thu từ dịch vụ tự nguyện từ mức 0,57% hiện nay lên 5% - 8% tổng doanh thu trong giai đoạn 2019 - 2022, giảm áp lực lệ thuộc vào ngân sách và quỹ bảo hiểm y tế.

Thứ hai, đổi mới cơ chế thanh toán và tối ưu hóa quy trình quyết toán bảo hiểm y tế. Phòng Tài chính kế toán chủ trì phối hợp chặt chẽ với Bảo hiểm xã hội tỉnh chuẩn hóa hồ sơ bệnh án điện tử, kiểm soát chặt chẽ chỉ định thuốc và xét nghiệm cận lâm sàng. Target cụ thể là giảm tỷ lệ từ chối thanh toán và xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 0,5% tổng chi phí khám chữa bệnh hàng năm, bảo đảm giải ngân dứt điểm theo quý.

Thứ ba, nâng cao năng lực lập dự toán và hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ. Phòng Tài chính kế toán cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp xây dựng hệ thống định mức kinh tế kỹ thuật chi tiết cho từng loại dịch vụ, ứng dụng phần mềm quản lý bệnh viện thông minh để giám sát hao phí vật tư y tế. Phấn đấu kiểm soát tỷ lệ thực hiện kế hoạch chi bám sát mức 100% dự toán năm, tiết kiệm chi phí quản lý chung từ 3% đến 5% mỗi năm.

Thứ tư, hoàn thiện cơ chế trích lập quỹ và cải thiện thu nhập tăng thêm cho người lao động. Thủ trưởng đơn vị và Ban Chấp hành Công đoàn tối ưu hóa nguồn chênh lệch thu chi để trích lập đầy đủ bốn quỹ chuyên dùng, tập trung Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp để tái đầu tư hạ tầng. Đồng thời, xây dựng cơ chế trả thu nhập tăng thêm theo hiệu quả công việc cho 631 cán bộ nhân viên y tế với mức tăng bình quân từ 10% đến 15%/năm trong giai đoạn 2020 - 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất bao gồm Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập tuyến tỉnh và huyện. Luận văn cung cấp khung tham chiếu thực tiễn hữu ích về bài toán chuyển đổi mô hình tự chủ tài chính, quản lý danh mục đầu tư trang thiết bị và xây dựng chiến lược phát triển dịch vụ y tế chất lượng cao.

Nhóm thứ hai là chuyên viên Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp tại các cơ sở y tế. Tài liệu mang lại quy trình cụ thể trong việc lập dự toán thu chi, kiểm soát chi phí vật tư y tế, quản trị rủi ro thanh quyết toán bảo hiểm y tế và phương pháp tính toán định mức kinh tế kỹ thuật.

Nhóm thứ ba là giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Quản trị kinh doanh, Tài chính công, Quản lý kinh tế và Quản lý bệnh viện. Công trình là một tình huống nghiên cứu điển hình kết hợp giữa cơ sở lý thuyết chuẩn mực và phương pháp khảo sát định lượng mẫu Slovin với 250 phiếu điều tra thực tế tại địa bàn miền núi.

Nhóm thứ tư là các cơ quan quản lý nhà nước gồm Sở Y tế, Sở Tài chính và Bảo hiểm xã hội các địa phương. Nghiên cứu cung cấp cứ liệu khoa học để các cơ quan tham mưu ban hành chính sách giá dịch vụ y tế, phân bổ nguồn kinh phí ngân sách và tháo gỡ vướng mắc trong cơ chế giao dự toán chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

Cơ cấu nguồn thu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai giai đoạn 2015 - 2017 có đặc điểm gì nổi bật? Nguồn thu bệnh viện dựa chủ yếu vào quỹ bảo hiểm y tế, chiếm tỷ trọng từ 66,59% đến 67,12% (đạt 190 tỷ đồng năm 2017). Ngược lại, nguồn ngân sách nhà nước cấp giảm mạnh từ 39 tỷ đồng (15,04%) xuống 30 tỷ đồng (11,03%), trong khi thu từ buồng bệnh tự nguyện còn rất khiêm tốn, chỉ đạt 1,8 tỷ đồng.

Tại sao tổng chi phí thực tế của bệnh viện năm 2017 lại vượt kế hoạch và vượt tổng thu thực hiện? Năm 2017, tổng chi thực tế đạt 276,5 tỷ đồng (vượt 6,22% kế hoạch và vượt thu 4,7 tỷ đồng). Nguyên nhân do bệnh viện phải tăng chi phí đầu tư, sửa chữa máy móc thiết bị hiện đại, giá nguyên vật liệu thuốc men tăng và gánh nặng chi trả lương cho 631 cán bộ khi giá dịch vụ chưa tính đủ chi phí.

Nghiên cứu đã áp dụng phương pháp chọn mẫu khảo sát nhân sự như thế nào để đảm bảo tính đại diện? Tác giả áp dụng công thức Slovin với mức sai số 5% và độ tin cậy 95% trên tổng số 631 cán bộ viên chức, tính ra cỡ mẫu cần thiết là 245 người. Tác giả phát 250 phiếu điều tra thực tế và thu về 245 phiếu hợp lệ phân bổ đồng đều tại cả ba khối phòng ban và khoa chuyên môn.

Những bài học kinh nghiệm nào từ các bệnh viện khác đã được phân tích trong luận văn? Luận văn đã đối chuẩn thực tiễn với Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức về bài toán bù đắp thiếu hụt tiền lương kết cấu vào giá dịch vụ (hụt 27 tỷ đồng giai đoạn 2017 - 2018) và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang về kinh nghiệm mở rộng khám chữa bệnh ngày thứ Bảy và thành lập Phòng Công tác xã hội.

Giải pháp then chốt nào giúp bệnh viện phát triển nguồn thu bền vững khi thực hiện tự chủ tài chính? Giải pháp đột phá là đẩy mạnh các gói khám chữa bệnh chuyên sâu theo yêu cầu và dịch vụ buồng bệnh tự nguyện, đặt mục tiêu nâng tỷ trọng nguồn thu này từ mức 0,57% lên 5% - 8% tổng doanh thu, kết hợp kiểm soát tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế dưới 0,5%.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và khung pháp lý về quản trị tài chính tại bệnh viện công lập trong giai đoạn chuyển đổi cơ chế tự chủ chi thường xuyên.
  • Phân tích chi tiết thực trạng tài chính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai giai đoạn 2015 - 2017, chỉ rõ bước tăng trưởng thu từ 259,2 tỷ đồng lên 271,8 tỷ đồng nhưng đồng thời chỉ ra nguy cơ mất cân đối khi chi phí chạm ngưỡng 276,5 tỷ đồng.
  • Định lượng hóa mức độ đánh giá của 245 cán bộ y tế và 110 người bệnh về chất lượng lập kế hoạch thu chi và tính đồng bộ giữa các chuyên khoa thông qua thang đo Likert chuẩn mực.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp mang tính khả thi cao: đa dạng hóa nguồn thu tự nguyện, tối ưu hóa quyết toán bảo hiểm y tế, siết chặt định mức chi nội bộ và cải thiện thu nhập người lao động theo KPI.
  • Định hướng lộ trình triển khai cụ thể giai đoạn 2019 - 2025 gắn liền với mục tiêu nâng cấp bệnh viện lên quy mô 1000 giường bệnh hạng I, tạo nền tảng vững chắc để các nhà quản lý y tế ứng dụng nâng cao hiệu quả hoạt động tài chính đơn vị.