Chương 1: Tổng quan tình hình nghiên cứu Chương 2: Một số vấn đề lý luận về những yếu tố tâm lý – xã hội liên quan đến TC ở PNSS Chương 3: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu Chương 4: Kết quả nghiên cứu thực tiễn về một số yếu tố tâm lý – xã hội liên quan đến trầm cảm ở phụ nữ sau sinh Kết luận và kiến nghị Danh mục công trình đã công bố của tác giả Danh mục tài liệu tham khảo Phụ lục 6 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHI N CỨU VỀ NHỮNG YẾU TỐ TÂM Ý – XÃ HỘI LIÊN QUAN ĐẾN TRẦM CẢM Ở PHỤ NỮ SAU SINH Trầm cảm (TC) ở phụ nữ sau sinh (PNSS) là một trong những rối lo n tâm thần phổ biến, có ảnh hưởng trực tiếp đến đời sống của người phụ nữ, tình tr ng hôn nhân và sự phát triển cảm xúc, xã hội, nhận thức và liên nhân cách của đứa trẻ [27],[30], [19], [24], [36], [43], 30], [46]. Nếu bệnh TC ở PNSS không được điều trị dứt điểm có thể sẽ tái diễn và phát triển thành mãn tính, để l i hậu quả lâu dài (Cooper & Murray,1995; Henshaw, Foreman & Cox, 2004; Philipps & O’Hara, 1991) [75]. Hiện nay vấn đề trầm cảm ở PNSS được nghiên cứu dưới góc độ khảo sát thực tr ng (mức độ phổ biến), các yếu tố nguy cơ và ph ng ngừa, can thiệp. Dưới đây chúng tôi sẽ khái quát các công trình được nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về lĩnh vực này.
Tổng quan tình hình nghiên cứu trên thế giới về những yếu tố tâm lý - xã hội liên quan đến trầm cảm ở phụ nữ sau sinh 1. Hƣớng nghiên cứu dịch tễ học về trầm cảm ở phụ nữ sau sinh Nghiên cứu về sự thay đổi khí sắc ở PNSS đã được ghi nhận từ thời Hippocrates (Miller, 2002) [36]. Các nghiên cứu chỉ ra rằng sau sinh, đặc biệt trong tháng đầu tiên sau sinh là quãng thời gian mà người phụ nữ gia tăng nguy cơ phát triển các bệnh tâm thần hơn bất kỳ thời điểm nào trong cả cuộc đời. Có khoảng từ 8 – 15% phụ nữ có thể bị TCSS [82].
Nghiên cứu của Boyce (2003), Mosack & Shore (2006) và St. Trong 2 năm 2008 và 2009, một vài nghiên cứu cho thấy rằng số lượng phụ nữ bị TC sau sinh dao động từ 15-25% [29]. So sánh về mức độ phụ nữ bị TCSS ở các vùng miền khác nhau, nghiên cứu của Kumar và Robson (1984), O’Hara Swain (1996) chỉ ra rằng, tỷ lệ sản phụ ở các nước phương Tây bị TCSS là 10-15%, có 12.5% số phụ nữ đã phải nhập viện tâm thần sau khi sinh (Duffy, 1983). Phụ nữ rập bị TCSS là 15.8%,16% phụ nữ ở 7 Zimbabwe, 34.7% phụ nữ Nam Phi, 11.2% phụ nữ ở Trung Quốc, 17% phụ nữ ở Nhật Bản và 23% phụ nữ Goan ở Ấn Độ [57].
Nhìn chung kết quả từ các nghiên cứu dịch tễ học về trầm cảm ở PNSS ở các nước cho thấy TCSS khá phổ biến với tỷ lệ khác nhau. Sự khác nhau này được lý giải là do thiếu sự đồng thuận của các tác giả khi lựa chọn thời gian đo mức độ trầm cảm kéo dài trong giai đo n sau sinh, do sự khác nhau trong việc đưa ra điểm ngư ng của trầm cảm và khác nhau về phương pháp đánh giá để xác định trầm cảm. Hƣớng nghiên cứu về những yếu tố liên quan đến trầm cảm ở phụ nữ sau sinh Tính đến thời điểm hiện nay, các nghiên cứu vẫn chưa chỉ ra những nguyên nhân rõ ràng của TC ở PNSS. Tuy nhiên, ở người PNSS có những yếu tố liên quan được cho là nguy cơ dẫn đến trầm cảm, đó là: Yếu tố sinh học (gen, tăng/giảm hooc môn sinh sản, tăng/giảm lượng progesterone và estrogen, sự thay đổi của tuyến giáp, v.v), yếu tố thuộc sản khoa (sức kh e và tình tr ng bệnh thực thể khi mang thai, các tai biến sản khoa, hình thức sinh đẻ); yếu tố lâm sàng (bản thân người phụ nữ hoặc người thân trong gia đình đã có tiền sử rối lo n tâm thần, rối lo n tâm thần trong thời kỳ mang thai) và yếu tố tâm lý - xã hội như nhận thức tiêu cực của bà mẹ, tình tr ng bà mẹ đơn thân, mối quan hệ không tốt với chồng, tình tr ng kinh tế xã hội thấp (Gado, Kraemer,.2003; Kendler, Gardner, Prescott.,2006; Green, McLaughlin, Berglund và cs.,2010; Rosenquist, Fowler, Christakis,2010) [dẫn theo 36].
Những nguy cơ dẫn đến trầm cảm ở PNSS được các tác giả nghiên cứu phân lo i theo 3 cách sau [49]: Cách 1: Nhóm yếu tố nguy cơ bên trong, nhóm yếu tố bên ngoài và các sự kiện gây bất lợi. Cách 2: Nhóm yếu tố sinh học, nhóm yếu tố tâm lý, nhóm yếu tố xã hội Cách 3: Nhóm yếu tố chủ quan và nhóm yếu tố khách quan Mặc dù được phân thành các nhóm khác nhau nhưng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trầm cảm ở PNSS về cơ bản vẫn thuộc yếu tố sinh học và tâm lý - xã hội. Trong ph m vi của luận án này, chúng tôi sẽ trình bày theo cách phân lo i thứ nhất, tuy nhiên, chúng tôi chỉ tổng quan một cách ngắn gọn về yếu tố sinh học và tập trung 8 nhiều hơn vào các công trình nghiên cứu về những yếu tố tâm lý- xã hội liên quan đến TC ở PNSS. Yếu tố sinh học Từ góc độ sinh học, những nghiên cứu trên các cặp sinh đôi chỉ ra vai tr của yếu tố di truyền trong sự xuất hiện của vấn đề TC.
Kết quả nghiên cứu của Nancy cho thấy bố mẹ, anh chị em ruột và con cái của những bệnh nhân TC nặng có nguy cơ bị rối lo n này lên đến 10-15% so với nguy cơ trong dân số không có người thân bị TC chỉ là 1-2%. Tỉ lệ cùng bị TC ở các cặp sinh đôi cùng trứng là 65% - 75%, trong khi ở các cặp sinh đôi khác trứng chỉ là 14% - 19% [8]. Một nghiên cứu cho thấy rằng tính di truyền có ý nghĩa, TC ở nữ nhiều hơn so với nam (42 so với 29%) [72]. Yếu tố di truyền đóng vai tr quan trọng trong TC ở phụ nữ nhiều hơn nam giới.
Yếu tố thứ 2 được đề cập đến nghiên cứu về TC từ góc độ sinh học là các chất dẫn truyền thần kinh. Đó là các chất trung gian hóa học như Serotonin, dopamine, norepinephrine, epinephrin [102]. Tác dụng sinh lý của norepinephrine góp phần giải thích một vài triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân TC như mất năng lượng, mau mệt m i, giảm tập trung chú ý [87], [54]. Sự phóng chiếu của các tế bào thần kinh norepinephrine đến hệ thống viền như vùng h nh nhân, hồi cá ngựa (hippocampus) và vùng dưới đồi có liên quan đến các triệu chứng cảm xúc, nhận thức cũng như những thay đổi về sự ngon miệng, chức năng tình dục, nh y cảm với cảm giác đau ở bệnh nhân TC [7].
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân TC và những người đau buồn do mất người thân có bất thường về hệ miễn dịch, liên quan đến rối lo n điều hòa nồng độ cortisol của vùng h đồi [38] Yếu tố thứ 3 được cho là nguyên nhân gây nên TC sau sinh là sự tăng quá mức của lượng hoocmon khi người phụ nữ vừa mới sinh. Ở người phụ nữ sau sinh, yếu tố được xem xét như là nguyên nhân quan trọng dẫn đến TC là do sự thay đổi hooc môn sau khi sinh [dẫn theo 7]. Tiếp cận theo góc độ sinh học cho thấy các cá nhân bị TC thường bị xáo trộn đáng kể liên quan đến nội tiết (hormone), miễn dịch, và chức năng hệ thống chất dẫn truyền thần kinh. Ngoài ra, TC có thể làm cho một người dễ bị tổn thương phát 9 triển một lo t các rối lo n thể chất.
Tương tự như vậy, một người có một rối lo n thể chất thường có khả năng phát triển TC. Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng các gen có thể ảnh hưởng đến di truyền TC từ thế hệ này sang thế hệ khác [18]. Yếu tố tâm lý - xã hội Khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây TC ở PNSS, một số yếu tố tâm lý xã hội như kiểu nhận thức, tính không ổn định của hệ thần kinh, khí chất hướng nội và hướng ngo i (thuộc đặc điểm nhân cách), đặc điểm mối quan hệ của người phụ nữ với chồng và người thân, khí sắc của bà mẹ trong quá trình mang thai, tiền sử bệnh TC, đặc điểm kinh tế gia đình được chỉ ra có tính tương quan với mức độ TC. Kiểu nhận thức Trong những năm cuối của thế kỷ 20, lĩnh vực tâm lý học nói chung và nghiên cứu về TC nói riêng bị chi phối m nh bởi những lý thuyết tập trung vào nhận thức hơn là hành vi bên ngoài.
Những quan điểm của các tác giả thuộc trường phái Tâm lý học nhận thức đều xem xét các yếu tố nhận thức như là nguyên nhân của tình tr ng đau khổ và các triệu chứng TC. Lý thuyết nhận thức của Aron Beck và Clark khi nghiên cứu về TC được chấp nhận khá rộng rãi. Theo Beck và Clark thì các sự kiện tiêu cực chưa hẳn đã dẫn tới TC mà cần thông qua một “bộ lọc” và đó là những suy nghĩ méo mó, sai lệch [12], [33]. Kiểu quy kết nhận thức được xem là yếu tố dự đoán TC ở PNSS.
Đây là nội dung được phản ánh trong lý thuyết tuyệt vọng (hopelessness theory) và lý thuyết cách thức phản ứng (response styles theory). Theo lý thuyết tuyệt vọng, cách suy nghĩ tiêu cực là những chỉ báo tin cậy dự đoán trầm cảm bởi sự quy kết trầm buồn thường diễn ra cùng với khí sắc trầm (Barnett và Gotlib,1988) [dẫn theo 69]. Kết quả nghiên cứu của O’Hara và Swan (1996) phân tích trên 13 nghiên cứu với hơn 1300 phụ nữ đã cho thấy cách suy nghĩ tiêu cực có liên quan với các triệu chứng của trầm cảm sau sinh ở mức độ cao [49]. Luận điểm này tiếp tục được khẳng định và cập nhật vào năm 1989 trong nghiên cứu của Abramson và cộng sự [28].
10 Theo lý thuyết sự tuyệt vọng của Seligman (1975), cá nhân có xu hướng TC nhận thức rằng môi trường sinh lý và xã hội nằm ngoài khả năng kiểm soát của họ. Cá nhân thể hiện nỗi tuyệt vọng của mình bằng sự trì trệ, không cố gắng thay đổi hoàn cảnh, thiếu động cơ ho t động, bi quan và quá trình tiếp thu bị phá v. Lý thuyết Tuyệt vọng trầm cảm tiếp tục được phát triển bởi Abramson, Metalsky & Alloy (1989).