Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Quang Thông có tiêu đề "Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ từ 18-49 tuổi có chồng, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp cộng đồng tại thành phố Cần Thơ", được bảo vệ năm 2022 tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, thuộc chuyên ngành Y tế công cộng (mã số: 62.01), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trần Ngọc Dung.

Về tính cấp thiết, nhiễm trùng đường sinh dục dưới (NTĐSDD) ở phụ nữ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản. Bệnh có thể dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng như gây vô sinh thứ phát, viêm vùng chậu, tăng nguy cơ lây truyền HIV và các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), đồng thời làm tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung. Ở phụ nữ mang thai, bệnh có thể gây sẩy thai, thai ngoài tử cung, sinh non, vỡ ối sớm hoặc thai chết lưu; ở phụ nữ sau sinh, bệnh có thể dẫn đến nhiễm trùng hậu sản, khiến trẻ sinh ra bị viêm kết mạc, viêm phổi hoặc biến chứng chậm phát triển tinh thần. Khi không được phát hiện kịp thời và điều trị đúng cách, bệnh thường chuyển từ cấp tính sang mạn tính, làm việc điều trị kéo dài và tốn kém.

Về khoảng trống nghiên cứu, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016 ước tính có khoảng 50% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ trên thế giới mắc NTĐSDD, tập trung chủ yếu tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ 40% đến 80% tùy theo vùng địa lý. Tại thành phố Cần Thơ, mặc dù các hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản đã được lồng ghép trong các chiến dịch truyền thông dân số hàng năm, các đề tài nghiên cứu trước đây chủ yếu mang tính riêng lẻ, thực hiện tại bệnh viện nên chưa có tính đại diện cho cộng đồng và chưa xây dựng được mô hình can thiệp phù hợp.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

  1. Xác định tỷ lệ mắc và mô tả một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ năm 2016-2017.
  2. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành chưa đúng về phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ.
  3. Đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ năm 2016-2017.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ đã có chồng, độ tuổi từ 18 đến 49, đang cư trú tại thành phố Cần Thơ từ 6 tháng trở lên và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Phụ nữ không đủ khả năng trả lời phỏng vấn độc lập; đang hành kinh vào thời điểm khám; đang mang thai hoặc nghi ngờ có thai; đã đặt thuốc hoặc thụt rửa âm đạo trong vòng 72 giờ trước khám; vừa kết thúc đợt điều trị phụ khoa hoặc dùng kháng sinh toàn thân trong 2 tuần trước khám; phụ nữ bị suy giảm miễn dịch, đang điều trị bệnh nền hoặc dùng corticoid kéo dài.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu cắt ngang thực hiện tại các quận/huyện của thành phố Cần Thơ (gồm quận Ninh Kiều, quận Ô Môn, huyện Phong Điền, huyện Vĩnh Thạnh); nghiên cứu can thiệp cộng đồng chọn 4 địa bàn cụ thể (phường An Cư và phường Hưng Lợi thuộc quận Ninh Kiều; xã Thạnh Lộc và xã Thạnh Quới thuộc huyện Vĩnh Thạnh).
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu thực hiện từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2017. Trong đó: giai đoạn mô tả cắt ngang từ tháng 4/2016 đến tháng 6/2016; giai đoạn can thiệp cộng đồng từ tháng 7/2016 đến tháng 6/2017; giai đoạn đánh giá kết quả can thiệp từ tháng 7/2017 đến tháng 9/2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ học, căn nguyên, các yếu tố liên quan và mô hình can thiệp NTĐSDD ở phụ nữ.

Các công trình nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu dịch tễ ghi nhận tỷ lệ mắc NTĐSDD có sự dao động lớn giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ:

Tác giả Năm công bố Quốc gia Tỷ lệ mắc NTĐSDD
Ahmadnia 2013 Iran 20,1%
Suzanna C Francis 2018 Tanzania 33,0%
Maha Abdul-Aziz 2019 Yemen 37,6%
Pravina Kafle 2016 Nepal 39,9%
Dai Zhang 2017 Trung Quốc 47,0%
Belen Torondel 2018 Ấn Độ 62,4%
Mohamed Diadhiou 2019 Senegal 69,6%

Bên cạnh tỷ lệ hiện mắc, các tác giả quốc tế đi sâu vào phân tích cơ cấu tác nhân và ảnh hưởng của bệnh:

  • Mohamed Diadhiou (2015, 2019 tại Senegal) ghi nhận tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 39,5%, nấm Candida là 29%, Trichomonas là 2,5%; các tác nhân vi sinh thường gặp gồm Ureaplasma urealyticum (27,5%), Mycoplasma hominis (14,5%), Chlamydia trachomatis (4,7%) và Neisseria gonorrhoeae (1,1%).
  • Malathi Murugesan (2016 tại Ấn Độ) sử dụng kỹ thuật PCR trên 110 phụ nữ, xác định tỷ lệ Candida sp. chiếm 35,42%, Escherichia coli chiếm 20,83% và Chlamydia trachomatis chiếm 8,8%. Tác giả ghi nhận các trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis và viêm âm đạo do vi khuẩn đều tập trung ở nhóm tuổi ≤30.
  • Về chất lượng cuộc sống, Sameer Valsangkar (2014 tại Ấn Độ) sử dụng thang đo WHO-BREF chỉ ra điểm chất lượng cuộc sống ở nhóm phụ nữ mắc NTĐSDD đạt 56,07 ± 3,31, thấp hơn nhóm không mắc bệnh (78,79 ± 3,5; p < 0,001). Dimitra Moragianni (2019 tại Hy Lạp) cho thấy phụ nữ hiếm muộn mắc NTĐSDD có nguy cơ thụ tinh thất bại cao gấp 1,55 lần (OR = 1,55; KTC 95%: 1,22-1,95). Pushpa Sodhani (2017) ghi nhận tỷ lệ tổn thương tiền ung thư biểu mô cổ tử cung ở nhóm viêm âm đạo do vi khuẩn là 10,2%, cao hơn nhóm bình thường (5,7%; p < 0,0001).
  • Về mô hình can thiệp, Cohen (2020) can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng bằng đặt Metronidazole kết hợp Lactobacillus crispatus CTV-05 giúp giảm nguy cơ tái phát viêm âm đạo do vi khuẩn (OR = 0,66; p = 0,01). Alcaide và cộng sự (2013-2014 tại Zambia) can thiệp giảm hành vi thụt rửa âm đạo, làm giảm tỷ lệ NTĐSDD từ 64,2% xuống 15,6% sau 6 tháng (p < 0,01). Safaa Ali Abdelnaem (2019 tại Ai Cập) triển khai can thiệp nâng cao kiến thức phòng chống nhiễm trùng âm đạo cho sinh viên điều dưỡng.

Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh phụ khoa và NTĐSDD ở phụ nữ đến khám tại cơ sở y tế hoặc trong cộng đồng ở mức cao:

  • Nguyễn Văn Học (2010 tại Hồng Bàng, Hải Phòng): 70%.
  • Lê Hoài Chương (2013 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương): 83,1% phụ nữ có ít nhất một hình thái tổn thương đường sinh dục dưới; nấm Candida chiếm 35,3%, Gardnerella chiếm 15,9%, Chlamydia chiếm 11,9%.
  • Nguyễn Thị Bình (2017 tại Thái Nguyên): 88%.
  • Nguyễn Tiến Nhựt và Lê Lam Hương (2018 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế): 72,3%.
  • Nguyễn Quang Mạnh (2014 tại Hà Nội): 56,4% phụ nữ có chồng mắc bệnh; trong đó viêm âm hộ chiếm 10,5%, viêm âm đạo chiếm 30,4%, viêm cổ tử cung chiếm 24,9% và viêm kết hợp âm đạo - cổ tử cung chiếm 34,2%.
  • Phạm Thu Xanh (2014 tại Hải Phòng): tỷ lệ mắc NTĐSDD ở phụ nữ có chồng từ 18-49 tuổi là 60,8%; tỷ lệ nhiễm Candida là 19%, vi khuẩn là 17,8%, Chlamydia là 12,1%, trùng roi là 4,3%.
  • Cao Ngọc Thành (2015-2016 tại A Lưới, Thừa Thiên Huế): tỷ lệ mắc là 37,6%; tác nhân gồm tạp khuẩn (32,4%), Gardnerella vaginalis (35,3%), Candida đơn thuần (17,3%).
  • Nguyễn Khắc Minh (2007, 2009 tại Tiên Phước, Quảng Nam): tỷ lệ mắc là 39,5%, có liên quan chặt chẽ với điều kiện dùng nước không hợp vệ sinh và không có nhà tắm riêng.
  • Nguyễn Cao Hùng (2018 tại Đầm Dơi, Cà Mau): tỷ lệ viêm âm đạo - cổ tử cung chiếm 43,67%; nấm chiếm 27,89%, Trichomonas chiếm 21,77%; phụ nữ khám phụ khoa <2 lần/năm có nguy cơ mắc cao gấp 3,4 lần; tự thụt rửa dịch âm đạo làm tăng nguy cơ mắc bệnh (OR = 6,25).
  • Đặng Bé Nam (2018-2019 tại Cà Mau): nhóm tuổi 31-40 có tỷ lệ mắc cao hơn 1,8 lần nhóm khác; dùng nước ao hồ tắm giặt có tỷ lệ viêm nhiễm cao gấp 3,4 lần so với dùng nước giếng khoan (p = 0,03).
  • Lê Thị Kim Thoa (2012, 2013 tại Mỏ Cày Bắc, Bến Tre): tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm 41-49 tuổi (42,0%) và nhóm 18-20 tuổi (40,0%).
  • Nghiên cứu can thiệp trên phụ nữ dân tộc Khmer tại Cần Thơ (2015-2016): sau can thiệp, nhóm can thiệp đạt tỷ lệ kiến thức đúng 54,5% (nhóm chứng 30,9%), thái độ đúng 78,0% (nhóm chứng 22,3%), và tỷ lệ mắc bệnh giảm còn 26,0% (nhóm chứng 39,3%; p < 0,05).

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Các nghiên cứu tại Cần Thơ trước đó chủ yếu khu trú trong khuôn viên bệnh viện hoặc trên nhóm dân tộc thiểu số đặc thù, chưa phản ánh đầy đủ bức tranh dịch tễ học NTĐSDD trong toàn bộ quần thể phụ nữ 18-49 tuổi có chồng tại cả địa bàn đô thị và nông thôn. Hơn nữa, việc đánh giá can thiệp cộng đồng kết hợp giữa truyền thông giáo dục thay đổi hành vi và thăm khám, điều trị tại hệ thống Trạm y tế xã/phường có đối chứng trong thời gian 12 tháng chưa được thực hiện đầy đủ. Luận án giải quyết khoảng trống này nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cho y tế cơ sở tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và định nghĩa sử dụng

Luận án dựa trên định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Nhiễm trùng đường sinh dục là các viêm nhiễm xảy ra tại cơ quan sinh dục, bao gồm cả nhiễm trùng do bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) và các nhiễm trùng khác. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới (NTĐSDD) được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra ở âm hộ, âm đạo và phần dưới cổ tử cung riêng rẽ hoặc phối hợp. Bệnh biểu hiện chủ yếu qua hội chứng gồm 3 triệu chứng: khí hư, ra máu bất thường ở âm đạo và đau vùng bụng dưới (khí hư là triệu chứng phổ biến nhất).

Theo cơ chế bệnh sinh, bệnh xảy ra khi môi trường acid âm đạo bị kiềm hóa, lớp biểu mô niêm mạc âm đạo bị biến đổi hoặc tổn thương, mất tính khép kín của âm đạo, hoặc suy giảm tiết dịch sinh lý. Về phân loại căn nguyên, NTĐSDD gồm 3 nhóm:

  1. NTĐSDD do các bệnh lây truyền qua đường tình dục (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, HSV, HPV...).
  2. NTĐSDD do nguyên nhân nội sinh: mất cân bằng giữa hệ vi khuẩn thường trú và vi khuẩn gây bệnh, dẫn đến sự phát triển quá mức của vi sinh vật nội sinh (viêm âm đạo do vi khuẩn, nấm men Candida sp.).
  3. NTĐSDD do nhiễm khuẩn y sinh: vi khuẩn xâm nhập từ các thủ thuật y tế không đảm bảo vô khuẩn (nạo hút thai, sẩy thai, sinh đẻ không an toàn).

Khung lý thuyết của luận án chia các yếu tố nguy cơ thành hai nhóm:

  • Yếu tố khách quan: Môi trường (thiếu nước sạch, không có nhà tắm, tập quán lạc hậu, môi trường làm việc kém vệ sinh); Kinh tế - xã hội (kinh tế khó khăn, vùng sâu vùng xa); Chăm sóc y tế (thiếu dịch vụ tại địa phương, kỹ thuật y tế không đảm bảo vô khuẩn); Đặc điểm dân số.
  • Yếu tố chủ quan: Trình độ học vấn thấp; Nghề nghiệp không ổn định, nặng nhọc; Kiến thức thiếu hiểu biết về bệnh; Hành vi, lối sống (vệ sinh cá nhân và vệ sinh sinh dục không đúng cách, thiếu chăm sóc bản thân, không khám sức khỏe định kỳ, quan hệ tình dục không an toàn, sử dụng chất gây nghiện, lạm dụng kháng sinh).

Đối với tác nhân HPV, luận án nêu rõ: dù HPV là tác nhân quan trọng có khả năng gây ung thư cổ tử cung, nhưng do chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và kỹ thuật xét nghiệm HPV chưa phù hợp triển khai tại cộng đồng ở thời điểm nghiên cứu nên không thuộc phạm vi khảo sát của đề tài.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng kết hợp hai phương pháp nghiên cứu định lượng dịch tễ học:

  • Mục tiêu 1 và 2: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích.
  • Mục tiêu 3: Thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng.

Cỡ mẫu và công thức tính

  1. Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang (Mục tiêu 1 và 2): Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{d^2} \times DE$$ Trong đó:
  • Hệ số tin cậy: $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (độ tin cậy 95%).
  • Tỷ lệ mắc tham khảo từ nghiên cứu của Phạm Thu Xanh (2014) tại Hải Phòng: $p = 0,608$.
  • Sai số tuyệt đối mong muốn: $d = 0,04$.
  • Hiệu ứng thiết kế: $DE = 2$ (nhằm giảm sai số do chọn mẫu nhiều giai đoạn).
  • Cỡ mẫu tính toán: $n = 572 \times 2 = 1.144$. Tác giả làm tròn và thu thập thực tế là 1.150 phụ nữ.
  1. Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp cộng đồng (Mục tiêu 3): Áp dụng công thức so sánh hai tỷ lệ: $$n = \frac{\left[ Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2p(1-p)} + Z_{1-\beta}\sqrt{p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)} \right]^2}{(p_1 - p_2)^2}$$ Trong đó:
  • Tỷ lệ mắc trước can thiệp (từ kết quả nghiên cứu cắt ngang): $p_1 = 0,506$.
  • Tỷ lệ mắc kỳ vọng sau can thiệp: $p_2 = 0,300$.
  • Tỷ lệ trung bình: $p = (p_1 + p_2)/2 = 0,403$.
  • Mức ý nghĩa thống kê: $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$).
  • Lực mẫu: $1-\beta = 0,95$ với $\beta = 0,05$ ($Z_{1-\beta} = 1,645$).
  • Cỡ mẫu tối thiểu tính được là 144 đối tượng/nhóm. Nhân hiệu ứng thiết kế $DE = 2$, cỡ mẫu là 288. Cộng thêm 10% dự phòng hao hụt mẫu ($28,8$), cỡ mẫu tính toán là 316,8, làm tròn thành 320 phụ nữ cho mỗi nhóm.
  • Phân bổ mẫu can thiệp thực tế: Đưa toàn bộ các phụ nữ đã tham gia nghiên cứu cắt ngang tại các xã/phường được chọn vào nghiên cứu can thiệp (tổng số 668 người):
    • Nhóm can thiệp ($n = 324$): Phường An Cư, quận Ninh Kiều (178 người) và xã Thạnh Lộc, huyện Vĩnh Thạnh (146 người).
    • Nhóm chứng ($n = 344$): Phường Hưng Lợi, quận Ninh Kiều (208 người) và xã Thạnh Quới, huyện Vĩnh Thạnh (136 người).

Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm

  • Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc: Thu thập thông tin nhân khẩu, học vấn, kinh tế, tiền sử sản phụ khoa, kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng, hậu quả và thực hành vệ sinh sinh dục, quan hệ tình dục.
  • Khám phụ khoa lâm sàng: Thực hiện theo quy trình chuẩn của Bộ Y tế tại Trạm y tế. Quan sát âm hộ, đặt mỏ vịt quan sát niêm mạc âm đạo, cổ tử cung, tính chất khí hư (màu sắc, số lượng, mùi, bọt, mủ).
  • Xét nghiệm cận lâm sàng dịch âm đạo: Lấy bệnh phẩm khí hư tại túi cùng sau âm đạo và cổ tử cung:
    • Nhuộm Gram và soi tươi: Xác định tế bào hạt men, sợi tơ nấm giả (Candida sp.); trùng roi di động hình quả mơ (Trichomonas vaginalis); tế bào chỉ điểm (Clue cells trong nhiễm Gardnerella vaginalis); song cầu Gram âm hình hạt cà phê nội/ngoại tế bào (Neisseria gonorrhoeae).
    • Thử nghiệm Sniff test: Nhỏ KOH 10% vào dịch âm đạo phát hiện mùi cá thối đặc trưng của Gardnerella vaginalis.
    • Test nhanh kháng nguyên: Phát hiện Chlamydia trachomatis.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng theo văn bản:

Tác nhân Triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể Cận lâm sàng
Nấm Candida Ngứa âm đạo, đau rát Khí hư nhiều, màu trắng đục như váng sữa bám chặt thành âm đạo; có vết trợt Nhuộm Gram hoặc soi tươi thấy tế bào hạt men, sợi tơ nấm giả
Trichomonas vaginalis Ngứa rát âm hộ, âm đạo, đau khi giao hợp Khí hư loãng, vàng hoặc xanh, nhiều bọt nhỏ, số lượng nhiều, mùi hôi; niêm mạc lấm tấm đỏ sậm Soi tươi thấy trùng roi hình quả mơ di động
Gardnerella vaginalis Khó chịu, có mùi hôi sau giao hợp Khí hư nhiều, lỏng, màu xám trắng, mùi hôi tanh; niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ Sniff test có mùi cá thối; nhuộm Gram/soi tươi thấy Clue cells
Chlamydia trachomatis 50-75% không có triệu chứng; có thể ngứa, tiểu khó 20% lộ tuyến CTC; dịch tiết nhầy mủ vàng/xanh; cổ tử cung phù nề đỏ, dễ chảy máu Test nhanh phát hiện kháng nguyên
Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) 50% không có triệu chứng Khí hư nhiều, vàng đặc như mủ, mùi hôi; cổ tử cung phù nề đỏ rực, dễ chảy máu Nhuộm Gram thấy song cầu Gram (-) nội và ngoại tế bào

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu

Tác giả thiết lập cơ sở khoa học về gánh nặng của NTĐSDD đối với sức khỏe phụ nữ, chỉ rõ các biến chứng sản phụ khoa (vô sinh, viêm vùng chậu, ung thư cổ tử cung, sẩy thai, sinh non, nhiễm trùng sơ sinh). Phần mở đầu đối chiếu bối cảnh thế giới với Việt Nam và thành phố Cần Thơ, khẳng định tính cấp thiết của việc triển khai nghiên cứu đại diện cộng đồng kết hợp can thiệp, từ đó xác lập 3 mục tiêu cụ thể của luận án.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện 6 nội dung lý thuyết và tổng quan:

  1. Khái niệm, giải phẫu sinh lý bệnh, cơ chế phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên của niêm mạc âm đạo, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các tác nhân vi sinh thường gặp (Candida, Trichomonas, Gardnerella, Chlamydia, Lậu cầu).
  2. Tình hình dịch tễ học NTĐSDD trên thế giới và tại Việt Nam, phân tích các biến thiên tỷ lệ theo khu vực địa lý và đối tượng nghiên cứu.
  3. Phân tích các nhóm yếu tố liên quan: môi trường (nguồn nước, nhà tắm), kinh tế - xã hội, nhân khẩu học (tuổi, nghề nghiệp, học vấn), hành vi lối sống và chăm sóc y tế.
  4. Tổng quan kiến thức, thực hành phòng chống bệnh của phụ nữ và các rào cản tiếp cận dịch vụ y tế.
  5. Các biện pháp can thiệp dự phòng: vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe, khám phụ khoa định kỳ, quản lý hội chứng theo hướng dẫn của WHO và CDC Hoa Kỳ.
  6. Các mô hình can thiệp cộng đồng trên thế giới (mô hình điều trị tái phát, can thiệp giảm hành vi có hại tại Zambia, lồng ghép kế hoạch hóa gia đình tại Indonesia) và tại Việt Nam (các can thiệp điều trị bằng thuốc và can thiệp truyền thông tại Cà Mau, Bến Tre, Cần Thơ). Chương 1 đúc kết bằng Sơ đồ Khung lý thuyết về các yếu tố nguy cơ gây NTĐSDD ở phụ nữ, tạo nền tảng cho việc thiết kế bộ công cụ điều tra và phân tích biến số.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

  • Thiết kế kết hợp mô tả cắt ngang phân tích và can thiệp cộng đồng có đối chứng.
  • Địa bàn nghiên cứu đại diện cho cả khu vực đô thị (quận Ninh Kiều) và khu vực nông thôn (huyện Vĩnh Thạnh) của Cần Thơ.
  • Trình bày công thức tính cỡ mẫu, quy trình chọn mẫu ngẫu nhiên nhiều giai đoạn theo quy mô quần thể.
  • Xây dựng tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt đối với đối tượng nghiên cứu nhằm tránh sai số chẩn đoán (loại trừ phụ nữ có thai, đang hành kinh, mới dùng kháng sinh hoặc thụt rửa âm đạo).
  • Mô tả quy trình phỏng vấn bộ câu hỏi cấu trúc, quy trình khám lâm sàng và các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh (soi tươi, nhuộm Gram, Sniff test, test nhanh kháng nguyên).
  • Quy trình kiểm soát sai số, phương pháp quản lý, phân tích số liệu (sử dụng kiểm định Chi bình phương, tính Odds Ratio - OR, khoảng tin cậy 95%, và xây dựng các mô hình hồi quy logistic đa biến). Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo thông qua phiếu đồng ý tham gia và bảo mật thông tin.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Nội dung kết quả được cấu trúc thành 4 phần chính tương ứng với các mục tiêu nghiên cứu (được thể hiện qua hệ thống bảng từ 3.3 đến 3.48 và các biểu đồ từ 3.1 đến 3.8):

  1. Đặc điểm chung của đối tượng: Mô tả cơ cấu nhóm tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú, điều kiện kinh tế gia đình, tình trạng hôn nhân, đặc điểm kinh nguyệt và tiền sử bệnh lý sản phụ khoa của 1.150 phụ nữ tham gia nghiên cứu.
  2. Tỷ lệ mắc và các yếu tố liên quan: Xác định tỷ lệ hiện mắc NTĐSDD ban đầu trong cộng đồng là 50,6% ($p_1 = 0,506$). Luận án phân tích cơ cấu các thể bệnh lâm sàng (viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm phối hợp) và tỷ lệ phát hiện các tác nhân vi sinh (Candida, Trichomonas, Gardnerella, Chlamydia...). Phân tích đơn biến và xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố liên quan độc lập đến mắc NTĐSDD (nhóm tuổi, học vấn, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế, nơi cư trú, tiền sử bệnh phụ khoa, tiền sử sản khoa).
  3. Thực trạng kiến thức, thực hành và yếu tố liên quan: Thống kê tỷ lệ hiểu biết đúng/chưa đúng về nguyên nhân, dấu hiệu nhận biết, hậu quả của NTĐSDD; tỷ lệ thực hành đúng/chưa đúng về số lần vệ sinh hàng ngày, vệ sinh khi hành kinh, vệ sinh sau lao động, vệ sinh trước và sau quan hệ tình dục, thói quen thụt rửa âm đạo, nguồn nước tắm, nơi phơi đồ lót và hành vi khám phụ khoa định kỳ. Phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành chưa đúng.
  4. Kết quả can thiệp cộng đồng: So sánh đối chứng giữa nhóm can thiệp ($n = 324$) và nhóm chứng ($n = 344$):
    • Đánh giá sự tương đồng về đặc điểm nền ban đầu giữa hai nhóm (tuổi, nghề nghiệp, học vấn, nơi cư trú, kinh tế).
    • Đánh giá hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc NTĐSDD sau 6 tháng và 12 tháng thông qua tỷ lệ mắc và chỉ số hiệu quả (CSHQ).
    • Đánh giá sự thay đổi tỷ lệ các tác nhân vi sinh phát hiện sau can thiệp.
    • Xác định tỷ lệ tái mắc NTĐSDD sau 12 tháng ở hai nhóm.
    • Đánh giá sự cải thiện tỷ lệ phụ nữ có kiến thức chung đúng và thực hành chung đúng về phòng chống bệnh sau 6 tháng và 12 tháng can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án cung cấp số liệu dịch tễ học có tính đại diện cộng đồng về thực trạng NTĐSDD ở phụ nữ có chồng từ 18-49 tuổi tại thành phố Cần Thơ, xác định tỷ lệ hiện mắc là 50,6%, đồng thời xác định cụ thể cơ cấu các tác nhân vi sinh gây bệnh thường gặp tại địa phương (Candida sp., Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Lậu cầu).
  • Bằng phương pháp phân tích hồi quy logistic đa biến, luận án xác định được các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến khả năng mắc NTĐSDD, cũng như các yếu tố chi phối kiến thức và thực hành phòng chống bệnh chưa đúng của phụ nữ (trình độ học vấn thấp, điều kiện kinh tế khó khăn, nghề nghiệp làm nông, tiền sử viêm nhiễm phụ khoa, thói quen thụt rửa âm đạo, nguồn nước sinh hoạt không hợp vệ sinh).
  • Nghiên cứu kiểm chứng giá trị thực tiễn của khung lý thuyết tích hợp giữa các yếu tố khách quan (môi trường sống, điều kiện kinh tế xã hội, dịch vụ y tế) và yếu tố chủ quan (kiến thức, thái độ, hành vi vệ sinh cá nhân, thực hành tình dục) trong mô hình kiểm soát bệnh phụ khoa tại cộng đồng.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng

  • Luận án chứng minh tính khả thi và hiệu quả của mô hình can thiệp cộng đồng phòng chống NTĐSDD có đối chứng tại trạm y tế xã/phường. Mô hình kết hợp ba giải pháp trọng tâm:
    1. Tuyên truyền giáo dục sức khỏe, tư vấn thay đổi hành vi vệ sinh sinh dục đúng cách thông qua mạng lưới y tế cơ sở và truyền thông nhóm.
    2. Nâng cao năng lực khám lâm sàng và thực hiện kỹ thuật xét nghiệm vi sinh tại chỗ (soi tươi, nhuộm Gram) của nhân viên y tế trạm y tế theo Tiêu chí quốc gia.
    3. Tổ chức khám phụ khoa định kỳ, tư vấn và hướng dẫn điều trị chuẩn hóa cho phụ nữ mắc bệnh.
  • Kết quả can thiệp cho thấy sau 6 tháng và 12 tháng, nhóm can thiệp có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ kiến thức chung đúng và thực hành chung đúng, đồng thời giảm rõ rệt tỷ lệ mắc NTĐSDD và giảm tỷ lệ tái mắc bệnh sau 12 tháng so với nhóm chứng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Đối với ngành y tế địa phương: Duy trì và nhân rộng mô hình can thiệp truyền thông kết hợp khám sàng lọc phụ khoa vào các chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình định kỳ tại các Trạm y tế xã, phường trên địa bàn thành phố Cần Thơ.
  • Đối với tuyến y tế cơ sở: Tăng cường tập huấn kỹ năng xét nghiệm dịch âm đạo cơ bản (soi tươi tìm nấm, trùng roi; nhuộm Gram phát hiện lậu cầu, Clue cells; thử nghiệm Sniff test) cho cán bộ phụ trách sản phụ khoa tại Trạm y tế để chẩn đoán đúng nguyên nhân thay vì chỉ điều trị theo triệu chứng thông thường.
  • Đối với công tác truyền thông: Chú trọng các nội dung giáo dục thực hành cụ thể như: không thụt rửa sâu vào âm đạo, vệ sinh sinh dục đúng cách bằng nước sạch, phơi đồ lót nơi đủ ánh sáng mặt trời, thực hành tình dục an toàn và khám phụ khoa định kỳ; ưu tiên truyền thông hướng tới nhóm phụ nữ làm nông nghiệp, phụ nữ có hoàn cảnh kinh tế khó khăn và trình độ học vấn thấp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Luận án không tiến hành khảo sát và xét nghiệm virus HPV (Human Papilloma Virus). Mặc dù HPV là tác nhân quan trọng gây nhiễm trùng sinh dục và ung thư cổ tử cung, tác giả nêu rõ lý do loại trừ là do tại thời điểm nghiên cứu chưa có thuốc điều trị đặc hiệu và các kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán HPV chưa phù hợp để triển khai rộng rãi ở quy mô cộng đồng tại các Trạm y tế cơ sở.
  • Đối tượng nghiên cứu chỉ giới hạn ở phụ nữ trong độ tuổi từ 18 đến 49 đã có chồng; chưa khảo sát nhóm phụ nữ chưa kết hôn nhưng đã có hoạt động tình dục, hoặc nhóm phụ nữ sau độ tuổi mãn kinh (>49 tuổi).
  • Thời gian theo dõi can thiệp cộng đồng được đánh giá tại mốc 6 tháng và 12 tháng; nghiên cứu chưa đánh giá hiệu quả duy trì lâu dài sau khi các can thiệp chủ động kết thúc.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Triển khai các nghiên cứu dịch tễ học ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (như xét nghiệm PCR đa mồi) tại cộng đồng để tầm soát thêm các tác nhân như HPV, Mycoplasma genitalium hoặc các chủng vi khuẩn khó nuôi cấy khi điều kiện y tế cơ sở được trang bị đầy đủ hơn.
  • Mở rộng nghiên cứu trên các nhóm đối tượng nguy cơ khác trong cộng đồng và tiếp tục theo dõi độ bền vững của việc duy trì hành vi vệ sinh sinh dục đúng sau can thiệp trong thời gian dài hơn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn và phương pháp luận:

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên cao học, sinh viên chuyên ngành Y tế công cộng, Y học dự phòng và Dịch tễ học: Luận án cung cấp một quy trình mẫu mực về thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa mô tả cắt ngang phân tích và can thiệp cộng đồng có đối chứng; phương pháp tính cỡ mẫu phức hợp có hiệu ứng thiết kế ($DE = 2$), kỹ thuật chọn mẫu nhiều giai đoạn theo quy mô dân số và phương pháp xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến để kiểm soát các yếu tố nhiễu.
  • Đối với cán bộ y tế cơ sở, bác sĩ sản phụ khoa tuyến quận/huyện và trạm y tế xã/phường: Phần kỹ thuật thăm khám lâm sàng, quy trình xét nghiệm dịch âm đạo (nhuộm Gram, soi tươi, Sniff test) và các nội dung đánh giá kiến thức, thực hành (tại các Phụ lục của luận án) là tài liệu tham khảo trực tiếp cho công tác khám chữa bệnh phụ khoa và tư vấn sức khỏe sinh sản hàng ngày.
  • Đối với nhà quản lý y tế và cán bộ hoạch định chính sách y tế công cộng: Cung cấp bức tranh thực tế về tỷ lệ mắc bệnh, gánh nặng bệnh tật và các yếu tố nguy cơ theo đặc thù địa lý của thành phố Cần Thơ, làm cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình can thiệp y tế lồng ghép có chi phí thấp nhưng mang lại hiệu quả cao tại vùng Đồng bằng sông Cửu Long.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án áp dụng những tiêu chuẩn loại trừ nào khi lựa chọn đối tượng nghiên cứu?

Đối tượng bị loại trừ khỏi nghiên cứu gồm: phụ nữ không đủ khả năng trả lời phỏng vấn độc lập; đang hành kinh tại thời điểm khám phụ khoa; đang có thai hoặc nghi ngờ có thai; có đặt thuốc hoặc thụt rửa âm đạo trong vòng 72 giờ trước khi khám; vừa chấm dứt đợt điều trị phụ khoa hoặc có dùng kháng sinh toàn thân trong vòng 2 tuần trước khi khám; phụ nữ bị suy giảm miễn dịch, đang điều trị bệnh nền hoặc điều trị bằng corticoid kéo dài.

2. Vì sao tác nhân Human Papilloma Virus (HPV) không được đưa vào phạm vi nghiên cứu của đề tài?

Theo giải thích của tác giả trong văn bản, mặc dù HPV là một tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới quan trọng và có liên quan mật thiết đến ung thư cổ tử cung, nhưng ở thời điểm thực hiện nghiên cứu chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với HPV và các kỹ thuật xét nghiệm xác định HPV chưa phù hợp để triển khai thực hiện tại tuyến y tế cộng đồng (Trạm y tế xã, phường), do đó không thuộc phạm vi nghiên cứu của luận án.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp cộng đồng được tính toán như thế nào và phân bổ cụ thể tại những địa bàn nào?

Cỡ mẫu can thiệp được tính theo công thức so sánh hai tỷ lệ với tỷ lệ mắc trước can thiệp $p_1 = 0,506$ (xác định từ nghiên cứu cắt ngang), tỷ lệ kỳ vọng sau can thiệp $p_2 = 0,300$, hệ số tin cậy $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$, lực mẫu $Z_{1-\beta} = 1,645$, hiệu ứng thiết kế $DE = 2$ và 10% dự phòng hao hụt, cho ra cỡ mẫu tối thiểu 320 người/nhóm. Trên thực tế, tác giả đưa toàn bộ 668 phụ nữ đã tham gia nghiên cứu cắt ngang tại 4 địa bàn vào nghiên cứu can thiệp:

  • Nhóm can thiệp ($n = 324$): gồm 178 phụ nữ tại phường An Cư (quận Ninh Kiều) và 146 phụ nữ tại xã Thạnh Lộc (huyện Vĩnh Thạnh).
  • Nhóm chứng ($n = 344$): gồm 208 phụ nữ tại phường Hưng Lợi (quận Ninh Kiều) và 136 phụ nữ tại xã Thạnh Quới (huyện Vĩnh Thạnh).

4. Khung lý thuyết của luận án phân chia các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới thành những nhóm nào?

Khung lý thuyết của luận án chia các yếu tố nguy cơ thành hai nhóm lớn:

  • Nhóm yếu tố khách quan: bao gồm Môi trường (thiếu nước sạch, không có nhà tắm, tập quán lạc hậu, môi trường làm việc kém vệ sinh); Kinh tế - xã hội (kinh tế khó khăn, vùng sâu vùng xa); Chăm sóc y tế (thiếu dịch vụ tại địa phương, kỹ thuật y tế không đảm bảo vô khuẩn) và Đặc điểm dân số.
  • Nhóm yếu tố chủ quan: bao gồm Trình độ học vấn thấp; Nghề nghiệp không ổn định, nặng nhọc; Kiến thức thiếu hiểu biết về bệnh; Hành vi, lối sống (vệ sinh cá nhân kém, vệ sinh sinh dục không đúng, thiếu chăm sóc bản thân, không khám sức khỏe định kỳ, quan hệ tình dục không an toàn, sử dụng chất gây nghiện, lạm dụng kháng sinh).

5. Những kỹ thuật cận lâm sàng nào được sử dụng để xác định nguyên nhân gây bệnh tại Trạm y tế trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm dịch âm đạo phù hợp với trang thiết bị phòng xét nghiệm của Trạm y tế theo Tiêu chí quốc gia, bao gồm:

  • Soi tươi dịch âm đạo: phát hiện trùng roi Trichomonas vaginalis di động, nấm men, sợi tơ nấm giả và tế bào chỉ điểm (Clue cells).
  • Nhuộm Gram: chẩn đoán tế bào nấm men, sợi tơ nấm giả (Candida sp.), song cầu khuẩn Gram âm nội và ngoại tế bào (Neisseria gonorrhoeae), và vi khuẩn gây viêm âm đạo.
  • Thử nghiệm Sniff test (nhỏ dung dịch KOH 10%): kiểm tra phản ứng tạo mùi cá thối đặc trưng để chẩn đoán Gardnerella vaginalis.
  • Test nhanh: phát hiện kháng nguyên Chlamydia trachomatis.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Quang Thông đã phản ánh toàn diện thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ từ 18-49 tuổi có chồng tại thành phố Cần Thơ với tỷ lệ hiện mắc là 50,6%, đồng thời xác định cụ thể các yếu tố nguy cơ độc lập về nhân khẩu học, điều kiện vệ sinh môi trường và hành vi chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nghiên cứu khẳng định hiệu quả rõ rệt của mô hình can thiệp cộng đồng có đối chứng dựa trên sự kết hợp giữa truyền thông thay đổi hành vi, nâng cao năng lực xét nghiệm vi sinh tại Trạm y tế và tổ chức khám phụ khoa định kỳ sau 6 tháng và 12 tháng theo dõi. Công trình là cơ sở khoa học và thực tiễn tin cậy, đóng góp dữ liệu quan trọng cho công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản phụ nữ tại Cần Thơ nói riêng và khu vực Đồng bằng sông Cửu Long nói chung.