CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm, đường lây truyền và hậu quả do nhiễm HPV 1. Một số đặc điểm của HPV HPV là một vi rút không có vỏ ngoài, kích thước nhỏ, đường kính trung bình khoảng 45-55 nm. Lớp vỏ protein của vi rút bao bọc nucleic acid và được cấu thành từ các đơn vị cấu trúc (structure units), các đơn vị cấu trúc này cấu thành 1 capsomer (đơn vị hình thái quan sát được trên bề mặt của các hạt vi rút tương ứng với tập hợp các đơn vị cấu trúc), lớp vỏ của vi rút được cấu thành từ 72 capsomer.
Mỗi đơn vị capsomer gồm 2 loại protein là protein L1 và L2 [46]. Cho đến nay, đã có gần 120 loại HPV được xác định. Mỗi loại có sự thích nghi cao với một loại biểu mô nhất định. Các loại HPV có thể gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác nhau ví dụ như mụn cóc hoặc ung thư.
Tùy thuộc vào nguy cơ gây ung thư người ta chia các loại HPV làm 3 nhóm là nhóm chưa xác định được nguy cơ gây bệnh (HPV 3, 7, 10, 13, 27,.), nhóm có nguy cơ thấp (HPV 6, 11, .) và nhóm có nguy cơ cao (HPV 16, 18,. Tuy có sự khác biệt về tần suất nhiễm các loại HPV giữa các vùng địa lý nhưng loại 16,18 thường là nguy cơ gây ung thư cổ tử cung ở hầu hết các nơi trên thế giới [12], [17], [28], [58], [145]. Các đường lây truyền và hậu quả do nhiễm HPV HPV lây truyền chủ yếu qua đường tình dục. Hoạt động tình dục đồng giới hay khác giới đều có thể lây truyền HPV trực tiếp qua đường sinh dục, miệng và hậu môn [21], [55], [61].
HPV cũng có thể lây truyền trực tiếp từ da qua da, qua niêm mạc miệng và niêm mạc bộ phận sinh dục do vết thương hở ở bộ phận sinh dục, qua các hành vi tình dục trong đó có sờ, chạm vào bộ phận sinh dục bằng tay hoặc bằng miệng của người bệnh sang người lành [2], [60]. HPV còn có thể lây truyền qua các vật dụng như quần áo hay bề mặt tiếp xúc, tuy nhiên cơ chế lây truyền chưa rõ. Một số tác 5 giả cho rằng HPV có thể lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ trước và sau sinh, tuy nhiên các trường hợp này hiếm gặp [93], [150]. Hầu hết những trường hợp nhiễm HPV là tạm thời, không có biểu hiện lâm sàng và thường tự khỏi sau khoảng vài tháng đến 2 năm [27], [60].
Tuy nhiên những trường hợp này có thể tái nhiễm hoặc bị nhiễm một loại HPV khác. Khoảng 10% số trường hợp nhiễm HPV còn lại gây bệnh có biểu hiện lâm sàng [60]. Các tổn thương bệnh nặng nhất là cổ tử cung, gây UTCTC xâm lấn nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [27], [151], [153]. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ mắc một số loại ung thư khác như ung thư âm đạo, âm hộ ở phụ nữ; ung thư dương vật ở nam giới hoặc ung thư da, tổ chức liên kết, vòm họng, trực tràng, hậu môn và hầu họng ở cả phụ nữ và nam giới [12], [121].
HPV còn có thể gây ra mụn cóc ở cơ quan sinh dục (chiếm 90% số trường hợp mắc chủng nguy cơ thấp 6 và 11) và mụn cơm ở họng, tay, chân [60]. Tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng u nhú gây tình trạng không thoải mái, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, giảm chất lượng cuộc sống của người nhiễm HPV [151], [173]. Tình hình nhiễm HPV ở phụ nữ 1. Tình hình nhiễm HPV trên thế giới HPV là loại vi rút phổ biến nhất ở đường sinh sản cả nam và nữ, là nguyên nhân của một số triệu chứng hoặc tổn thương tiền ung thư.
Hơn 50% số phụ nữ ở tuổi có hoạt động tình dục có nguy cơ nhiễm HPV ít nhất một lần trong đời, tuy nhiên phần lớn tự khỏi trong vòng 2 năm, nhưng có khoảng 10% trong số họ nhiễm một số loại HPV dai dẳng và có nguy cơ tiến triển thành ung thư, chủ yếu là UTCTC [22]. Theo ước tính của WHO mỗi năm trên thế giới có khoảng 530.000 trường hợp mắc mới và hơn 270.000 người tử vong do UTCTC, chiếm 7,5% các ca tử vong do ung thư ở phụ nữ. Hơn 85% trường hơp tử vong do UTCTC xảy ra ở các nước đang phát triển [173]. Tỷ lệ nhiễm HPV dao động ở các quần thể dân cư khác nhau trên thế giới và sự phân bố các loại HPV cũng thay đổi theo khu vực.
Phân tích tổng hợp của WHO 6 năm 2014 cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ trên thế giới không có tổn thương UTCTC là khoảng 11,7%. Khu vực có tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất là Cận Saharan Châu Phi là 24%, tiếp đến là vùng châu Mỹ la tinh và Caribe (16,1%); ở khu vực Đông Nam Á là 14%. Tuy nhiên sau phân tích điều chỉnh theo quốc gia thì kết quả về nhiễm HPV ở phụ nữ ở các nước trên thế giới khác nhau rất nhiều, thấp nhất là 1,6% và cao nhất là 41,9% [171]. Độ tuổi nhiễm HPV cao nhất ở phụ nữ dưới 25 tuổi với tỷ lệ trung bình là 24%.
Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm ở vùng Trung và Nam Mỹ tăng lên ở phụ nữ từ 45 tuổi trở lên, hay ở một số nước có thu nhập thấp ở châu Á và châu Phi thì tỷ lệ mắc hầu như không có gì khác biệt theo nhóm tuổi [151]. Phân tích kết quả xét nghiệm tế bào cổ tử cung phụ nữ nhiễm HPV cho thấy các type HPV bị nhiễm phổ biến nhất là HPV16 (2,5%), HPV18 (0,9%), HPV31 (0,7%), HPV58 (0. Tuy nhiên, mức độ phổ biến của từng chủng loại có khác nhau theo từng quốc gia và lãnh thổ. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV52 là phổ biến ở Nhật Bản, Đài Loan và các nước Đông Phi trong khi đó HPV18 là chủng vi rút phổ biến nhất ở Nam Châu Âu; HPV53 là 1 trong 5 loại HPV chủ yếu được phát hiện tại Đông Phi, Trung và Bắc Mỹ.
Mặc dù có một số khác nhau về mức độ phổ biến của một số chủng HPV, nhìn chung HPV16 và HPV18 vẫn là 2 chủng phổ biến và nguy hiểm nhất ở mọi quốc gia và là nguyên nhân của hơn 70% các ca bệnh UTCTC xâm lấn [61] [91]. Tình hình nhiễm HPV ở Việt Nam Tỷ lệ nhiễm HPV tại Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng và có sự khác nhau giữa các vùng miền. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở khu vực phía Nam cao hơn phía Bắc. Năm 2004, nghiên cứu của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng dân cư nữ từ 18-75 tuổi tại Hà Nội là 4,05% [1].
Năm 2010, tác giả Bùi Diệu và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 1620 phụ nữ độ tuổi 18-65 thuộc hai quận của Hà Nội cho thấy tỉ lệ nhiễm HPV là 6,4% [7]. Cũng trong năm 2010, tác giả Trần Thị Lợi nghiên cứu trên phụ nữ 18-69 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ nhiễm là 10,8% [17] và tác giả Vũ Thị Hoàng Lan thực hiện nghiên cứu trên 1500 phụ nữ độ tuổi 7 18-65 thuộc hai quận của Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ nhiễm HPV trên toàn mẫu là 7,2%, tỉ lệ này ở Thành phố Hồ Chí Minh cao hơn ở Hà Nội và tương ứng là 8,3% và 6,1%[13]. Nghiên cứu của Hồ Thị Phương Thảo và cộng sự năm 2011 cho tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh viện trung ương Huế là 19,6% [30]. Năm 2012, Nguyễn Hữu Quyền nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV của phụ nữ đến khám phụ khoa ở Bệnh viện đa khoa MEDILATEC cho kết quả cao tới 29,8% [25].
Nhìn chung, kết quả của các nghiên cứu trong nước cũng đã cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở Việt Nam khác nhau ở các vùng miền, tăng theo thời gian cũng tương tự như kết quả một số tác giả khác trên thế giới [1], [13], [17], [28], [37]. Các chủng loại HPV phân lập được ở Việt Nam cũng bao gồm nhiều loại khác nhau. Nghiên cứu của tác giả Vũ Hoàng Lan và cộng sự phát hiện được 18 loại, trong đó 5 loại HPV có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Hà Nội là HPV16, 18, 58, 81 và 45 và 5 loại có tỉ lệ hiện mắc cao nhất ở Thành phố Hồ Chí Minh là HPV 18, 11, 16, 58 và 70 [13]. Lê Quang Vinh nghiên cứu ở cả 3 miền trong cả nước phát hiện được các loại HPV nguy cơ thấp bao gồm: 6, 11, 42, 43, 61, 62, 70, 71, 81 và các loại HPV thuộc nhóm nguy cơ cao là 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 và 68.
Cũng giống như kết quả của nhiều tác giả khác, tỷ lệ HPV 11 và 6 là phổ biến trong nhóm nguy cơ thấp và loại 16, 18 và 58 chiếm đa số trong nhóm nguy cơ cao. Tỷ lệ phụ nữ chỉ nhiễm 1 loại HPV chiếm nhiều nhất (khoảng 50,4%), số nhiễm 2 loại là 22,9% và số nhiễm từ 3 loại trở lên chiếm 26,7% [37]. Nghiên của của Trần Thị Lợi ở thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả về tỷ lệ các chủng có nguy cơ cao là 9,1% và chủng có nguy cơ thấp là 1,7%, trong đó cao nhất là HPV 16 (chiếm 56%), tiếp theo là HPV 18 (38%), chủng 58 là 11% và chủng 11 là 5% [17]. Như vậy, 2 chủng HPV16 và HPV18 cũng là 2 chủng HPV phổ biến nhất như các nước khác trên thế giới.
Ngoài ra một số chủng HPV nguy cơ cao là HPV58, HPV52, HPV35, và HPV45 cũng được ghi nhận có tỷ lệ nhiễm cao ở phụ nữ có viêm nhiễm cổ tử cung ở Việt Nam. Các phương pháp dự phòng UTCTC do lây nhiễm HPV Ung thư cổ tử cung là bệnh nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao nhưng nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì có thể phòng được phần lớn các trường hợp bệnh. Nhiễm một hoặc nhiều loại HPV nguy cơ cao đã được khẳng định là nguyên nhân tiên phát của UTCTC. Các phương pháp dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo và nhiều quốc gia trên thế giới triển khai bao gồm dự phòng cấp 1, cấp 2 và cấp 3[3], [21].