X-quang chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân HIV - Bs Hoàng Văn Lương, BV Phổi TW

Xquang phổi ở bệnh nhân HIV giúp phát hiện sớm các biến chứng phổi, hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả. Thông tin cần thiết cho bác sĩ.

• Đề tài: Xquang Lao Phổi Ở Bệnh Nhân HIV

Mục lục chi tiết

• Mục tiêu học tập
• 1. Tổng quan
• 1.1. Dịch tễ học toàn cầu về lao và HIV
• 1.2. Dịch tễ học khu vực Châu Á - Thái Bình Dương
• 1.3. Dịch tễ học tại Việt Nam
• 1.4. Tỷ lệ chết vì lao/HIV
• 2. Mối quan hệ giữa lao và HIV
• 2.1. Phản ứng của hệ miễn dịch với lao/HIV
• 2.2. Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV
• 2.3. Các giai đoạn HIV
• 3. Diễn biến lâm sàng
• 3.1. Triệu chứng giai đoạn sớm và muộn
• 3.2. Triệu chứng gợi ý nhiễm HIV/AIDS
• 4. Đặc điểm X quang lao phổi/HIV
• 4.1. Tổn thương X quang giai đoạn AIDS
• 4.2. Thâm nhiễm lan tỏa hai trường phổi
• 4.3. Nốt loét lan tỏa hai trường phổi
• 4.4. LIP (Lymphocytic Interstitial Pneumonia)
• 4.5. Hạch lao trung thất và rốn phổi
• 4.6. Lao màng não/HIV (tổn thương não - MRI)
• 4.7. Lao gan, lách/HIV

Tóm tắt

I. Tổng quan đặc điểm X quang lao phổi ở bệnh nhân HIV

Đồng nhiễm lao và HIV tạo ra gánh nặng y tế nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu. Vi khuẩn lao là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhóm đối tượng suy giảm miễn dịch. X-quang ngực giữ vai trò thiết yếu trong việc sàng lọc ban đầu. Phương pháp này hỗ trợ bác sĩ phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi. Sự suy giảm tế bào CD4 làm biến đổi sâu sắc các dấu hiệu X-quang truyền thống. Phản ứng viêm của cơ thể đối với trực khuẩn lao suy yếu dần. Hình thái tổn thương thay đổi tương ứng theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh lý. Người nhiễm HIV giai đoạn sớm vẫn có thể xuất hiện tổn thương lao dạng nốt thâm nhiễm thùy trên. Giai đoạn muộn thường xóa nhòa các dấu vết kinh điển này. Bệnh cảnh lâm sàng vì thế trở nên phức tạp và dễ nhầm lẫn với các nhiễm trùng cơ hội khác. Nắm vững biến đổi hình ảnh học giúp nâng cao tỷ lệ cứu sống người bệnh. Việc chẩn đoán đúng giảm thiểu tối đa nguy cơ lây lan dịch bệnh ra cộng đồng.

1.1. Tác động của đồng nhiễm lao và HIV lên hệ hô hấp

Virus HIV tấn công trực tiếp vào tế bào lympho T-CD4. Số lượng tế bào miễn dịch giảm làm tê liệt khả năng phòng vệ của phế nang. Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis dễ dàng nhân lên nhanh chóng. Quá trình tạo u hạt kinh điển để bao vây vi khuẩn bị phá vỡ hoàn toàn. Bệnh nhân đồng nhiễm đối mặt nguy cơ bùng phát lao hoạt động cao gấp nhiều lần người bình thường. Bệnh diễn tiến nhanh, lan tỏa rộng khắp mô phổi. Các phản ứng miễn dịch trung gian qua tế bào bị triệt tiêu dần theo thời gian. Tình trạng ho kéo dài, sốt cao thất thường và sụt cân diễn ra liên tục. Các biến chứng suy hô hấp xuất hiện đột ngột nếu không được can thiệp kịp thời.

1.2. Mối liên hệ giữa chỉ số CD4 và biểu hiện X quang

Chỉ số tế bào T-CD4 quyết định trực tiếp đến hình ảnh X-quang lồng ngực. Khi lượng CD4 còn trên 350 tế bào mỗi microlit, hình ảnh lao mang tính chất điển hình. Phim chụp thường cho thấy các ổ thâm nhiễm và hang lao ở vùng đỉnh phổi. Khi chỉ số CD4 tụt xuống dưới 200 tế bào mỗi microlit, hình thái thay đổi hoàn toàn. Các tổn thương tạo hang thưa thớt rõ rệt do cơ thể thiếu tế bào miễn dịch tạo u hạt hoại tử bã đậu. Thay vào đó, hình ảnh thâm nhiễm phế nang vùng đáy xuất hiện phổ biến. Dạng tổn thương mô kẽ lan tỏa và hạch phì đại chiếm ưu thế rõ nét. Bác sĩ cần đối chiếu số lượng CD4 để tránh bỏ sót các biểu hiện lao không điển hình.

II. Vấn đề nhận diện đặc điểm X quang lao phổi ở bệnh nhân HIV

Nhận diện tổn thương lao trên phim X-quang bệnh nhân HIV đối diện nhiều thách thức lâm sàng lớn. Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn muộn hoàn toàn khác biệt với các ca bệnh thông thường. Bác sĩ thường không quan sát thấy sự xuất hiện của các hang lao kinh điển. Phản ứng hoại tử bã đậu suy giảm làm hạn chế sự xơ hóa và vôi hóa mô phổi. Thay vào đó, tổn thương có xu hướng thâm nhiễm phế trường thấp hoặc cả hai bên phổi. Tiến triển bệnh lý diễn ra nhanh chóng với tính chất hủy hoại cấp tính. Tỷ lệ tổn thương dạng hạt kê phân bố khắp hai bên phế trường tăng cao đáng kể. Thêm vào đó, khoảng 10% đến 20% bệnh nhân AIDS mắc lao có phim X-quang ngực hoàn toàn bình thường. Sự vắng mặt của bóng mờ trên phim dễ gây tâm lý chủ quan. Chẩn đoán chậm trễ khiến bệnh tiến triển nặng nề và dẫn đến nguy cơ tử vong sớm. Bác sĩ chuyên khoa bắt buộc phải có cái nhìn toàn diện để phân tích đúng bản chất hình ảnh.

2.1. Tổn thương không điển hình ở thùy dưới và mô kẽ

Lao phổi thứ phát ở người bình thường chủ yếu khu trú tại phân thùy đỉnh hoặc hạ phân thùy sau. Ngược lại, người nhiễm HIV tiến triển thường xuất hiện tổn thương ở thùy giữa và thùy dưới. Đám mờ phế nang phân bố rải rác tạo hình ảnh viêm phổi điển hình. Tổn thương dạng lưới nốt và thâm nhiễm mô kẽ chiếm tỷ lệ tương đối lớn. Các nốt vi mô phân bố đều khắp hai phế trường tạo thành mạng lưới dày đặc. Hình ảnh này dễ gây nhầm lẫn với viêm phổi do nấm Pneumocystis jirovecii. Tốc độ lan tràn của các nốt tổn thương diễn ra rất nhanh chóng. Sự phá hủy nhu mô phổi lan rộng khiến chức năng trao đổi khí suy giảm nghiêm trọng.

2.2. Dấu hiệu hạch trung thất và tràn dịch màng phổi

Hạch bạch huyết trung thất và hạch rốn phổi phì đại là đặc trưng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng. X-quang thường bộc lộ bóng trung thất giãn rộng, rốn phổi một bên hoặc hai bên phì đại rõ rệt. Đôi khi, hạch chèn ép cây phế quản gây xẹp phổi cục bộ ở các phân thùy lân cận. Bên cạnh hạch to, tràn dịch màng phổi cũng xuất hiện với tần suất đáng kể. Dịch màng phổi biểu hiện bằng hình mờ đồng nhất ở góc sườn hoành. Hiện tượng này thường đi kèm tổn thương lao màng phổi hoặc lao kê toàn thể. Sự phối hợp đa dạng giữa hạch to và tràn dịch phản ánh tình trạng lao ngoài phổi lan tỏa. Chẩn đoán phân biệt với u lympho hoặc ung thư di căn là điều hết sức cần thiết.

III. Giải pháp đối chiếu đặc điểm X quang lao phổi ở bệnh nhân HIV

Chẩn đoán lao phổi trên bệnh nhân HIV đòi hỏi chiến lược tiếp cận đa phương thức toàn diện. Bác sĩ không thể chỉ dựa vào một tấm phim X-quang đơn thuần để kết luận bệnh. Việc chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao đóng vai trò giải pháp bổ trợ đắc lực. Kỹ thuật này phát hiện các nốt mờ nhỏ, hạch hoại tử trung tâm và tổn thương phế nang kín đáo. Đồng thời, các xét nghiệm vi sinh giữ vai trò then chốt trong xác định căn nguyên gây bệnh. Xét nghiệm sinh học phân tử GeneXpert MTB/RIF cho kết quả nhanh và chính xác chỉ sau vài giờ. Kỹ thuật này phát hiện trực khuẩn lao ngay cả khi lượng vi khuẩn trong đờm rất thấp. Xét nghiệm nuôi cấy môi trường lỏng MGIT giúp khẳng định chẩn đoán và làm kháng sinh đồ. Soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn kháng cồn kháng toan AFB cần được thực hiện lặp lại nhiều lần. Phối hợp nhịp nhàng giữa hình ảnh học tiên tiến và sinh học phân tử giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

3.1. Ứng dụng cắt lớp vi tính lồng ngực bổ trợ

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cung cấp hình ảnh giải phẫu không gian ba chiều chi tiết. Phương pháp này có độ nhạy vượt trội so với phim X-quang quy ước. Các tổn thương đông đặc hình cây nảy mầm hay nốt kính mờ hiển thị rõ ràng trên từng lát cắt. Bác sĩ dễ dàng đánh giá cấu trúc hạch trung thất có hiện tượng hoại tử trung tâm hay viền ngấm thuốc cản quang. Sự hiện diện của dịch màng phổi lượng rất nhỏ cũng được phát hiện tức thì. Kỹ thuật chụp cắt lớp đặc biệt hữu ích khi người bệnh có triệu chứng hô hấp rõ nhưng X-quang ngực không phát hiện tổn thương. Đây là công cụ định hướng sinh thiết hoặc nội soi phế quản chính xác.

3.2. Kết hợp xét nghiệm GeneXpert và xét nghiệm vi sinh

Xét nghiệm vi sinh đóng vai trò tiêu chuẩn vàng xác nhận sự tồn tại của vi khuẩn lao. GeneXpert MTB/RIF là bước đột phá công nghệ chẩn đoán phân tử hiện đại. Xét nghiệm khuếch đại gen giúp phát hiện DNA của trực khuẩn lao chỉ trong vòng hai giờ. Đồng thời, kỹ thuật xác định đột biến gen rpoB kháng thuốc Rifampicin chuẩn xác. Điều này giúp bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị trúng đích ngay từ ban đầu. Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trên môi trường lỏng giúp theo dõi khả năng đáp ứng thuốc. Nhuộm soi đờm tìm AFB trực tiếp hỗ trợ đánh giá mức độ lây lan của nguồn bệnh. Sự phối hợp đồng bộ giữa vi sinh và X-quang giúp giảm thiểu tối đa sai sót chuyên môn.

IV. Ứng dụng phân loại đặc điểm X quang lao phổi ở bệnh nhân HIV

Nắm vững đặc điểm X-quang mang lại giá trị thực tiễn to lớn trong quản lý và điều trị bệnh nhân. Hình ảnh học cung cấp thước đo trực quan đánh giá tốc độ đáp ứng của phác đồ kháng lao. Bác sĩ theo dõi sự tiêu biến của các đám mờ thâm nhiễm để điều chỉnh liệu trình thích hợp. Tuy nhiên, hiện tượng hội chứng viêm phục hồi miễn dịch IRIS thường xảy ra sau khi khởi động thuốc kháng retrovirus ART. Trên phim chụp, các tổn thương nhu mô hoặc hạch trung thất có thể tạm thời xấu đi rõ rệt. Bác sĩ giàu kinh nghiệm sẽ phân biệt chính xác phản ứng IRIS với thất bại điều trị lao. Điều này giúp ngăn ngừa việc thay đổi phác đồ kháng lao một cách vội vàng và thiếu căn cứ. Ngoài ra, việc lưu trữ và so sánh định kỳ các phim X-quang ngực giúp phát hiện sớm các di chứng xẹp phổi hoặc giãn phế quản. Quản lý bệnh lý đồng nhiễm toàn diện nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

4.1. Phân biệt tổn thương lao và hội chứng phục hồi miễn dịch IRIS

Hội chứng phục hồi miễn dịch IRIS là một phản ứng nghịch lý thường gặp ở bệnh nhân HIV dùng thuốc ART. Khi hệ miễn dịch phục hồi, cơ thể đáp ứng viêm mạnh mẽ với xác vi khuẩn lao còn sót lại. Phim X-quang ngực có thể cho thấy tổn thương thâm nhiễm mới bùng phát, hạch trung thất sưng to hơn hoặc tràn dịch màng phổi tái phát. Diễn biến này rất dễ gây lầm tưởng là phác đồ kháng lao bị kháng thuốc hoặc điều trị thất bại. Bác sĩ lâm sàng cần bình tĩnh đánh giá tình trạng toàn thân, số lượng CD4 và tải lượng virus. Đa phần các triệu chứng IRIS sẽ thoái lui dần khi tiếp tục duy trì đúng phác đồ điều trị chuẩn phối hợp kháng viêm phù hợp.

4.2. Khuyến nghị theo dõi định kỳ bằng phim X quang

Theo dõi định kỳ bằng X-quang ngực là nguyên tắc quan trọng trong kiểm soát bệnh lao ở người nhiễm HIV. Lịch chụp phim ngực nên được thực hiện vào cuối tháng thứ hai của giai đoạn tấn công và khi kết thúc đợt điều trị. Đối với các trường hợp có diễn biến lâm sàng bất thường, việc chụp kiểm tra cần được tiến hành sớm hơn. Phim chụp giúp phát hiện sớm các biến chứng nguy hiểm như tràn khí màng phổi hoặc bội nhiễm vi khuẩn cơ hội. Ngoài ra, việc so sánh tiến triển của các nốt tổn thương hỗ trợ đánh giá nguy cơ tái phát. Bác sĩ cần lưu trữ hồ sơ hình ảnh cẩn thận để đối chiếu trong các lần tái khám lâu dài. Đây là nền tảng vững chắc bảo đảm an toàn điều trị cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan về giáo trình

Tài liệu bài giảng học thuật "Đặc điểm X-quang lao phổi ở bệnh nhân HIV bạn cần biết" do Bác sĩ Hoàng Văn Lương thuộc Bệnh viện Phổi Trung ương biên soạn, là tài liệu giảng dạy chuyên sâu trong chương trình đào tạo y khoa lâm sàng, chuyên ngành Lao và Bệnh phổi, Truyền nhiễm và Chẩn đoán hình ảnh. Về vị trí đào tạo, tài liệu phục vụ cho đối tượng học viên y khoa sau đại học, bác sĩ định hướng chuyên khoa và nhân viên y tế công tác trong mạng lưới phòng chống lao và HIV/AIDS.

Mục tiêu học tập của tài liệu được xác lập dựa trên bốn chuẩn đầu ra cụ thể:

1. Hiểu và nắm vững các đặc điểm bệnh lý cơ bản của tình trạng đồng nhiễm lao và HIV;
2. Nhận định chính xác diễn biến lâm sàng của bệnh lao theo từng giai đoạn nhiễm HIV;
3. Phân tích và chỉ định các xét nghiệm phù hợp nhằm thiết lập chẩn đoán xác định bệnh lao trên nền người bệnh có HIV;
4. Nhận diện và phân loại được các dạng tổn thương bệnh học cơ bản của lao trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (X-quang quy ước, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ).

Cấu trúc bài giảng tiếp cận theo trình tự logic y học bằng chứng: khởi đầu bằng tổng quan dịch tễ học và gánh nặng tử vong; chuyển tiếp qua cơ chế sinh học phân tử và miễn dịch học tế bào; đối chiếu triệu chứng lâm sàng theo số lượng tế bào lympho T-CD4; và đi sâu vào phân tích hình ảnh học ngực cùng các biểu hiện lao ngoài phổi.

Điểm đặc thù của tài liệu là việc kết hợp trực tiếp giữa mô hình bệnh học vi thể (sự hình thành u hạt, thay đổi mật độ tế bào Langhans, đại thực bào, trực khuẩn kháng toan) với các biểu hiện thực tế trên phim chụp X-quang, cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) và cộng hưởng từ (MRI).

---

Nội dung kiến thức cốt lõi

Các chương/chủ đề chính

Nội dung bài giảng được tổ chức thành 6 chủ đề chính, phản ánh quá trình tiếp cận bệnh nhân lao/HIV từ dịch tễ, cơ chế bệnh học đến thực hành chẩn đoán hình ảnh:

1. Tổng quan dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật: Trình bày số liệu thống kê toàn cầu và trong nước. Dẫn chứng theo báo cáo Globocan 2018, thế giới ghi nhận 10 triệu ca mắc lao (5,8 triệu nam, 3,2 triệu nữ, 1 triệu trẻ em) với 1,6 triệu ca tử vong năm 2017, trong đó 0,3 triệu ca liên quan đến HIV, tập trung chủ yếu tại vùng hạ Sahara châu Phi. Số liệu năm 2019 ghi nhận 38 triệu người sống chung với HIV, 690.000 ca tử vong và 1,7 triệu ca nhiễm mới (nam giới 25–49 tuổi chiếm 38%). Tại Việt Nam (ước tính năm 2019), có 213.008 người nhiễm HIV đang sống và 107.812 ca tử vong; mỗi năm phát hiện trung bình 11.000 ca nhiễm mới, chủ yếu tại khu vực Đông Nam Bộ và Đồng bằng sông Cửu Long. Kể từ năm 2007, lao duy trì vị trí là tác nhân truyền nhiễm đơn lẻ gây tử vong hàng đầu, vượt qua cả HIV/AIDS.

2. Cơ chế tương tác miễn dịch giữa trực khuẩn lao và virus HIV: Mô tả sự suy giảm chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào khi HIV phá hủy tế bào T-CD4, làm giảm khả năng khống chế trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis). Ngược lại, tổn thương mô do lao kích thích giải phóng các cytokine gây viêm như yếu tố hoại tử u (TNF-$\alpha$) và Interleukin 6 (IL-6), thúc đẩy virus HIV nhân lên và làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch.

3. Diễn biến lâm sàng theo giai đoạn HIV và số lượng tế bào T-CD4: Trình bày tiến trình nhiễm HIV qua 3 giai đoạn tự nhiên (nhiễm trùng cấp, tiềm ẩn/ngủ đông, và AIDS). Khi T-CD4 > 350 tế bào/$\text{mm}^3$, bệnh cảnh lâm sàng tương tự người không nhiễm HIV. Khi T-CD4 giảm sâu (< 100 tế bào/$\text{mm}^3$), triệu chứng lâm sàng trở nên không điển hình, dễ nhầm lẫn với các nhiễm trùng cơ hội khác hoặc các biểu hiện của giai đoạn AIDS (hạch to toàn thân, tiêu chảy kéo dài, nấm Candida miệng/thực quản, viêm da, sarcom Kaposi). Trích dẫn nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ và cs. (1999) trên 129 bệnh nhân lao/HIV cho thấy tỷ lệ lao phổi là 68,21% và lao ngoài phổi là 31,79%, so với tỷ lệ ở người không nhiễm HIV (K. Ankrah, 2020) là 80% lao phổi và 20% lao ngoài phổi.

4. Đặc điểm hình ảnh X-quang lao phổi theo giai đoạn suy giảm miễn dịch: Phân tích sự biến đổi của hình ảnh X-quang lồng ngực. Ở giai đoạn AIDS, tổn thương vùng cao (đỉnh phổi) không còn chiếm ưu thế mà thay bằng các tổn thương lan tỏa ở cả vùng thấp và thùy dưới của hai phế trường. Tổn thương tiến triển nhanh, chủ yếu biểu hiện dạng mô kẽ (viêm phổi kẽ thâm nhiễm tế bào lympho - LIP), nốt loét lan tỏa, đông đặc phế nang đa ổ có phế quản khí đồ, trong khi các dấu hiệu điển hình ở người có miễn dịch bình thường như tạo hang (cavity), xơ hóa (fibrosis) và vôi hóa lại xuất hiện với tần suất rất thấp.

5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CT/HRCT) lồng ngực và ổ bụng: Giới thiệu hình ảnh lao kê (Miliary tuberculosis) với các vi nốt phân bố ngẫu nhiên, thể hiện rõ hơn trên kỹ thuật chiếu cường độ tối đa (MIP - bản cắt 6mm). Phân tích hình ảnh hạch phì đại hoại tử vùng trung thất và rốn phổi (hoại tử trung tâm, giảm đậm độ trên phim CT cản quang), tràn dịch và dày màng phổi hai bên. Ở ổ bụng, CT cho thấy hạch hoại tử quanh tĩnh mạch cửa và các tổn thương giảm ngấm thuốc vi thể dạng áp-xe lao trong nhu mô gan và lách.

6. Tổn thương lao ngoài phổi và tổn thương thần kinh trung ương trên MRI: Đánh giá các biến chứng nặng như lao màng não, lao xương khớp, lao hệ tiết niệu - sinh dục. Dẫn chứng nghiên cứu của Ziyuan Li và cs. (2017) ghi nhận tỷ lệ lao màng não chiếm 7,1% trong số bệnh nhân lao/HIV điều trị ARV, đi kèm tỷ lệ tử vong cao trong 48 tuần theo dõi. Hình ảnh MRI sọ não (chuỗi xung $T_1$ cản quang Gadolinium) chỉ ra tổn thương dày ngấm thuốc không điển hình ở màng mềm vùng đáy não, teo vỏ não và tiểu não, phối hợp phân biệt với tổn thương do ký sinh trùng Toxoplasma gondii trên chuỗi xung $T_2$ FLAIR.

Kiến thức nền tảng được xây dựng

Giáo trình củng cố các nguyên lý bệnh học cơ bản:

• Nguyên lý u hạt và miễn dịch tế bào: Mối quan hệ giữa nồng độ tế bào lympho T-CD4 với cấu trúc vi thể của u hạt lao (granuloma). Khi tế bào T-CD4 suy giảm (< 100/$\text{mm}^3$), cơ thể mất khả năng duy trì vỏ bọc u hạt với đại thực bào hoạt hóa và tế bào khổng lồ Langhans, dẫn đến hiện tượng hoại tử lan rộng, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và sự sinh sôi không kiểm soát của trực khuẩn kháng toan (AFB).
• Quy luật phân bố tổn thương hình ảnh: Mối liên hệ nghịch biến giữa mức độ suy giảm miễn dịch và tính điển hình của hình ảnh X-quang lồng ngực (từ thể thâm nhiễm tạo hang khu trú vùng đỉnh chuyển dần sang tổn thương kẽ lan tỏa hai bên, tổn thương thùy dưới và hạch hoại tử trung thất).

Kỹ năng phát triển

• Kỹ năng phân tích chẩn đoán hình ảnh: Đọc và nhận diện các mẫu tổn thương không điển hình trên phim X-quang quy ước của bệnh nhân HIV; phân tích các dấu hiệu đặc thù trên HRCT ngực (hình ảnh nốt ngẫu nhiên của lao kê, dày tổ chức kẽ, hạch hoại tử trung tâm).
• Kỹ năng biện luận chẩn đoán kết hợp lâm sàng - cận lâm sàng: Khả năng phân tầng nguy cơ mắc lao dựa trên số lượng tế bào T-CD4 và các dấu hiệu chỉ điểm lâm sàng (sốt sút cân kéo dài, viêm hạch ngoại vi, tổn thương da niêm mạc).
• Kỹ năng chẩn đoán phân biệt: Phân biệt các tổn thương phổi do lao với các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (viêm phổi do Pneumocystis jirovecii, viêm phổi mô kẽ do lympho - LIP) và phân định tổn thương thần kinh trung ương giữa lao màng não và nhiễm Toxoplasma trên MRI não.

---

Phương pháp giảng dạy và học tập

Tài liệu áp dụng phương pháp sư phạm y khoa dựa trên bằng chứng (Evidence-Based Medicine) kết hợp phân tích ca bệnh lâm sàng (Case-based Learning):

• Cách tiếp cận sư phạm: Cấu trúc bài giảng đi từ lý thuyết sinh bệnh học vi mô đến dấu hiệu đại thể và biểu hiện trên phim chụp. Việc sử dụng các sơ đồ mô tả cấu trúc u hạt tương ứng với 4 nhóm ngưỡng CD4 (không nhiễm HIV, CD4 > 350, CD4 100–350, CD4 < 100 tế bào/$\text{mm}^3$) giúp người học liên hệ trực tiếp giữa cơ chế miễn dịch và kiểu hình bệnh học (Disease phenotype).
• Hệ thống ca bệnh thực hành: Tài liệu sử dụng các ca bệnh có đối chứng cụ thể:
  • Ca bệnh lao kê ở bệnh nhân nữ 45 tuổi có HIV dương tính: so sánh độ nhạy trong việc phát hiện vi nốt giữa lát cắt CT thông thường (axial) và lát cắt tái tạo MIP (Maximum Intensity Projection dày 6mm).
  • Ca bệnh nam giới 44 tuổi: hình ảnh lao kê kết hợp tổn thương ngoài lồng ngực.
  • Ca bệnh 54 tuổi đồng nhiễm Toxoplasmosis và lao trên phim MRI não: theo dõi sự thoái triển của tổn thương ngấm thuốc dạng viền sau 20 ngày điều trị Co-trimoxazole.
  • Ca bệnh nhi nhiễm HIV mắc lao màng não: phân tích kiểu hình ngấm thuốc không điển hình tại màng não vùng nền sọ trên phim MRI tiêm tương phản từ.
• Phương pháp đánh giá năng lực: Đánh giá dựa trên khả năng đọc phim hình ảnh học theo từng nấc suy giảm miễn dịch, giải thích được nguyên nhân gây âm tính giả của phản ứng da Mantoux (Tuberculin skin test), và đưa ra chiến lược chẩn đoán thích hợp khi hình ảnh X-quang không biểu hiện tổn thương tạo hang cổ điển.
• Hướng dẫn tự học: Học viên cần rèn luyện khả năng đối chiếu các chỉ số tế bào học với các hội chứng X-quang phổi; tự phân loại hình thái tổn thương (đông đặc, nốt kê, hạch hoại tử, tràn dịch màng phổi) trên các ca lâm sàng giả định.

---

Điểm nổi bật và cập nhật

Nội dung bài giảng tích hợp nhiều dữ liệu nghiên cứu dịch tễ và chẩn đoán hình ảnh chuyên ngành:

• Hệ thống dữ liệu dịch tễ đối chứng: Tích hợp các báo cáo dịch tễ học chính thống (Globocan 2018, số liệu dự báo dịch HIV/AIDS Việt Nam 2019, Global Health 2017) cho thấy bức tranh phân bố gánh nặng lao, HIV và lao đa kháng thuốc (MDR-TB) tại các quốc gia như Nam Phi, Ấn Độ, Trung Quốc, Nga và khu vực Đông Nam Á.
• Trích dẫn nghiên cứu khoa học chuyên sâu:
  • Nghiên cứu của Vannesa YM T, Yan TC và cộng sự (2021) về khoảng trống sàng lọc lao tiềm ẩn và độ trễ khởi động điều trị ARV trong đồng nhiễm HIV-TB, cho thấy 41% bệnh nhân được chẩn đoán lao và HIV cách nhau trong vòng 6 tuần, đồng thời so sánh sự phân bố cơ quan tổn thương giữa nhóm CD4 < 200 và CD4 > 200 tế bào/$\text{mm}^3$.
  • Nghiên cứu của Ziyuan Li và cộng sự (2017) trên 180 bệnh nhân đồng nhiễm về tỷ lệ biến chứng lao màng não (7,1%) và phân tích đường cong sống sót Kaplan-Meier sau 48 tuần theo dõi.
  • Nghiên cứu của JY Kim, YJ Jeong, KI Kim và cs. (2010) đăng tải trên The British Journal of Radiology phân tích các dấu hiệu cắt lớp vi tính của lao kê khi so sánh giữa nhóm HIV dương tính và HIV âm tính.
  • Các thống kê dịch tễ xã hội tại các nước châu Âu (Anh, Pháp, Hà Lan, Tây Ban Nha, Ý) về tỷ lệ đồng nhiễm theo nhóm hành vi nguy cơ (sử dụng ma túy đường tiêm tĩnh mạch - IDU, tù nhân, người vô gia cư).
• Ứng dụng chẩn đoán hình ảnh đa phương thức: Nhấn mạnh vai trò của kỹ thuật chụp HRCT lát mỏng (1,0 mm) kết hợp tái tạo MIP để không bỏ sót các tổn thương lao kê dạng vi hạt; phân tích tính chất hoại tử trung tâm của hạch trung thất và hạch ổ bụng bằng thuốc cản quang tĩnh mạch; và sử dụng chuỗi xung MRI chuyên biệt ($T_1$ Gd, $T_2$ FLAIR) để đánh giá tổn thương thần kinh trung ương.

---

Đối tượng sử dụng giáo trình

Tài liệu được thiết kế nhằm đáp ứng yêu cầu chuyên môn của các nhóm đối tượng sau:

• Sinh viên y khoa và học viên chuyên khoa: Sinh viên năm cuối ngành Y đa khoa, học viên bác sĩ nội trú, thạc sĩ, chuyên khoa 1 và chuyên khoa 2 thuộc các bộ môn: Lao và Bệnh phổi, Bệnh truyền nhiễm, Chẩn đoán hình ảnh và Hồi sức cấp cứu.
• Yêu cầu kiến thức tiên quyết (Prerequisites): Người học cần nắm vững giải phẫu định khu lồng ngực, mô học hệ thống lympho, sinh lý bệnh học phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, các nguyên lý tạo ảnh cơ bản của tia X và kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính.
• Giảng viên và báo cáo viên y khoa: Sử dụng cấu trúc nội dung, bảng biểu số liệu và hệ thống ca bệnh có hình ảnh đối chứng để làm khung bài giảng lý thuyết lâm sàng hoặc tổ chức các buổi hội chẩn chẩn đoán hình ảnh lồng ngực.
• Bác sĩ thực hành lâm sàng: Làm tài liệu tham khảo cho các bác sĩ làm việc tại các trung tâm phòng chống bệnh tật (CDC), bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi, bệnh viện nhiệt đới và các cơ sở điều trị ngoại trú HIV/AIDS (phòng khám OPC).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Giáo trình này phù hợp với ai?

Tài liệu được biên soạn phục vụ học viên y khoa sau đại học, bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Hô hấp - Phổi, Truyền nhiễm, Chẩn đoán hình ảnh và các y bác sĩ trực tiếp quản lý, điều trị người bệnh đồng nhiễm lao/HIV.

2. Cần kiến thức nền nào để học?

Học viên cần trang bị kiến thức về miễn dịch học (chức năng tế bào lympho T-CD4, đại thực bào, cytokine), vi sinh vật học (Mycobacterium tuberculosis và virus HIV), giải phẫu lồng ngực và các nguyên lý cơ bản trong đọc phim X-quang ngực thẳng.

3. Điểm khác biệt với giáo trình khác?

Tài liệu tập trung trực diện vào mối tương quan giữa số lượng tế bào T-CD4 với sự thay đổi của kiểu hình tổn thương trên phim X-quang, HRCT và MRI; cung cấp các bằng chứng hình ảnh về sự suy giảm khả năng tạo hang, gia tăng tổn thương mô kẽ, lao kê và tổn thương hạch hoại tử ngoài phổi.

4. Làm sao để tự học hiệu quả?

Người học nên kết hợp đối chiếu đồng thời ba trục dữ liệu: nồng độ tế bào T-CD4 (trên 350, 100–350, dưới 100/$\text{mm}^3$), cơ chế bệnh học vi thể tương ứng (cấu trúc u hạt, nồng độ AFB) và các dấu hiệu hình ảnh học tương ứng trên các lát cắt X-quang/CT ngực được trình bày trong bài giảng.

5. Có tài liệu bổ trợ nào kèm theo?

Nội dung bài giảng gắn liền với các công trình nghiên cứu lâm sàng đã công bố, bao gồm các nghiên cứu của Vannesa YM T (2021), Ziyuan Li (2017), JY Kim (2010), Jonathan E. Kaplan (2020) và Nguyễn Việt Cồ (1999), cùng các số liệu thống kê dịch tễ của WHO và Chương trình Chống lao Quốc gia.

---

Kết luận

Bài giảng "Đặc điểm X-quang lao phổi ở bệnh nhân HIV bạn cần biết" của Bác sĩ Hoàng Văn Lương cung cấp một hệ thống kiến thức toàn diện, chuẩn hóa về mặt bệnh học và chẩn đoán hình ảnh của tình trạng đồng nhiễm lao/HIV. Thông qua việc phân tích dữ liệu dịch tễ học chính xác, cơ chế suy giảm miễn dịch phụ thuộc T-CD4 và các biểu hiện hình ảnh học đa dạng trên X-quang, CT và MRI, tài liệu định hình lộ trình học tập khoa học cho nhân viên y tế: từ nhận thức dịch tễ, hiểu rõ bệnh sinh đến thực hành nhận diện tổn thương không điển hình trên lâm sàng. Học viên có thể mở rộng nghiên cứu thông qua các tài liệu tham khảo chuyên khảo về lao ngoài phổi và chẩn đoán hình ảnh nâng cao trong nhiễm trùng cơ hội.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Bs Hoàng Văn Lương Bệnh viện phổi TW Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này học viên cân: iF 2. Hiều và nắm được đặc điểm bệnh lao/HIV Nhận định được bệnh lao trong các giai đoạn HIV. Phân tích và đưa ra các XN phù hợp đề chân đoán bệnh lao/HIV Xác định được các tôn thương cơ bản của bệnh lao/HIV trên các công cụ hình ảnh Ảnh minh họa: Nguồn internet Tổng quan e Đồng nhiễm lao và HIV ở người gây tỷ lệ chết và gánh nặng tàn tật cao trên toàn thế (eles e Theo Globocan 2018: TG có 10 triệu ca mắc lao (5,8 triệu nam, 3,2 triệu nữ và †1 triệu trẻ em) > bệnh NT dẫn đầu về tỷ lệ TV trên thế giới: 1,6 triệu ca TV năm 2017, trong đó 0,3 triệu ca lao và HIV. Chủ yếu ở vùng cận Shaharan, Châu Phi e Nhiễm lao và HIV đang nhận được sự quan tâm toàn câu và có thê ảnh hưởng đên hâu hêt các cơ quan trong cơ thê.

Tổng quan - Năm 2019, Thế giới có khoảng 38 triệu ca HIV và 690.000 người nhiễm HIV đã tử vong. -_ Năm 2019: số ca nhiễm mới trên toàn thé giới là 1,7 triệu ca, tập trung ở nam giới, 25- 49 tuổi (38%) và nam giới 15-24 tuổi (12%). - Dich HIV phân bố nhiều nhất là ở miền Đông và miền Nam châu Phi. Tổng quan - Châu Á - Thái Bình Dương, 2019: có 5,8 triệu người nhiễm HIV và ~ 160.000 ca TV do AIDS.000 người nhiễm HIV mới được phát hiện trên toàn khu vực, trong đó chủ yếu là nam giới từ 25 — 49 tuôồi (chiếm 44%).

Tổng quan e Việt Nam có 213.008 người nhiễm HIV đang sông và 107.812 người nhiễm HIV đã tử vong. e Trung bình mỗi năm cả nước phát hiện thêm 11.000 ca nhiễm HIV. e Chủ yêu Đông Nam Bộ và Đồng bằng sông Cửu Long, chủ yêu ở nam giới. e VN dung thứ 3 so với các nước khu vực Đồng Nam Á.

Tỷ lệ nhiễm HIV/ dân số tuôi từ 15-49 là 0,3%, đứng thứ 5 trong số các nước khu vực Đông Nam Á. Theo số liệu ước tính và dự báo dịch HIV/AIDS của Việt Nam năm 2019 Tổng quan e Su lan tran HIV > anh THE WORLDWIDE SCOURGE OF HIV/AIDS Prevalence of HIV/Aids in adult population hưởng nghiêm trọng đến việc CÐ và ĐT bệnh lao. e Lao đứng hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội và cũng là nguyên nhân đầu tiên (30 - 50%) gây TV cho người nhiễm HIV/AIDS. HIV+ve TB (adult) no.

1000's Percentage of global burden of HIV related TB Cumulative percentage HIV+ve TB (adult per 100K adults) HIV+ deaths from TB IV prev 15-49 yo % TB attributable to HIV no. 1000's TB attributable to HIV rate/100k H South Africa 106.908 Papua New Guinea 0.173 œ oO wo PaaS NIS N Ny |X M | AIS IN Y 19 IN œ | |® ¬ |5 |Š ð mp N S M @© © JN [om Jor fo jr [= ow DS a + œ) oe) an O mm = > mm > O & < = 24) .C = = 2 {9 Jo Jo Jo Jo Jo Jo [> Jo J J JN IN JN [> IN Joo [NH |œ |M [IN [M |+ |+> |ø |© Ty lệ NO œ = Tỷ lệ chết vì lao/HIV (2019) Năm 2019, ước tính có 208.000 người mắc cả lao và HIV đã tử vong: TV do đồng nhiễm lao và HIV: 208,000 TV do lao: 1,200,000 TV do HIV: 690,000 Since 2007 TB has been the leading cause of death from a single infectious agent, ranking above HIV/AIDS. Tổng quan o_ SỐ người sống chung với HIV dang tang do su ra đời của liệu pháp kháng virus (ART) > tang tinh trang lao/HIV o_ TỈ lệ lao đa kháng thuốc (MDR-TB) ở bệnh nhân HIV đang có xu hướng gia tăng o Dong nhiễm lao/HIV làm tăng BC điều trị, tăng gánh nặng bệnh lao, tăng tỷ lệ tàn tật và TV. Ngược lại lao > tang nhiém HIV, tang tỷ lệ AIDS và kháng ARV.

Phản ứng của hệ miễn dịch với lao/HIV HIV uninfected HIV infected CD4 > 350/mm3 CD4 > 100 — 350/mm3 CD4 < 100/mm? Tuberculin skin test Macrophage activation LCD4 T cells LEpithelioid cells CD4/CD8 Langhans giant cells TNecrosis TNeutrophils TT Acid-fast bacilli = ms So, z ag Granuloma 2 : : 2 7 ‘go structure Se Disease phenotype TCavitary pulmonary TB \aapical nulmanany Te JCavitary pulmonary TB TLocalized, extrapulmonary TB TDisseminated TB ® CD4T cell ® CD8T cell ® Macrophage ® Epithelioid cell Langhans giant cell Neutrophil Acid-fast bacillus (M. tuberculosis) Mối quan hệ giữa lao và HIV e HIV phá hủy T-CD4 > cơ thể suy giảm sức chống lại sự phát triển của vi khuẩn lao ->bệnh lao phát triển nhanh. e Lao huỷ hoại tế bào tổ chức -> giải phóng các chất hoá học trung gian hóa học như yếu tổ hoai tu’ u (TNFa - Tumor Necrosic Factor alpha) va Interleukin 6 (IL6) -> kich thich HIV nhân lên nhanh hon ->TCD4 pha huỷ nhiều hơn dẫn đến quá trình suy giảm miền dịch nẵng nề hơn. Mối quan hệ giữa lao và HIV Làm giảm số lượng T-CD4 —— Phá hủy tế bảo, ¬ sản sinh các chất hoại tử, suy giảm chức năng tổ chức >HIVT TTT SGMD > Lao t Mối quan hệ giữa lao và HIV nae on la -—.- —— y People living > RES VS SS siigma and —ễỄE care ond discrimination ” treatment quan hệ giữa lao và HIV TB Cambodia* Sierra Leone* Bangladesh DPR Korea Pakistan Philippines Russian Federation Viet Nam Angola China DR Congo Ethiopia India Indonesia Kenya Mozambique Myanmar Nigeria Papua New Guinea* South Africa Thailand Zimbabwe* Azerbaijan Belarus Kazakhstan Kyrgy zstan eru Republic of Moldova Somalia Tajikistan Ukraine Uzbekistan MDR-TB Brazil Central African Republic* Congo* Lesotho* Liberia" Namibia* UR Tanzania Botswana Cameroon Chad Ghana Guinea-Bissau Malawi Swaziland Uganda Zambia* TB/HIV FIGURE 4-1 Countries with a high burden of TB, TB/HIV coinfection, and MDR-TB.

Global Health (2017) Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV e Người nhiễm HIV có nguy cơ bị bệnh lao gấp từ 10 - 30 lần người không nhiêm e HIV làm giảm ngưỡng hoạt động của lao tiềm ẩn > tầng nguy co mac lao 20 - 40 lần. e 10% chuyển tử nhiễm lao thành bệnh lao trong vòng 1 nằm. e Người nhiễm HIV có khả năng mắc lao là 50%. e Bệnh lao thường tiến triển nhanh, nặng và có xu hướng lan tràn ra các cơ quan khác.

Các giai đoạn HÏV e Lịch sử tự nhiên của HIV có 3 giai đoạn: e Giai đoạn 1 — nhiễm trùng e Giai đoạn 2 - ngủ đông/tiềm ẩn e Giai đoạn 3 - AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch mặc phải) e Phụ nữ mắc bệnh cao hơn nam giới DIEN BIEN LAM SANG e Ở giai đoạn sớm người bệnh bị bệnh lao HIV (+) các triệu chứng tương tự như người bệnh lao thông thường e Ở giai đoạn muộn các triệu chứng không điển hình lẫn lộn với triệu chứng của các bệnh phổi cơ hội khác và/hoặc các triệu chung cua AIDS. DIEN BIEN LAM SANG e Các TC hay gặp trong lao/HIV như ho kéo dài, sốt, mệt mỏi và thường có TT màng phổi, hạch khí - phế quản. e Sau đó bệnh lan ra các cơ quan ngoài phổi (lao ngoài phổi): lao màng bụng, màng tim, lao TK TW, lao hạch (viêm hạch toàn thân), lao khớp. e Khi T-CD4 giảm sâu ( <100/mm?) > bệnh biểu hiện rất nặng nê như lao não - màng não, lao phúc mạc, lao ruột, gan, lách.

DIEN BIEN LAM SANG Nguyễn Việt Cô và CS (1999): NC 129 bệnh nhân lao HIV (+) thay: - 68,21% lao phổi - 31,79% lao ngoài phối (chủ yếu là lao màng phôi). Người không nhiễm HIV: K. Ankrah 2020: - 80% lao phổi - 20% lao ngoài phổi Triệu chứng gợi ý nhiễm HIV/AIDS > Sốt thật thường, mệt mỏi, gây sút > Hạch to toàn thân. > Nam Candida miéng, TQ.

> la chay kéo dài. Hay gặp > Cac ton thương trên da: Viêm da, mụn rộp tái phát alalcUMelay > Các khối sarcom Kaposi trên da. Triệu chứng gợi ý nhiễm HIV/AI <3 - Jonathan E. Kaplan (2020): , ⁄ Ho nặng trên 2 tuần, có thể ho a mau, dom, dau nguc v Mét mdi, sut can - Nguyén Viét Cé va CS(1999): ⁄ Hạch to (24,03%), Ïa chảy (9,30%), Viêm da (16,27%) DS Đặc điểm X quang lao phổi/ HIV Giai đoạn ATIDS thường thấy: e Tổn thương vùng cao không còn là phổ biến, chủ yếu TT có tính lan toả, thường cả ở vùng thấp của phối.

e Hình ảnh tiến triển nhanh hơn, TT khoảng kẽ nhiêu hơn, Không còn thấy rõ các hình ảnh lao điển hình như tổn thương đan xen đủ thành phần với độ tuổi khác nhau phản ánh quá trình tiến triển chậm như thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hóa, vôi hóa. Đặc điểm X quang lao phổi/ HIV e Tổn thương thường lan rộng, gặp cả ở thuy dưới, lan tràn cả hai phế trường. e Tiến triển nhanh. e Hình tốn thương cơ bản: chủ yếu nốt loét, ít có tốn thương hang và xơ hóa.

e Phối hợp các thể lao ngoài phổi: hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, lao KTW. Đặc điểm X quang lao phổi/ HIV e Có nhiều tổn thương lao ngoài phổi xuất hiện như lao hạch, lao màng phổi, lao xương, lao hệ thân kinh trung ương, lao hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu-sinh dục. e Tính chất các tổn thương cũng trầm trọng và phát triện nhanh hơn so với lao ngoài phổi đơn thuần. e Bệnh đáp ứng điều trị kém, dễ gây kháng thuốc lao.

Download figure | Open in new tab Sites of TB infection in HIV-TB patients. (A) Patients with CD4<200 cells/mm? at TB diagnosis. (B) Patients with CD4>200 cells/mm? at TB diagnosis Vannesa YM T, Yan T C, et al (2021) Lack of latent tuberculosis screening in HIV patients and delay in Anti-Retroviral Therapy initiation in HIV-TB co-infection: A 11-year study in an intermediate TB-burden country. Lao/ HIV 2% (n=5) 2% (n=7)—- k & HIV diagnosed 6 weeks before TB diagnosis # HIV and TB diagnosed within 6 weeks TB diagnosed 6 weeks before HIV diagnosis & Unknown 41% (n=132) Time to TB~ diagnosis’ relative to HIV diagnosis Vannesa YM T, Yan T C, et al (2021) Lack of latent tuberculosis screening in HIV patients and delay in Anti-Retroviral Therapy initiation in HIV-TB co-infection: A 11-year study in an intermediate TB-burden country.

Xquang lao/ HIV S1 ặc điể D @ CD4 less than CD4 count >200 Ssa2sqe 8un1 esde|o2 Uu0|Sn1Ja 2\uoui|nd qns ÁuedouapeuduiÁ1 SS01q14 UuØI5n1J8 |EIP1E2I12d Ajedawoipie> ado) xBJOYLOUINeUd Uu9)1E21JIJU| Aen Uu0|Sn1Ja |E1n2|d u0}EPJOSuO2 Á}JAB2 TVINNHON CD4 and chest X-ray correlation of HIV with TB Lao/ HIV Survival functions — With TB meningitis — Without TB meningitis ø fe > ~— = œ ® in veri = 5 E = oO 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Survival time (days) Figure 2. Survival curve in HIV/TB coinfected patients until the 48-week follow-up. Ziyuan Li, et al (2017) Clinical complications of antiretroviral therapy in 180 HIV/TB patients in referral hospital, China. 2 Lao/ HIV Tuberculosis Tuberculous meningitis (%) 13 (7.1%) Ziyuan Li, et al (2017) Clinical complications of antiretroviral therapy in 180 HIV/TB patients in referral hospital, China.