MỞ ĐẦU Kể từ khi được phát hiện vào năm 1981, dịch HIV/AIDS đã nhanh chóng lây lan trên phạm vi toàn thế giới và trở thành một trong những đại dịch nguy hiểm nhất cho đến hiện nay. Ở Việt Nam, dịch HIV/AIDS đã xuất hiện ở cả 63 tỉnh, thành phố. Hệ thống phòng xét nghiệm HIV ngày càng phát triển, từ phòng thí nghiệm (PTN) HIV đầu tiên năm 1988, hiện nay cả nước có 1.345 phòng xét nghiệm (PXN). Độ chính xác và đáng tin cậy của kết quả xét nghiệm nói chung và đặc biệt là xét nghiệm HIV là vấn đề quan trọng của bất kỳ phòng xét nghiệm.
Mẫu bệnh phẩm từ khi thu thập đến khi trả kết quả cho khách hàng phải trải qua nhiều khâu, trong mỗi khâu đều có thể có sai sót. Bộ Y tế Việt Nam đã nỗ lực trong nhiều năm qua nhằm cải thiện chất lượng xét nghiệm, xây dựng các văn bản pháp quy, cập nhật các hướng dẫn theo xu hướng thế giới. Việt Nam thực hiện xét nghiệm HIV theo 3 chiến lược dựa trên khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Thời gian đầu, phòng xét nghiệm khẳng định HIV thực hiện theo chiến lược III và sử dụng các sinh phẩm miễn dịch đánh dấu để khẳng định và không có đánh giá xem các sinh phẩm có đồng dương tính giả không.
Do đó, thời gian trả kết quả lâu, nhiều trường hợp mất dấu khách hàng và không kết nối được với điều trị. Để hạn chế những sai sót trong chẩn đoán, WHO cũng đưa ra khuyến cáo các nước cần triển khai đánh giá phương cách xét nghiệm nhằm lựa chọn ra các sinh phẩm tốt phối hợp với nhau trong phương cách xét nghiệm để tăng cường chất lượng chẩn đoán và hiệu quả giá thành. WHO cũng khuyến cáo việc đánh giá phương cách trong đó có cả phương cách chỉ gồm các sinh phẩm nhanh để chẩn đoán HIV. Việc sử dụng phương cách gồm các sinh phẩm nhanh sẽ giúp tăng cường tiếp cận với xét nghiệm HIV, rút ngắn thời gian trả kết quả, tăng tỷ lệ nhận kết quả xét nghiệm, người nhiễm sẽ sớm được tiếp cận với điều trị ARV, từ đó sẽ góp phần phòng chống lây nhiễm HIV hiệu quả hơn [175].
Tại hội nghị AIDS toàn cầu tháng 7 năm 2014, Chương trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (UNAIDS) đã đưa ra ba mục tiêu 90-90-90 đến năm 2020 10 là: 90% số người nhiễm HIV biết được tình trạng nhiễm HIV của mình; 90% số người đã chẩn đoán nhiễm HIV được điều trị ARV và 90% số người được điều trị ARV kiểm soát được tải lượng virus ở mức thấp và ổn định (tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế) để sống khỏe mạnh và làm giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người khác [187]. Để đạt được mục tiêu 90 đầu tiên, các nước đã nỗ lực thực hiện các sáng kiến, thí điểm các mô hình xét nghiệm mới, các kỹ thuật xét nghiệm đơn giản như xét nghiệm nhanh HIV bằng máu đầu ngón tay nhằm mở rộng các dịch vụ xét nghiệm. Tuy nhiên, việc mở rộng xét nghiệm kéo theo các vấn đề liên quan đến đảm bảo chất lượng xét nghiệm. Việt Nam là nước đầu tiên ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương phát động hưởng ứng các mục tiêu 90-90-90 của UNAIDS.
Theo báo cáo của Bộ Y tế, Việt Nam ước tính có khoảng 250.000 người nhiễm HIV trong cộng đồng, hiện tại số phát hiện được đến 31/12/2019 là 211.981 trường hợp nhiễm HIV, ước tính khoảng 84,7% người nhiễm HIV biết được tình trạng nhiễm. Chính vì vậy để đạt được mục tiêu 90 đầu tiên tiến tới kết thục đại dịch HIV/AIDS vào năm 2030 Việt Nam đã tiến hành nhiều biện pháp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận các dịch vụ xét nghiệm HIV như: mở rộng xét nghiệm HIV ra tuyến quận, huyện và xã phường; xét nghiệm lưu động, mở rộng xét nghiệm tại cộng đồng sử dụng xét nghiệm nhanh với phương pháp sử dụng máu đầu ngón tay. Mở rộng xét nghiệm nếu không kiểm soát chất lượng tốt sẽ có nguy cơ chẩn đoán sai, trong khi HIV/AIDS là lĩnh vực rất nhạy cảm và còn nhiều kỳ thị. Để đảm bảo chất lượng cho các phòng xét nghiệm khi mở rộng ra các tuyến huyện, xã, xét nghiệm di động…, việc lựa chọn phương cách xét nghiệm chẩn đoán phù hợp với tình hình tại các tuyến quận, huyện cũng như chương trình ngoại kiểm nhằm đánh giá chất lượng các đơn vị này là rất quan trọng.
Tuy nhiên, thời điểm triển khai nghiên cứu chưa có các đánh giá chính thức về các phương cách xét nghiệm đặc biệt là các xét nghiệm nhanh cho các tuyến thực hiện. Trước tình hình đó, Bộ Y tế đã giao cho Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (VSDTTƯ), nơi có Phòng thí nghiệm tham chiếu quốc gia về HIV đạt tiêu chuẩn ISO15189 và ISO17043, thực hiện đánh giá phương cách xét nghiệm HIV. 11 Ngoài ra, bộ mẫu ngoại kiểm đánh giá chất lượng xét nghiệm HIV hiện nay chỉ đánh giá được các đơn vị sử dụng mẫu huyết tương hoặc huyết thanh mà chưa có bộ mẫu sử dụng máu toàn phần để đánh giá các đơn vị xét nghiệm bằng máu đầu ngón tay. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Xây dựng và áp dụng phương cách xét nghiệm HIV, bộ mẫu ngoại kiểm để nâng cao chất lượng hệ thống Phòng xét nghiệm HIV ở Việt Nam”.
Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xây dựng và đánh giá một số phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV cho phòng xét nghiệm ở các tuyến y tế Việt Nam. Đánh giá khả năng áp dụng phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV đã xây dựng thông qua bộ mẫu ngoại kiểm huyết thanh học ở các phòng xét nghiệm HIV. Xây dựng quy trình sản xuất bộ mẫu ngoại kiểm bằng máu toàn phần để đánh giá các phòng xét nghiệm HIV sử dụng lấy mẫu máu đầu ngón tay.
Để đạt mục tiêu này, nội dung của luận án bao gồm: - Lựa chọn phương cách xét nghiệm gồm 03 sinh phẩm xét nghiệm nhanh và áp dụng thí điểm phương cách xét nghiệm này tại một số cơ sở y tế. - Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của một số phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV có thể sử dụng ở các tuyến khác nhau trong hệ thống y tế với phòng xét nghiệm có lượng mẫu nhiều (>40 mẫu/ngày) hoặc lượng mẫu ít (<40 mẫu/ngày). - Đánh giá chất lượng hệ thống phòng thí nghiệm áp dụng phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV được khuyến cáo thông qua bộ mẫu ngoại kiểm huyết thanh học. - Xây dựng quy trình, sản xuất bộ mẫu ngoại kiểm huyết thanh học HIV sử dụng mẫu máu toàn phần tại cấp độ phòng thí nghiệm, đánh giá chất lượng bộ mẫu, thử nghiệm với một số phòng xét nghiệm HIV, hoàn thiện quy trình sản xuất bộ mẫu để có thể sản xuất trên quy mô lớn.
12 Tính mới của luận án: - Lần đầu tiên Việt Nam xây dựng thành công 16 phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV bằng cách phối hợp các loại sinh phẩm khác nhau trong đó có phương cách xét nghiệm chỉ gồm các sinh phẩm xét nghiệm nhanh. Phương cách được đánh giá có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hạn chế đặc điểm đồng dương tính giả và âm tính giả. Nghiên cứu đã khẳng định sử dụng phương cách gồm ba sinh phẩm nhanh là khả thi để xét nghiệm chẩn đoán HIV. Đây là tiền đề cho việc mở rộng các xét nghiệm khẳng định HIV ra tuyến quận, huyện, rút ngắn thời gian trả lời kết quả cho khách hàng, tránh mất dấu và kết nối điều trị sớm góp phần quan trọng để đạt được mục tiêu 90-90-90.
- Nghiên cứu cho thấy chương trình ngoại kiểm huyết thanh học HIV, ngoài việc được sử dụng đánh giá chất lượng hệ thống các phòng xét nghiệm HIV, lần đầu tiên được áp dụng để đánh giá hiệu quả việc sử dụng phương cách xét nghiệm chẩn đoán HIV được khuyến cáo ở Việt Nam. - Bộ mẫu ngoại kiểm HIV sử dụng mẫu máu toàn phần lần đầu tiên được sản xuất thành công tại Việt Nam, sẽ góp phần kiểm soát tốt hơn chất lượng xét nghiệm HIV đặc biệt các đơn vị sử dụng phương pháp chích máu đầu ngón tay. Đây là hình thức xét nghiệm đang được mở rộng triển khai ở trên 300 phòng xét nghiệm ở Việt Nam. ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV Năm 1981, Micheal S Gottlieb đã mô tả 4 ca bệnh tại Los Angeles bị bệnh phổi do Pneumocystis carinii ở 4 thanh niên trẻ (29-33 tuổi) có quan hệ tình dục đồng giới, không có tiền sử bệnh lý đặc biệt, có sự giảm tế bào lympho T-CD4.
Đây là lần đầu tiên loài người biết đến một căn bệnh lạ trên thế giới, đó là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (Acquired Immune Deficiency Syndrome -AIDS) [52, 88]. Do đó ban đầu hội chứng này được gọi là suy giảm miễn dịch có liên quan với tình dục đồng giới. Human Immunodeficiency Virus (HIV) là tác nhân gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. Năm 1983, các nhà khoa học Pháp thuộc Viện Pasteur Paris đã phân lập được HIV-1 từ hạch của một bệnh nhân bị hội chứng hạch to kéo dài [40].
Năm 1984, các nhà nghiên cứu đã chứng minh được tế bào đích của HIV chính là tế bào lympho T-CD4. Năm 1985, các sinh phẩm xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV được sản xuất. Năm 1986, virus này chính thức được Ủy ban Quốc tế thống nhất là HIV [160]. Kể từ đó đến nay, HIV/AIDS được coi là đại dịch, là thảm họa của nhân loại bởi tốc độ lây truyền nhanh và rộng khắp.
Cho đến nay, nhiều thuốc được sử dụng để điều trị nhằm giúp bệnh nhân kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống. Nhiều phác đồ mang lại hiệu quả tốt nhưng cũng gặp các trở ngại do xuất hiện các chủng HIV kháng thuốc. Hiện nay, cũng chưa có các công bố thành công về thuốc điều trị và chữa khỏi HIV. Một người bị nhiễm HIV sẽ trở thành nguồn lây nhiễm cho người khác.
Đa số những trường hợp nhiễm HIV đều không có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh trong khoảng thời gian dài. Chính vì vậy, nhiều trường hợp không biết mình đã bị nhiễm cho đến khi xét nghiệm, giai đoạn này họ hoàn toàn có thể làm lây truyền virus cho những người khác [24-26]. Đặc điểm virus HIV HIV là virus thuộc phân nhóm Lentivirus và họ Retroviridae gây ra. Lentivirus gồm các virus gây ra các bệnh tiến triển chậm, thời gian ủ bệnh dài.
Trong nhóm có một số virus gây bệnh trên người như HIV-1 và HIV-2 và một số virus khác gây bệnh 14 trên động vật như SIV (khỉ), FIV (mèo), EIAV (ngựa). Thời gian từ khi nhiễm HIV đến khi tiến triển thành AIDS trung bình khoảng 10 năm [123, 132, 139].