MỞ ĐẦU 1. Tên đề án Xây dựng quy trình chẩn đoán vẹo cột sống vô căn với phim EOS 3D toàn bộ cột sống. Ngƣời thực hiện Người thực hiện: VÕ VĂN KHOA Người hướng dẫn: 1. S VÕ QUANG ĐÌNH NAM 2.
S VŨ XUÂN THÀNH Đ n vị thực hiện: BV CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH 1. LÝ DO THỰC HIỆN ĐỀ ÁN Vẹo cột sống (VCS) là những đường cong trong mặt phẳng trán từ 100 trở lên 1. Dựa vào nguyên nhân gây VCS, người ta có thể chia VCS thành nhiều loại khác nhau như: VCS do dị tật đốt sống bẩm sinh, VCS trong bệnh lý thần kinh c , VCS trong một số hội chứng (Marfan, Arnold Chiari,…), khi tất cả các nguyên nhân không tìm thấy thì VCS là vô căn. VCS vô căn phổ biến nhất ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, chiếm khoảng 80% tất cả các trường hợp VCS 2,3.Vẹo cột sống vô căn ở tuổi vị thành niên (AIS) là một biến dạng ba chiều (3D) với những thay đổi về hình dạng cột sống ở các mặt phẳng trán, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang 4,5.
Biến dạng 3D bao gồm: lệch trục cột sống sang bên trên mặt phẳng trán, mất gù ở ngực ở mặt phẳng đứng dọc và xoay đốt sống ở mặt phẳng ngang 6,7. 2 Việc chẩn đoán và điều trị VCS theo những phư ng pháp từ trước đến hiện nay chỉ dựa vào X-quang (XQ) thẳng và XQ nghiêng toàn bộ cột sống. Như King và cộng sự đánh giá vẹo cột sống dựa trên phim XQ thẳng, hướng dẫn điều trị dựa trên 5 độ 8. Sau đó, Lenke bổ sung thêm phim XQ nghiêng, mô tả với 3 đặc tính: mô hình các đường cong vẹo trong mặt phẳng trán, hình thái của đoạn cột sống thắt lưng và hình thái của cột sống ngực trong mặt phẳng đứng dọc, từ đó đưa ra hướng dẫn phẫu thuật dựa trên 42 loại 9.
Các phư ng pháp phân loại và điều trị này cho thấy việc đánh giá trên mặt phẳng ngang vẫn chưa được chú trọng. Gần đây, các nghiên cứu cho thấy mối liên quan về c sinh học về hiện tượng chuyển động đồng thời nghiêng bên và xoay của các đốt sống, khi một đốt sống nghiêng bên luôn có chuyển động xoay cùng hướng hay ngược hướng của chính đốt sống đó, điều này giúp hiểu sâu sắc h n về đặc điểm của VCS 10,11,12,13,14. Thật vậy, việc đánh giá biến dạng 3D của toàn bộ đốt sống đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ lập kế hoạch trước phẫu thuật. Sự thiếu hiểu biết về biến dạng 3D có thể khiến phẫu thuật viên đặt vít chân cung sai vị trí dẫn đến chấn thư ng tủy sống hoặc đặt vít ra ngoài.
Việc này dẫn đến một cuộc phẫu thuật không đạt được nắn chỉnh theo kế hoạch phẫu thuật trước đó 15. Do đó, đánh giá biến dạng 3D toàn bộ cột sống là một phần không thể thiếu khi chẩn đoán VCS vô căn. Hiện nay, có nhiều phư ng pháp khác nhau để chẩn đoán VCS vô căn. Đánh giá theo phim XQ thẳng và XQ nghiêng là một trong những phư ng pháp phổ biến nhất được sử dụng trong thực hành lâm sàng; ưu điểm là giá thành rẻ, dễ làm.
Nhưng hạn chế là kém chính xác, phụ thuộc khá nhiều vào sự chủ quan của người đọc, sai số đến 10 độ trong thực hành lâm sàng 16. 3 Kể từ năm 2000, những nhược điểm như kém chính xác, tiếp xúc bức xạ cao,… đã được hạn chế bằng cách sử dụng hệ thống EOS (EOS imaging, Paris, France), tính hiệu quả của hệ thống này trong việc sử dụng chẩn đoán và điều trị trước và sau phẫu thuật VCS đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Hệ thống hình ảnh EOS đã tạo ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị VCS, hỗ trợ tích cực cho các bác s lâm sàng trong việc chẩn đoán các hình thái, biến dạng của cột sống 17,18. Hình ảnh EOS cột sống 3D hiện nay được xem tiêu chuẩn vàng mới để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng, chỉ định phẫu thuật và theo dõi hiệu quả điều trị VCS vô căn trên thế giới 19.
Ở nước ta, việc chẩn đoán và đánh giá VCS vô căn dựa vào phim EOS 3D toàn bộ cột sống đã được thực hiện, tuy vậy, hiện nay vẫn chưa có các tài liệu hướng dẫn quy trình chỉ định, kỹ thuật chụp và đánh giá các chỉ số trên phim EOS cột sống 3D trong việc chẩn đoán và đánh giá VCS vô căn. Chính vì các lý do trên chúng tôi tiến hành biên soạn đề án ―Xây dựng quy trình chẩn đoán vẹo cột sống vô căn với phim EOS 3D toàn bộ cột sống‖. Mục tiêu của đề án 1. Mục tiêu chung Xây dựng quy trình chẩn đoán VCS vô căn với phim EOS 3D toàn bộ cột sống.
Mục tiêu cụ thể Khảo sát thực trạng sử dụng phim EOS toàn bộ cột sống 3D (hiểu biết, ứng dụng, khó khăn,.) trong chẩn đoán VCS vô căn. Mô tả được quy trình kỹ thuật chụp phim EOS 3D toàn bộ cột sống. 4 Xây dựng quy trình chẩn đoán VCS vô căn với phim EOS 3D toàn bộ cột sống.5 Nhiệm vụ cụ thể Khảo sát hiểu biết về chẩn đoán VCS vô căn với phim EOS 3D toàn bộ cột sống dựa vào bảng câu hỏi. Mô tả đặc điểm hình ảnh EOS 3D toàn bộ cột sống ở bệnh nhân VCS vô căn.
Mô tả được quy trình kỹ thuật chụp phim EOS 3D toàn bộ cột sống. Mô tả được quy trình chẩn đoán VCS vô căn với phim EOS 3D toàn bộ cột sống. Phạm vi của đề án 1. Đối tượng tác động: ác s chuyên khoa cột sống, đặc biệt là bác s chuyên khoa cột sống nhi; ác s chuyên khoa chấn thư ng chỉnh hình; ệnh nhân VCS vô căn.
Địa điểm tác động: C sở y tế có thực hành chẩn đoán và điều trị VCS vô căn. Thời gian thực hiện đề án: Trong vòng 4 tháng. 5 CHƢƠNG II.1 CƠ SỞ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 2. Giải phẫu và cơ sinh học cột sống Cột sống bao gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên một cột nâng đỡ toàn bộ thân mình, có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và khoảng 3 đốt sống cụt (hình 2.
Cột sống người bình thường nếu chiếu lên mặt phẳng trán thì nằm trên một đường thẳng, nếu chiếu trên mặt phẳng dọc giữa thì có hình chữ S tạo một sự mềm dẻo uyển chuyển và giữ được sự thăng bằng trong tư thế đứng. Lồng ngực, khoang bụng và các c bám vào cột sống giúp nâng đỡ và ảnh hưởng đến vận động của cột sống. Nếu tách khỏi các c , cột sống được coi như một cột tư ng đối mềm dẻo gồm các thân đốt sống cứng nối với nhau bởi các thành phần có thể biến dạng (khớp, đ a đệm và dây chằng). Các đốt sống lại chia làm phần phía trước (thân) và phía sau (bản sống, gai sau, mấu khớp, và gai ngang) hai phần này nối với nhau bởi cung đốt sống.
Thân đốt sống phát triển nhờ sụn tăng trưởng phía trên và dưới. Các thành phần có thể biến dạng cho phép vận động theo các hướng theo 3 mặt phẳng của c thể. Ví dụ như khi cột sống vẹo sang bên theo mặt phẳng trán thì thân đốt sống cũng xoay theo mặt phẳng ngang hướng về mặt lõm của đường cong. Nếu không có mô mềm và các xư ng sườn gắn vào cột sống sẽ oằn xuống nếu chịu sức nặng quá 2 kg.
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nếu cắt ngang dây chằng xư ng sườn - đốt sống thì biến dạng sẽ tăng lên gấp đôi. Những thực nghiệm này cho thấy sự phối hợp thường xuyên giữa độ cong theo mặt phẳng trán của cột sống và độ xoay theo mặt phẳng ngang của các thân đốt sống theo những mức độ khác nhau 20.1: Cột sống nhìn trước, nghiêng và sau (Nguồn: Netter FH, Atlas of Human Anatomy bản dịch, Nhà xuất bản Y học,1997)20. 7 Đa số các vẹo cột sống bắt đầu phát triển từ phần mềm (phần có thể biến dạng). iến dạng này cuối cùng gây ra sự chậm phát triển ở sụn tiếp hợp của đốt sống ở phía lõm của đường cong và tạo ra đốt sống hình nêm.
Đây là một ví dụ của luật Heuter-Volkmann, theo đó sụn tiếp hợp phát triển chậm lại nếu nó chịu một áp lực quá cao và ngược lại sụn tiếp hợp tăng phát triển nếu lực đè lên nó giảm đi. Đặc tính c học của dây chằng của cột sống có ý ngh a rất quan trọng trong sự phát triển và điều trị vẹo cột sống. Về mặt c học dây chằng thể hiện tính đàn hồi, sự dãn và biến dạng của nó phụ thuộc lực tác động và thời gian tác động. Lực kéo căng và liên tục tạo ra sự căng dãn dây chằng cột sống và chùng lỏng.
Sự căng dãn của dây chằng giải thích sự tăng nặng của vẹo cột sống sau tuổi trưởng thành xư ng dưới tác động thường xuyên của trọng lực và giải thích tầm quan trọng của sự thường xuyên kiểm tra xem miếng đệm của áo nẹp có bị lỏng không 21. Giải phẫu đốt sống nhìn thẳng, nhìn nghiêng, cắt dọc (Nguồn: Netter FH, Atlas of Human Anatomy bản dịch, Nhà xuất bản Y học,1997) 20. Phôi học cột sống Phôi thai học Theo Laroca và Andrew, sự phát triển thai nhi phân làm 3 giai đoạn : Giai đoạn phôi: tử 3 đến 8 tuần, hầu hết các c quan của c thể được hình thành. Giai đoạn thai nhi: từ 8 tuần đết hết thai kỳ, bắt đầu định rõ đặc điểm tăng trưởng của hầu hết các cấu trúc và c quan.
Vào ngày thứ 21-22 của phôi thai, khởi đầu sự phát triển hệ thống thần kinh, hệ thống c và trục bộ xư ng là sự phát triển của ống nguyên sống và ống thần kinh. Theo O'Rahilly và Meyer, sự phát triển của phôi người ở tuần lễ thứ 5 có sự hình thành 42-44 cặp thân đốt: 4 của chẩm, 8 của cổ, 12 của ngực, 5 của thắt lưng, 5 của cùng và 8-10 của cụt. Những thân đốt của chẩm hình thành nền sọ và khớp đầu-cổ, còn 5-7 đốt cùng sẽ biến mất. Kế tiếp là sự hình thành các đốt sống cổ, lưng, thắt lưng và xư ng cùng 20.
Sự tăng trưởng cột sống Theo Diméglio, Guillaumat và Lebard, chiều cao khi ngồi: cột sống chiếm 60%, đầu 20% và khung chậu 20%. Đến lúc trưởng thành chiều cao cột sống sẽ tăng gấp 3 lần so với lúc mới sinh.