ĐẶT VẤN ĐỀ Tƣơng tác thuốc là vấn đề thƣờng gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm các phản ứng có hại hoặc xuất hiện độc tính trong quá trình sử dụng, dẫn đến thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân (1), (2). Theo “Sách tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định” thì tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhƣng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại (3). Để kịp thời phát hiện, ngăn ngừa và xử trí tƣơng tác thuốc, các bác sĩ và dƣợc sĩ thƣờng phải tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau nhƣ sách tham khảo, phần mềm, tra cứu trực tuyến, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn.
Các CSDL về tƣơng tác thuốc thƣờng không đồng nhất trong việc liệt kê tƣơng tác và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tƣơng tác, khiến cán bộ y tế mất nhiều thời gian tra cứu các CSDL khác nhau, không phù hợp với thực tế vốn yêu cầu xử lý vấn đề một cách nhanh chóng. Mặt khác, trong nhiều trƣờng hợp các CSDL còn đƣa ra “cảnh báo giả”, nghĩa là cảnh báo về những tƣơng tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng. Nếu những “cảnh báo giả” xuất hiện quá nhiều, các bác sĩ có xu hƣớng bỏ qua cảnh báo đƣợc đƣa ra và điều này trở nên nguy hiểm nếu họ bỏ qua cả những cảnh báo về tƣơng tác nghiêm trọng. Để giảm thiểu những khó khăn trên và ngăn ngừa các tƣơng tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, việc tra cứu CSDL nên đƣợc kết hợp với hoạt động tƣ vấn sử dụng thuốc của Dƣợc sĩ lâm sàng (4).
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả hoạt động tƣ vấn của dƣợc sĩ lâm sàng trong giảm thiểu tƣơng tác thuốc. Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, thông qua hoạt động giám sát sử dụng thuốc trong đơn thuốc ngoại trú hàng tháng đã phát hiện nhiều đơn thuốc có xảy ra tƣơng tác thuốc trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có tƣơng tác thuốc ngày càng tăng do phối hợp nhiều thuốc. Vì vậy, việc xây dựng một danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh 2 viện Đa khoa Vĩnh Long là rất cần thiết với bác sĩ kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long là bệnh viện đa khoa hạng II có quy mô lớn tại Vĩnh Long với mô hình bệnh tật đa dạng và luôn tiếp nhận số lƣợng lớn bệnh nhân trên địa bàn tỉnh điều trị không thành công ở các bệnh viện tuyến dƣới hoặc cơ sở điều trị tƣ nhân chuyển đến.
Với số lƣợng khám chữa bệnh lớn nhƣ hiện nay sẽ không tránh khỏi những sai sót và bất cập trong việc kê đơn sử dụng thuốc. Chính vì vậy, công tác giám sát việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý mang lại hiệu quả điều trị cao tiết kiệm chi phí cho ngƣời bệnh, ngân sách nhà nƣớc… Do đó, tƣơng tác thuốc luôn là vấn đề đƣợc quan tâm trong điều trị, là một trong những nhiệm vụ quan trọng góp phần tăng cƣờng kiểm soát tƣơng tác thuốc bất lợi nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế, hiệu quả sử dụng chi phí Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện. Câu hỏi đặt ra: “Hiệu quả của việc xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc tại phòng khám nội khoa của bệnh viện nhƣ thế nào? Yếu tố ảnh hƣởng là gì?” Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài “Bước đầu xây dựng danh mục tương tác thuốc và đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tại các phòng khám nội bệnh viện đa khoa Vĩnh Long năm 2020” 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xây dựng và áp dụng danh mục tƣơng tác thuốc tại phòng khám nội - Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long năm 2020.
Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng tới tƣơng tác thuốc trong kê đơn thuốc tại các phòng khám nội - Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, năm 2020 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu 1. Khái niệm thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn Thuốc không kê đơn là: “thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không cần đơn thuốc thuộc Danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành” (5).
Thuốc kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của ngƣời kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khỏe (5). Khái niệm về ADR Một phản ứng có hại của thuốc (ADR) là: “Phản ứng có hại của thuốc là phản ứng độc hại, không được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh lý. Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp thất bại trị liệu, quá liều, lạm dụng thuốc, không tuân thủ và sai sót trong trị liệu”(6). Phản ứng có hại của thuốc có thể dự đoán đƣợc (nghĩa là có thể kiểm soát, có thể tránh đƣợc hoặc không) hoặc không thể dự đoán đƣợc; nó có thể xảy ra thƣờng xuyên hoặc không thƣờng xuyên đối với một thuốc hay nhiều thuốc mà hậu quả của nó có thể nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng.
Việc phát hiện nhanh những phản ứng có hại phụ thuộc vào thời gian xử trí và công tác tổ chức hệ thống Cảnh giác Dƣợc (6). Nghiên cứu về ADR là mối quan tâm của lĩnh vực đƣợc gọi là cảnh giác dược. Một sự kiện thuốc bất lợi (ADE) đề cập đến bất kỳ thƣơng tích nào xảy ra tại thời điểm sử dụng thuốc, cho dù nó có đƣợc xác định là nguyên nhân gây thƣơng tích hay không. ADR là một loại ADE đặc biệt trong đó mối quan hệ nhân quả có thể đƣợc hiển thị.
ADR chỉ là một loại tác hại liên quan đến thuốc, vì tác hại cũng có thể đƣợc gây ra bằng cách bỏ qua để dùng thuốc đƣợc chỉ định (7). Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Kê đơn là một khâu quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc. Theo Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc (8). Nguyên tắc kê đơn thuốc ngoại trú 1.
Chỉ đƣợc kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. Việc kê đơn thuốc phải đạt đƣợc mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ƣu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.
Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a) Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hƣớng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tƣ số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trƣờng hợp chƣa có hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. b) Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã đƣợc phép lƣu hành. c) Dƣợc thƣ quốc gia của Việt Nam; 5. Không đƣợc kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dƣợc, cụ thể: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chƣa đƣợc phép lƣu hành hợp pháp tại Việt Nam, c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm (9).
Khái niệm về Tƣơng tác thuốc 1. Khái niệm Tƣơng tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dƣợc liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tƣơng tác thuốc” chỉ đề cập đến tƣơng tác thuốc - thuốc, là hiện tƣợng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều 6 thuốc. Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một trong các thuốc đó (1), (10), (11).
Tƣơng tác có thể gây hại, nhƣ warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon (1). Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tƣơng tới mức gây ngộ độc (co giật). Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tƣơng tới ngƣỡng gây độc. Tƣơng tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc.
Uống các tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn(1). Tƣơng tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, nhƣ phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp (1). Tƣơng tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lƣỡi), ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhƣng dễ gây viêm gan (có hại) (1). Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tƣơng tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc.
Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lƣờng trƣớc đƣợc tƣơng tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhƣng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngƣợc lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc. Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hƣởng tới các kết quả xét nghiệm khác (3), (12). Chính vì vậy, công việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tình trạng tƣơng tác thuốc trong kê đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng tăng hiệu quả trong quá trình điều trị cho ngƣời bệnh. Tầm quan trọng của tương tác thuốc Tƣơng tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng.
Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện đƣợc của Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm và Thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR đƣợc báo cáo có liên quan đến tƣơng tác thuốc.