ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim ngày càng trở thành một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh là 1-2% dân số ở nƣớc đã phát triển. Cùng với sự tăng dần của tuổi thọ và các bệnh tim mạch nhƣ tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh rối loạn chuyển hóa, tỷ lệ bệnh nhân suy tim mới mắc hàng năm ngày càng tăng. Hội Tim mạch Châu Âu dự báo đến năm 2040 có 77,2 nghìn ngƣời trên 65 tuổi bị suy tim. Ở Mỹ số bệnh nhân mới đƣợc chẩn đoán suy tim là 870.
Dự báo số bệnh nhân suy tim ở Mỹ sẽ tăng thêm 46% từ năm 2012 đến năm 2030, đạt mức hơn 8 triệu ngƣời từ 18 tuổi trở lên [2]. Tỉ lệ mắc suy tim là 10/1000 dân Mỹ trên 65 tuổi [3]. Tỉ lệ này tăng theo tuổi và khác nhau giữa hai giới. Lứa tuổi từ 65 – 75 là 15,2/1000 ngƣời nam và 8,2/1000 ngƣời nữ.
Từ 75-84 tuổi là 31,7/1000 ngƣời nam và là 19,8/1000 ngƣời nữ. Con số này tăng vọt lên 65,2/1000 ngƣời nam và 45,6/1000 ngƣời nữ khi tuổi thọ trên 85 tuổi [4]. Mặc dù đã có rất nhiều loại thuốc mới nhƣ ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm hay các thuốc ức chế phosphodiestes đƣợc phát minh trong điều trị suy tim song vẫn không thể kiểm soát đƣợc tỷ lệ tử vong cũng nhƣ cải thiện chất lƣợng cuộc sống của nhiều ngƣời bệnh. Ngay ở nƣớc phát triển nhƣ Hoa Kì, năm 2011 vẫn có tới 58 309 ngƣời tử vong do suy tim [5].
Dù đã đƣợc cải thiện nhiều [6] nhƣng vẫn có tới 29,6% bệnh nhân suy tim tử vong trong năm đầu và 50% các trƣờng hợp tử vong trong vòng 5 năm kể từ ngày đƣợc phát hiện [7]. Bên cạnh đó, chi phí điều trị suy tim còn cao hơn bệnh ung thƣ hay nhồi máu cơ tim, tiêu tốn khoảng 1-2% tổng số nguồn ngân sách ở các nƣớc đã phát triển, khoảng 244 đô la/ ngƣời dân Mỹ [2]. Tại Việt Nam, bệnh tim mạch tăng nhanh trong những năm gần đây. Khoảng 25% ngƣời trên 25 tuổi có bệnh tim mạch.
Trong đó, suy tim chiếm 2 một tỉ lệ không nhỏ. Bệnh nhân mắc suy tim nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch năm 2007 là 1962 bệnh nhân chiếm 19,8% tổng số bệnh nhân nhập viện [8]. Theo thống kê của bộ y tế năm 2010 tỉ lệ mắc là 43,7% trong đó tỉ lệ tử vong là 1,2%. Theo niên giám thống kê của cục quản lí khám chữa bệnh Bộ Y tế (2015), tỉ lệ tử vong do suy tim năm 2013 là 0,51% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân, đứng thứ 10 trong các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam.
Nhiều phƣơng pháp điều trị liên tục đƣợc nghiên cứu nhằm hạ tỉ lệ mắc, giảm tỉ lệ tử vong và nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân suy tim. Phƣơng pháp cấy máy tạo nhịp 3 buồng tái đồng bộ tim (CRT) ra đời những năm 1990 đã mở ra một thời đại mới trong điều trị suy tim. Nhiều nghiên cứu cho thấy CRT giúp cải thiện huyết động, cải thiện phân số tống máu thất trái từ đó cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối so với điều trị bằng thuốc (36% so với 20%, p <0. Do vậy, phƣơng pháp tái đồng bộ tim (CRT) đƣợc phát triển rất nhanh chóng sau đó, đƣợc sự chấp thuận của FDA vào năm 2001.
Sự ra đời và phát triển của CRT dựa trên một số kiến thức mới liên quan đến cơ chế bệnh sinh của suy tim, đặc biệt là tình trạng tái cấu trúc cơ tim và mất đồng bộ (MĐB) cơ tim. MĐB cơ tim là tình trạng rối loạn điện học và co bóp của cơ tim, biểu hiện ở 20-50% bệnh nhân suy tim. Giai đoạn đầu QRS giãn rộng trên ĐTĐ đƣợc coi là một thông số chủ yếu biểu hiện tình trạng MĐB cơ tim và là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho điều trị CRT. Tuy nhiên, có tới 30-40% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị CRT nhƣ mong muốn [9].
Các nghiên cứu về siêu âm tim và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh mới nhƣ chụp cộng hƣởng từ, chụp cắt lớp vi tính tim đƣa ra nhiều dữ liệu mới về tình trạng mất đồng bộ cơ học trong suy tim. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ MĐB điện học không thật sự tƣơng quan với MĐB cơ học và giải quyết đƣợc tình trạng MĐB cơ học mới là yếu tố quyết định trong đáp ứng với 3 điều trị CRT. Chính vì thế, hiện nay, đã có rất nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới ra đời nhằm đánh giá tình trạng MĐB cơ học ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim mã hoá màu – một phƣơng pháp siêu âm mới. Siêu âm Doppler mô cơ tim không chỉ cho phép đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân suy tim mà còn chỉ rõ vùng mất đồng bộ nhiều nhất, đánh giá đƣợc mức độ phục hồi chức năng tim sau điều trị CRT và khả năng tái đồng bộ của từng nhóm cơ tim riêng biệt.
Do đó có thể đánh giá chính xác sự cải thiện của bệnh nhân sau CRT. Cũng theo xu hƣớng chung của thế giới, Việt Nam đã tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim cho một số bệnh nhân. Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hiệu quả của CRT, vai trò của siêu âm tim trong lựa chọn bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ và tối ƣu hóa kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. Trên thế giới siêu âm Doppler tim còn đƣợc sử dụng rộng rãi trong theo dõi sau CRT và lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành thích hợp để nâng cao hiệu quả tái đồng bộ nhƣng ở Việt Nam chƣa có một nghiên cứu nào thực sự đề cập đầy đủ về những vấn đề này.
Với mong muốn tìm hiểu một lĩnh vực tƣơng đối mới với hy vọng góp phần cải thiện cuộc sống cho những bệnh nhân suy tim nặng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim trong đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ (CRT) điều trị suy tim nặng. Nhằm nghiên cứu hai mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) điều trị suy tim nặng bằng siêu âm Doppler tim. Tìm hiểu khả năng ứng dụng của siêu âm Doppler mô cơ tim để lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu trong cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC SUY TIM Nghiên cứu Framingham năm 1990 - 1999 tỉ lệ mắc suy tim là 10 ngƣời trên 1000 dân năm 1970 - 1974 và là 11,3 ngƣời trên 1000 dân những năm 1990[10]. William H Barker và cộng sự nghiên cứu tỉ lệ mắc suy tim của ngƣời trên 65 tuổi ở Portlan cho thấy những năm 1970 - 1974 chỉ có 38 800 ngƣời chiếm 14%, nhƣng đến năm 1990 - 1994, đã có 127 419 ngƣời bị suy tim, chiếm 28% dân số [11]. Nghiên cứu dịch tễ học của AHA năm 2013 cũng cho thấy số ngƣời mắc suy tim ở Hoa Kì năm 2012 là 5 813 262 ngƣời trong đó có 2 192 233 ngƣời trong độ tuổi từ 65 đến 79 tuổi.
Dự báo đến năm 2030 con số này còn lên tới 8 489 428 ngƣời. Chi phí điều trị chiếm tới 65% thu nhập của ngƣời trên 60 tuổi và còn tăng lên tới 80% vào năm 2030 [1]. Ở Việt Nam, tỉ lệ suy tim vẫn đang đƣợc điều tra. Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh khá cao.
Tại Viện Tim mạch Việt Nam có tới 19,8% bệnh nhân nhập viện bị suy tim [8]. Không những thế tử vong do suy tim cũng rất cao. Những năm 1993, nghiên cứu Framingham cho thấy tỉ lệ tử vong của bệnh nhân suy tim ở nam là 64%, ở nữ là 57%, cao hơn cả tỉ lệ tử vong do ung thƣ (khoảng 50%) [11]. Tuy nhiên, nhờ những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng nhƣ tiến bộ trong điều trị nên tỉ lệ tử vong do suy tim đã giảm đi đáng kể.
Theo dõi quần thể 38.800 ngƣời suy tim ở Hoa Kì, William HB nhận thấy tỉ lệ tử vong trong 5 năm từ năm 1970 - 1974 là 33% đã giảm xuống có ý nghĩa là 24% vào năm 1990 - 1994 [11]. Năm 1995 có 287 000 ngƣời tử vong do suy tim và đến năm 2011 vẫn có 284 000 ngƣời, bất chấp những nỗ lực và tiến bộ của y học [12]. Điều tra của Hoa Kì sau khi đƣợc chẩn đoán suy tim 5 năm thì có 59% nam 5 và 45% nữ tử vong [13]. Năm 2011, cứ 9 ngƣời tử vong do mọi nguyên nhân ở Mỹ thì có 1 ngƣời tử vong do suy tim.
Những tiến bộ lớn về điều trị thuốc cũng nhƣ các phƣơng pháp can thiệp khác giúp giảm tỉ lệ tử vong do suy tim nhƣng tình trạng này vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1. Điều trị thuốc Dù có rất nhiều các biện pháp điều trị suy tim đƣợc áp dụng trong thời gian gần đây, nhƣng điều trị bằng thuốc vẫn là điều trị cơ bản. Hƣớng dẫn của Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (ACC/AHA), điều trị thuốc đƣợc sử dụng ở tất cả các giai đoạn của suy tim từ giai đoạn A (bệnh nhân có nguy cơ cao) đến giai đoạn D (bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối) [14].
Thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II làm mất tác dụng có hại của men chuyển dạng angiotensin II trên tim và hệ mạch máu. Có rất nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh thuốc ức chế men chuyển giảm đƣợc cả tỉ lệ tử vong và triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân suy tim các giai đoạn. Một loạt các nghiên cứu về thuốc ức chế men chuyển từ CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) (1987) [15]; HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [16] đã chứng minh tác dụng có lợi của thuốc ức chế men chuyển. Một số thuốc chẹn thụ thể angiotensin II cũng đã chứng minh đƣợc tác dụng giảm tái cấu trúc cơ tim [17].
Nhờ có thuốc ức chế men chuyển, tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim đã giảm đƣợc từ 16% đến 28% [14]. Thuốc kháng aldosterone cũng là một điều trị cơ bản cho bệnh nhân suy tim mạn tính và có xu hƣớng đƣợc dùng sớm hơn trong những năm gần đây [18]. 6 Thử nghiệm COPERNICUS[19], CAPRICORN[20], SENIORS [21], nghiên cứu trên số lƣợng lớn bệnh nhân cho thấy hiệu quả rõ rệt của thuốc chẹn thụ thể beta trong điều trị suy tim.
