ĐẶT VẤN ĐỀ Vitamin A là một trong những vi chất dinh dƣỡng cần thiết cho con ngƣời, đặc biệt là trẻ em. Vitamin A đóng vai trò quan trọng trong chức năng nhìn, tăng trƣởng và phát triển cơ thể tạo biểu mô (da, mắt, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu), và chức năng miễn dịch [10]. Thiếu Vitamin A là một trong những bệnh thiếu dinh dƣỡng nguy hiểm nhất ở trẻ em không chỉ gây ra bệnh khô mắt dẫn đến hậu quả mù lòa mà còn liên quan chặt chẽ với suy dinh dƣỡng, làm giảm sự phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng và tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ. Ở một số nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em.
Những nghiên cứu gần đây đã khẳng định: bằng biện pháp bổ sung vitamin A, có thể làm giảm tỉ lệ tử vong khoảng 23% và giảm 70% tỉ lệ mù lòa [5],[9],[10],[19]. Ngày nay với nỗ lực của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng liên Hiệp Quốc, và nhóm tƣ vấn vitamin A Quốc tế (IVACG), thiếu vitamin A ở mức độ nặng hầu nhƣ đã đƣợc kiểm soát [48]. Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, thiếu vitamin A vẫn còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng. Ƣớc tính trên thế giới có hơn 127 triệu trẻ em tiền học đƣờng bị thiếu vitamin A và 4,4 triệu trẻ bị khô mắt [44].
Hầu hết trong số thiếu vitamin A và khô mắt thuộc vùng Châu Phi và Đông Nam Á [41],[48],[57]. Tại Việt Nam, từ khi chƣơng trình phòng chống thiếu vitamin A đƣợc triển khai trên cả nƣớc, tỷ lệ thiếu vitamin A thể lâm sàng đã đƣợc giảm dƣới mức có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng. Tuy nhiên, thiếu Vitamin A tiền lâm sàng (retinol < 0,7 µmol/L) ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam năm 2006 là 29,8%, ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [15],[28]. Thiếu vitamin A tiền lâm sàng cũng gây nên những hậu quả nghiêm trọng về c 2 sức khỏe cho trẻ nhƣ chậm phát triển thể lực, giảm khả năng miễn dịch, dễ mắc bệnh nhiễm trùng khi lớn hơn sẽ gây chậm phát triển trí tuệ, khi trƣởng thành gây giảm năng suất lao động cho cá nhân và xã hội [14],[17].
Một trong những mục tiêu quan trọng của Chiến lƣợc quốc gia về dinh dƣỡng giai đoạn 2011 - 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 là giảm tỷ lệ trẻ em dƣới 5 tuổi có hàm lƣợng vitamin A huyết thanh thấp (<0,7 µmol/L) xuống dƣới 10% vào năm 2015 và dƣới 8% vào năm 2020 [2]. Cho đến nay, Thái Nguyên chƣa có những dẫn liệu đầy đủ về đánh giá tình trạng vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ em tuổi từ 6 đến 36 tháng tuổi qua phối hợp giữa kiến thức, thực hành của các bà mẹ, các chỉ số nhân trắc với hóa sinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ suy dinh dƣỡng thấp còi 6-36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên”, với 3 mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng có suy dinh dƣỡng và không suy dinh dƣỡng thể thấp còi tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên năm 2011.
Mô tả kiến thức, thực hành của ngƣời mẹ về phòng chống thiếu Vitamin A tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên. Mô tả một số yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu Vitamin A của trẻ 6- 36 tháng tuổi tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên. c 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Vai trò và nhu cầu vitamin A đối với sự phát triển trẻ em 1.
Cấu trúc hóa học của vitamin A (VTM A) Mặc dù VTM A đƣợc phát hiện ra từ năm 1909 nhƣng đến năm 1931 các nhà khoa học mới tìm ra cấu trúc hóa học của nó. Tên hóa học là retinol, có chứa một gốc rƣợu gắn với mạch hydrocarbon chƣa bão hòa, kết thúc bằng vòng hydrocarbon. Trong cơ thể ngƣời, VTM A tồn tại dƣới một số dạng hoạt động khác nhau nhƣ aldehyde (retinal), acid (retinoic acid). Retinol có thể chuyển hóa thành tất cả các chất trong họ VTM A, ngoại trừ β-caroten.
Retinoic acid là chất cuối cùng trong quá trình chuyển hóa VTM A vì nó không thể chuyển ngƣợc lại thành các dạng VTM A khác. Retinoic liên quan đến sự phát triển của cơ thể, biệt hóa tế bào nhƣng không tham gia vào quá trình nhìn nhƣ retinal, hoặc quá trình sinh sản nhƣ retinol. Công thức hóa học của retinol và một số dạng hoạt động khác [33]. c 4 Những dạng hoạt tính sinh học của VTM A (retinol và retinal este) chỉ có ở những thức ăn có nguồn gốc động vật.
Mặc dù vậy, có nhiều thực vật giàu carotenoid, tiền chất của VTM A. Có tới trên 600 loại carotenoid đƣợc tìm thấy từ thực vật nhƣng chỉ có 50 loại có thể chuyển hóa thành VTM A. Phần lớn các carotenoid đƣợc tìm thấy từ các thức ăn có nguồn gốc thực vật đó là: β-caroten, α-caroten, β-crytoxanthin, lycopen, lutein, zeaxanthin. Trong số đó, nguồn cung cấp VTM A quan trọng là β-caroten, α-caroten, β- crytoxanthin.
Một số loại không có giá trị sinh học của VTM A nhƣng lại có vai trò chống oxy hóa [21]. Chức năng sinh lý của VTM A 1. Tham gia vào chức năng cảm nhận thị giác Đây là chức năng đƣợc xác định rõ nhất của VTM A. VTM A dƣới dạng all-trans retinol đƣợc phát tán bởi máu đến biểu mô màu võng mạc, ở đó nó đƣợc este hóa để dự trữ, hoặc đồng phân hóa thành 11 - cis retinol rồi tiếp tục bị oxi hóa thành 11 - cis retinal.
11 cis retinal đƣợc chuyển tới tế bào cảm nhận ánh sáng hình que hoặc hình nón. Ở đoạn phía ngoài của tế bào hình que trong võng mạc, 11 - cis retinal kết hợp với protein gắn ở màng tế bào, opsin, để tạo thành rodopsin, tham gia quá trình nhìn ở điều kiện độ chiếu sang thấp. Những phức hợp tƣơng tự nhƣ vậy xuất hiện trong tế bào hình nón để chia 3 iodopsin đặc hiệu với sự hấp thu tối đa khác nhau để dẫn đến tế bào hình nón đỏ, xanh, lục. Những tế bào này giúp cho sự nhìn màu và nhìn ánh sang trắng.
Khi tiếp xúc với ánh sang, 11 cis retinal bị đồng phân hóa chuyển ngƣợc lại thành all - trans retinal và một loạt các thay đổi sinh hóa phức tạp xảy ra, dẫn tới phát xinh rung động thần kinh. Khi giải phóng khỏi protein all - trans retinal bị khử thành all trans retinol và đƣợc chuyển trở lại biểu mô màu võng mạc để hoàn thành chu trình và một ít chuyển thành dạng retinoic vào máu [5]. Duy trì cấu trúc bình thường của da và niêm mạc, biệt hóa tế bào VTM A giúp cho quá trình phát triển và tái tạo các tế bào da và niêm mạc, khả năng tiết dịch của các tế bào niêm mạc. Nếu thiếu VTM A, các tế bào sản xuất keratin thay thế các tế bào tiết nhày ở nhiều tổ chức biểu mô của cơ thể.
Đặc biệt là ở mắt, dẫn tới khô kết mạc, giác mạc. Gần đây vai trò quan trọng của VTM A mà chủ yếu là dạng retinoic acid trong biệt hóa tế bào ở tất cả các mô, các cơ quan của cơ thể cũng đã đƣợc biết rõ. Nó đƣợc coi nhƣ một hormone (hormone - like) [5]. Đáp ứng miễn dịch Miễn dịch không đặc hiệu: bảo vệ sự toàn ven của da và niêm mạc, chống sự xâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh.
Miễn dịch đặc hiệu giúp duy trì, bảo vệ dòng tế bào lympho, tham gia đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào của tế bào T [5]. Chức năng tạo máu Cơ chế còn chƣa rõ, nhƣng thƣờng liên quan chặt chẽ với thiếu máu do thiếu sắt, có thể thiếu VTM A đã gây cản trở hấp thụ, vận chuyển, dự chữ sắt. Mặt khác nó có thể tác động trực tiếp lên quá trình tạo máu, mặc dù điều đó cũng không đƣợc chắc chắn lắm [5]. Chức năng tăng trưởng Retinoic acid đóng vai trò nhƣ một hóc môn (hormone-like) trong điều trỉnh sự phát triển của các mô trong hệ cơ - xƣơng.
Một cơ chế có thể xảy ra đối với sự tác động lên tăng trƣởng là: cả VTM A và retinoic acid gây ra sự giải phóng nhanh của AMP vòng và tiết hóc môn tăng trƣởng c 6 1. Chức năng sinh sản Hiện tại, cơ chế hoạt động của VTM A trong sinh sản chỉ là những hiểu biết ban đầu. Ở động vật thí nghiệm, dƣờng nhƣ retinol cần cho sự sinh tinh bình thƣờng ở chuột đực và đề phòng hoại tử nhau thai, tiểu bào thai ở chuột cái [5]. Tóm lại: Chức năng nhìn và phát triển của VTM A là 2 chức năng tƣơng đối độc lập, acid retinoid tham gia vào phát triển nhƣng không tham gia vào chức năng nhìn của mắt.
Vai trò sinh lý của VTM A [33] c 7 1. Vai trò VTM A đối với sự tăng trưởng ở trẻ em Trẻ thiếu VTM A thƣờng thấp và đôi khi gầy so với trẻ khỏe mạnh cùng lứa tuổi. Sự khác biệt giữa 2 nhóm trẻ này hiển nhiên là do các yếu tố trực tiếp và gián tiếp tác động. Tình trạng SDD và nhiễm khuẩn thƣờng kèm theo với thiếu VTM A.
Thiếu VTM A làm gia tăng tần suất và mức độ nặng của nhiễm khuẩn, và nhiễm khuẩn trở lại làm tăng thiếu VTM A và tình trạng dinh dƣỡng chung (vòng xoắn nhiễm khuẩn-suy dinh dƣỡng) [51]. Cân nặng theo chiều cao Trẻ bị khô giác mạc hầu nhƣ luôn luôn bị gầy mòn, phản ánh toàn trạng yếu kém của trẻ. Điều này đã đƣợc ghi nhận từ vì thế kỷ trƣớc. Trong một số quần thể đủ ăn, những trẻ bị khô mắt nhẹ hay những trẻ thiếu VTM A tiền lâm sàng có thể gầy hơn những trẻ bình thƣờng cùng lứa tuổi dƣới 2 năm tuổi.
Đối với trƣờng hợp gầy mòn nhẹ thƣờng có kèm theo khô mắt ở quần thể bị thiếu ăn kéo dài. Mối liên quan này thấy rõ trong trƣờng hợp bị hạn hán, khi mà tình trạng SDD gầy mòn và tỉ lệ cao khô mắt nhẹ cùng xảy ra [35],[51]. Chiều cao theo tuổi Trẻ bị khô mắt thƣờng chậm phát triển chiều cao và sự phối hợp này có liên quan mật thiết với tuổi nhiều hơn là so với mức độ nặng của khô mắt [35],[51]. Trẻ em lớn tuổi bị khô mắt giai đoạn hoạt tính, thƣờng bị thấp còi nhiều hơn trẻ nhỏ tuổi.
Điều này cho thấy đây là hậu quả tích lũy của tình trạng thiếu dinh dƣỡng và nhiễm khuẩn tái diễn theo tuổi và tình trạng này xảy ra trƣớc khi có mù khô mắt.