CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh sâu răng, viêm lợi 1. Khái niệm về bệnh sâu răng, viêm lợi Bệnh răng miệng là bệnh tổn thương cả phần tổ chức cứng của răng (sâu răng) và các tổ chức quanh răng như viêm lợi, chảy máu lợi. Bệnh răng miệng có thể bị mắc từ rất sớm, nếu không được điều trị bệnh có thể tiến triển nặng hơn và gây ra các biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, thẩm mỹ và học tập của trẻ sau này.
Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hoá được đặc trưng bởi sự huỷ khoáng của thành phần vô cơ và sự phá huỷ thành phần hữu cơ của mô cứng. Viêm lợi là viêm khu trú ở lợi (bờ, nhú lợi, lợi dính) không ảnh hưởng đến dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ bệnh sâu răng, viêm lợi 1. Cơ chế và các yếu tố nguy cơ bệnh sâu răng, viêm lợi * Cơ chế và các yếu tố nguy cơ gây bệnh sâu răng Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn của sâu răng là do chất đường, vi khuẩn Streptococcus mutans.
Nguyên nhân sâu răng được giải thích bằng sơ đồ Keyes. Theo sơ đồ Keyes, phòng bệnh sâu răng tập trung vào chế độ ăn hạn chế đường, vệ sinh răng miệng kỹ (VSRM), nhưng kết quả phòng bệnh sâu răng vẫn bị hạn chế [19], [20]. Sau năm 1975, các nghiên cứu làm sáng tỏ hơn căn nguyên bệnh sâu răng và giải thích bằng sơ đồ White thay thế một vòng tròn của sơ đồ Keyes (chất đường) bằng vòng tròn chất nền (substrate), nhấn mạnh vai trò nước bọt (chất trung hoà - Buffers) và pH của dòng chảy môi trường quanh răng. luan an 4 Hình 1.
Sơ đồ White * Nguồn: Usha C. (2009)[21] * Nguồn: Usha C [21] Đồng thời các nghiên cứu cũng cho thấy rõ hơn tác dụng của fluor khi gặp hydroxyapatit của răng kết hợp thành fluoroapatit rắn chắc, chống được sự phân huỷ của acid tạo thành thương tổn sâu răng. Bệnh sâu răng chỉ diễn ra khi cả 3 yếu tố cùng tồn tại (Vi khuẩn, glucid và thời gian). Vì thế cơ sở của việc phòng chống bệnh sâu răng là ngăn chặn một hoặc cả ba yếu tố xuất hiện cùng lúc.
Còn một yếu tố thứ tư không kém phần quan trọng là bản thân người bệnh. Các yếu tố chủ quan như tuổi tác, bất thường của tuyến nước bọt, bất thường bẩm sinh của răng có thể khiến cho khả năng mắc bệnh sâu răng tăng cao và tốc độ bệnh tiến triển nhanh [22]. Một số yếu tố nguy cơ chính gây bệnh răng miệng: 1) Vi khuẩn có sẵn trong miệng, chủ yếu là Lactobacillus và Streptococcus mutans, khi có thức ăn dính lên mặt răng đặc biệt là đường và tinh bột, các vi khuẩn sẽ phân hủy thức ăn tạo nên acid ăn mòn men răng tạo thành lỗ sâu [23], [24]. 2) Khả năng chống sâu của răng còn tùy thuộc vào độ cứng của răng.
Hàm răng không bị sứt mẻ, không khiếm khuyết, mọc thẳng hàng, men răng trắng bóng, mức khoáng hóa răng cao là những yếu tố quan trọng chống lại luan an 5 các tác nhân gây sâu răng. Ngược lại, các yếu tố này không hoàn chỉnh thì nguy cơ sâu răng là rất lớn. 3) Mảng bám răng: Các gợn thức ăn bám vào các kẽ răng, nếu không đánh răng thường xuyên và không lấy cao răng định kỳ sẽ là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn gây sâu răng phát triển [23]. 4) Thức ăn: Một số thực phẩm tạo thành những yếu tố chống lại sự mất khoáng.
Những loại thức ăn đòi hỏi sự nghiền, nhai các loại rau có xơ có thể coi là yếu tố bảo vệ, kẹo cao su làm gia tăng lưu lượng nước bọt cho nên được coi như có khả năng chất đệm [25]. Các loại tinh bột đã qua chế biến rất dễ biến đổi thành acid hữu cơ dễ sâu răng [7], [26], [27], [28]. 5) Khả năng kháng khuẩn, cân bằng và giữ cho độ pH > 5,5 của nước bọt cũng là yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát khả năng xảy ra sâu răng và tốc độ sâu răng [8], [9], [12], [29]. Nước bọt giữ một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ răng chống lại sự tấn công của acid.
Lưu lượng nước bọt và sự làm sạch miệng ảnh hưởng trong việc lấy đi các mảnh vụn thức ăn và các vi sinh vật. Tuy nhiên, khi lưu lượng nước bọt ở mức độ cao cũng có thể lấy đi một phần lượng fluor đặt trên răng [25]. 6) Thời gian: Sâu răng chỉ phát triển khi phản ứng sinh acid kéo dài và lặp đi lặp lại. Ăn thường xuyên các chất carbonhydrate lên men thì dễ sâu răng hơn tổng lượng carbohydrate đã ăn trong 1 lần [23].
* Cơ chế và các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm lợi Nhiều nghiên cứu mang tính đột phá trong vi sinh học, sinh học phân tử và miễn dịch học đã giúp làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh bệnh viêm lợi, viêm quanh răng. Bệnh khởi phát do mảng bám răng dưới lợi nhưng duy trì, tiến triển nặng lên lại do đáp ứng viêm – miễn dịch của cơ thể đối với mảng bám này. Đáp ứng của cơ thể có vai trò bảo vệ cơ thể rất quan trọng, nhưng nếu lạc hướng có thể phá hủy mô cơ thể, trong đó có sự phá hủy các sợi liên kết trong dây chằng quanh răng kết hợp tiêu xương ổ răng. Đáp ứng cơ thể với mảng luan an 6 bám răng biến đổi phụ thuộc vào yếu tố di truyền (giải thích tại sao viêm quanh răng có tính chất gia đình), các yếu tố toàn thân và môi trường (bệnh đái tháo đường, stress, hút thuốc lá).
Nguyên nhân * Nguyên nhân sâu răng Tổn thương sâu răng chỉ xảy ra khi lượng vi khuẩn có khả năng tạo đủ lượng acid tại chỗ để làm mất khoáng cấu trúc răng. Khối gelatin vi khuẩn dính vào bề mặt răng được gọi là mảng bám. Mảng bám vi khuẩn biến dưỡng carbohydrate tinh chế cho năng lượng và acid hữu cơ như một sản phẩm phụ. Sản phẩm acid có thể là nguyên nhân của tổn thương sâu răng bởi sự hòa tan những tinh thể cấu trúc răng.
Sâu răng tiến triển từng đợt lúc mạnh lúc yếu tùy theo mức độ pH trên mặt răng với sự thay đổi biến dưỡng của mảng bám. Sâu răng hoạt động mạnh ở thời kỳ hoạt động biến dưỡng của vi khuẩn cao và độ pH tại chỗ giảm dưới 5,5. Các ion Ca 2+ và PO43- trong nước bọt giữ nhiệm vụ làm nguồn cung cấp nguyên vật liệu cho tiến trình tái khoáng hóa [19]. Bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn đóng vai trò quan trọng.
Ngoài ra cần phải có các yếu tố thuận lợi như chế độ ăn uống nhiều đường, VSRM không tốt, tình trạng sắp xếp của răng khấp khểnh, chất lượng men răng kém và môi trường tự nhiên, nhất là môi trường nước uống có hàm lượng fluor thấp tạo điều kiện cho sâu răng phát triển [30], [31], [32]. Năm 1995, Hội Nha khoa Hoa Kỳ đã đưa ra khái niệm sâu răng là bệnh nhiễm trùng với vai trò gây bệnh của vi khuẩn và giải thích nguyên nhân sâu răng bằng sơ đồ với ba vòng tròn của các yếu tố vật chủ (răng: gồm men răng, ngà răng, xương răng) môi trường (thức ăn có khả năng lên men chứa carbohydrate) và tác nhân (vi khuẩn chủ yếu là Streptococcus mutans và Lacto bacillus) [33]. luan an 7 Hình 1. Sơ đồ nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến sâu răng [Nguồn: Usha C.
(2009)[21]] Theo sơ đồ trên, sâu răng xảy ra khi có sự kết hợp của các yếu tố: răng nhạy cảm, vi khuẩn trong mảng bám răng, thói quen ăn uống có hại và thời gian tác dụng của các yếu tố này lên răng. Ngoài ra, còn có một số yếu tố ảnh hưởng đến sâu răng như nước bọt (khả năng đệm, thành phần, lưu lượng), sự xuất hiện của đường, pH ở mảng bám răng, thói quen nhai kẹo cao su, sử dụng các biện pháp bổ sung Fluor, trám bít hố rãnh phòng ngừa sâu răng, kháng khuẩn. Một số yếu tố về nhân chủng cũng ảnh hưởng đến sâu răng như nhân chủng - xã hội học, thu nhập, bảo hiểm nha khoa, kiến thức, thái độ, hiểu biết về sức khỏe răng miệng, các hành vi liên quan đến sức khỏe răng miệng, trình độ học vấn và địa vị xã hội. luan an 8 * Nguyên nhân viêm lợi Fossil dựa trên kết quả khảo cổ phân tích cao răng người tiền sử đã chứng minh viêm quanh răng là 1 bệnh từ thời tiền sử và trở nên lan rộng khi bước vào thời kỳ sống cộng đồng.
Đó là kỷ nguyên (khoảng 10.000 năm trước) đã có sự xuất hiện của Porphyromonas gingivalis và các loài vi khuẩn kết hợp khác gây bệnh viêm quanh răng. Lúc đầu, bệnh quanh răng được quan niệm liên quan đến tuổi, phân bố đồng đều trong cộng đồng, với mức độ nặng của bệnh tương quan trực tiếp với mức độ mảng bám răng. Tuy nhiên, ngày nay nhiều nghiên cứu sâu và đánh giá toàn diện hơn với nhiều yếu tố đã kết luận rằng bệnh viêm lợi, viêm quanh răng khởi đầu do mảng bám răng song tiến triển và mức độ nặng do đáp ứng của vật chủ với mảng bám răng quy định. Phân loại bệnh răng miệng 1.
Bệnh sâu răng Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hoá được đặc trưng bởi sự huỷ khoáng của thành phần vô cơ và sự phá huỷ thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hoá lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng và là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. Sâu răng làm tổn thương, tiêu huỷ tổ chức cứng của răng (bao gồm men răng và ngà răng là tổ chức không có tế bào), tạo nên lỗ hổng trên thân răng. Sâu răng có thể ở bề mặt thân răng hoặc cổ răng, tổn thương sâu trên thân răng bắt đầu từ men răng, còn tổn thương trên cổ răng bắt đầu từ men răng hoặc ngà cổ răng.
Bệnh rất phổ biến, có thể gặp ở mọi lứa tuổi [34], [35], [36], [37]. Bệnh viêm lợi Viêm lợi là tổn thương các tổ chức phần mềm xung quanh răng. Viêm lợi xuất hiện sớm hơn sâu răng, chỉ sau 7 ngày có mảng bám vi khuẩn mà không được lấy đi và chỉ tổn thương duy nhất ở tổ chức lợi. Ở thời kỳ này, bệnh vẫn còn có thể phục hồi, nhưng nếu không điều trị sẽ dẫn đến tình trạng luan an 9 nặng hơn.
Sự kích thích vi khuẩn ở mảng bám răng là nguyên nhân gây ra viêm lợi.