ĐẶT VẤN ĐỀ Lệ thuộc chất dạng thuốc phiện (CDTP) là một vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu. Theo Cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm của Liên Hợp Quốc (UNODC), ƣớc tính trên thế giới có 15,4 triệu ngƣời lệ thuộc vào các CDTP và 17,2 triệu ngƣời lệ thuộc vào các chất kích thích dạng Amphetamine và Methamphetamine (ATS). Nhóm tiêm chích ma túy (TCMT) với 12,7 triệu ngƣời có nguy cơ cao lây nhiễm các bệnh qua đƣờng máu nhƣ HIV (chiếm 13,0% số ngƣời TCMT) và viêm gan (50,0%). Riêng Việt Nam tính đến tháng 9/2014, cả nƣớc có 204.377 ngƣời sử dụng ma tuý, trong đó 85,0% có hành vi tiêm chích các loại chất ma tuý.
Dịch HIV tại Việt Nam tập trung chủ yếu trên nhóm đối tƣợng nguy cơ cao nhƣ TCMT, nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) và phụ nữ mại dâm (PNMD). Trong đó nhóm đối tƣợng TCMT có nguy cơ cao nhất với tỉ lệ lây nhiễm HIV là 13,4% (so với tỉ lệ nhiễm HIV là 0,45% trong dân số nói chung) và chiếm 45,0% số ngƣời nhiễm HIV[39][41][56]. Để giảm thiểu tác hại do ma túy gây ra, thế giới và Việt Nam đã triển khai các chƣơng trình can thiệp giảm tác hại. Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng Methadone (MMT) đã tỏ ra rất có hiệu lực giúp cải thiện sức khỏe về mặt thực thể và tâm lý cho những ngƣời bị lệ thuộc CDTP, đồng thời làm giảm hành vi nguy cơ nhiễm HIV, giảm tần suất tiêm chích, tỉ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm (BKT).
Tăng cƣờng chất lƣợng cuộc sống, giảm hoạt động tội phạm, xung đột với gia đình, xã hội và tái hòa nhập với cộng đồng. Vì vậy chƣơng trình điều trị Methadone đã đƣợc nhân rộng nhanh chóng trong những năm qua, tính đến tháng 12 năm 2015 đã có 57/61 tỉnh thành trên cả nƣớc đã triển khai chƣơng trình này[10][16]. Nghiện ma túy là tình trạng bệnh lý của não bộ (nhiễm độc mãn tính), điều trị MMT là một chƣơng trình điều trị lâu dài có kiểm soát, có khi là bệnh nhân phải điều trị suốt đời. Tuy nhiên trong bối cảnh hiện nay, nguồn lực dành cho chƣơng trình bị cắt giảm một cách nhanh chóng, tỉ lệ bệnh nhân bỏ trị có xu hƣớng tăng cao, vì vậy một trong những vấn đề đƣợc quan tâm hàng đầu của chƣơng trình điều trị 2 MMT hiện nay là duy trì bệnh nhân trong chƣơng trình điều trị, hạn chế tình trạng bỏ trị để nâng cao hiệu quả và tính bền vững của chƣơng trình[3][16][31].
Hòa Bình bắt đầu triển khai điều trị MMT từ tháng 10/2012 với 1 cơ sở điều trị MMT tại thành phố Hòa Bình. Tính đến thời điểm 30/12/2015 trên địa bàn toàn tỉnh đã có 03 cơ sở điều trị MMT tại 03 huyện/thành phố điều trị cho 714 bệnh nhân, trong đó có trên 160 bệnh nhân bỏ trị. Mặc dù vậy cho đến nay chƣa có một nghiên cứu nào trên địa bàn tỉnh Hòa Bình về chƣơng trình điều trị Methadone nói chung cũng nhƣ nghiên cứu về bỏ trị của bệnh nhân tại các cơ sở điều trị MMT nói riêng. Vì những lý do trên, nghiên cứu đƣợc thực hiện nhằm xác định tỉ lệ bỏ trị, lý do bỏ trị và tìm hiểu những yếu tố liên quan đến bỏ trị của bệnh nhân điều trị Methadone tại thành phố Hòa Bình từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ và duy trì điều trị.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ bỏ trị của bệnh nhân điều trị tại cơ sở điều trị Methadone tại thành phố Hòa Bình giai đoạn 2012 - 2015. Mô tả một số yếu tố liên quan đến bỏ trị của bệnh nhân tại cơ sở điều trị Methadone thành phố Hòa Bình giai đoạn 2012 - 2015. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Các khái niệm trong nghiên cứu 1. Khái niệm về ma túy, CDTP và Methadone Ma túy, nghiện ma túy là những khái niệm quen thuộc và đƣợc sử dụng khá rộng rãi. Hầu hết mọi ngƣời đều hiểu và gắn ma túy với một số chất gây nghiện nguy hiểm nhƣ: thuốc phiện, cần sa, Heroin và đặc biệt là các loại ATS. Tuy nhiên, ma túy hiểu theo nghĩa rộng còn bao gồm cả những chất gây nghiện đƣợc sử dụng hợp pháp khác nhƣ: rƣợu/ bia, thuốc lá, cà phê, thuốc an thần… Vậy cần phải hiểu một cách đầy đủ và chính xác về khái niệm “ma túy”.
Ma túy là tên gọi chung của các chất kích thích mà sử dụng nhiều lần có thể gây nghiện, có nguồn gốc tự nhiên hoặc nhân tạo. Không có một định nghĩa chung thống nhất nào về khái niệm này. Ở mỗi góc độ tiếp cận, ma túy lại đƣợc hiểu theo những cách khác nhau: - Theo định nghĩa của tổ chức Liên Hợp Quốc, ma tuý đƣợc hiểu là “ các chất có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp, khi xâm nhập vào cơ thể sẽ làm thay đổi trạng thái tâm sinh lý của ngƣời sử dụng”. - Tổ chức Y tế thế giới cũng đƣa ra định nghĩa về ma túy nhƣ sau: “ ma túy là các chất độc, khi xâm nhập vào cơ thể sẽ phá hủy các cơ quan nội tạng”.
- Bộ luật hình sự Việt Nam đƣợc Quốc hội thông qua ngày 21/12/1999 và có hiệu lực thi hành từ 1/6/2000 quy định về ma tuý nhƣ sau: ma tuý bao gồm nhựa thuốc phiện, nhựa cần sa, cao coca, lá, hoa, quả cây cần sa, quả thuốc phiện khô, quả thuốc phiện tƣơi, Heroin, Cocaine, các chất ma tuý khác ở thể lỏng hay thể rắn[26]. - Luật phòng, chống ma tuý của Việt Nam đƣợc Quốc hội thông qua ngày 9/12/2000, có hiệu lực từ ngày 1/6/2000, tại điều 1 khoản 2 cũng góp phần làm rõ khái niệm ma túy thông qua định nghĩa về chất ma túy: + Chất ma tuý là các chất gây nghiện, chất hƣớng thần đƣợc quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành. 5 + Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với ngƣời sử dụng. + Chất hƣớng thần là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử dụng nhiều lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với ngƣời sử dụng[27].
CDTP (opiat, opioid) là tên gọi chung cho nhiều chất nhƣ: thuốc phiện, Morphine, Heroin, Buprenorphine, Codein, Oxycodone, Fentanyl. có biểu hiện lâm sàng tƣơng tự nhau và là những chất gây nghiện mạnh, thời gian tác dụng nhanh nên bệnh nhân nhanh chóng xuất hiện hội chứng nhiễm độc thần kinh trung ƣơng, thời gian bán hủy ngắn (4 - 6 giờ) do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn đến hành vi nguy hại cho bản thân, gia đình và xã hội[3]. Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ yếu trên các thụ thể muy (µ) ở não. Tƣơng tự nhƣ các CDTP khác, Methadone có tác dụng giảm đau, giảm ho, yên dịu, giảm hô hấp, gây nghiện và có cảm giác “phê” yếu.
Methadone không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ƣơng và không gây cảm giác “phê” ở liều điều trị. Methadone đƣợc hấp thu hoàn toàn, nhanh chóng qua đƣờng uống và có tác dụng sau 30 phút sau khi uống, đạt nồng độ tối đa trong máu khoảng từ 3 - 4 giờ. Methadone có thời gian bán hủy dài (24 giờ) nên chỉ cần sử dụng một lần trong ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai, có độ dung nạp ổn định không gây tăng liều[3]. Chương trình điều trị Methadone MMT là kết hợp sử dụng thuốc Methadone để thay thế cho các CDTP cùng với các giải pháp tâm lý, xã hội làm cho ngƣời nghiện giảm dần tiến tới có thể ngừng sử dụng các CDTP mà không gây nhiễm độc tâm thần, không gây tăng liều và các tác động khác[3].
Thời gian mở của của cơ sở: là giờ mà cơ sở tổ chức phát thuốc cho bệnh nhân uống trong ngày. Cơ sở điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone gọi tắt là cơ sở điều trị Methadone[3]. Tình hình TCMT và HIV 1. Tình hình TCMT và HIV trên thế giới Theo báo cáo tình hình ma túy toàn cầu năm 2015 của Cơ quan phòng chống ma túy và tội phạm của Liên Hợp Quốc (UNODC), ƣớc tính có khoảng 246 triệu ngƣời TCMT, tƣơng đƣơng với khoảng hơn 5,0% dân số toàn thế giới trong độ tuổi từ 15 đến 64 đã từng sử dụng ma túy trái phép trong năm 2015.
Số ngƣời có vấn đề về sử dụng ma túy là 27 triệu ngƣời, gần một nửa trong số họ là ngƣời có hành vi TCMT. Có khoảng 1,65 triệu ngƣời TCMT đang phải sống chung với HIV trong năm 2015. Số trƣờng hợp nhiễm HIV mới trong nhóm ngƣời TCMT giảm khoảng 10,0% từ khoảng 110.000 ngƣời năm 2010 xuống còn 98.000 ngƣời trong năm 2015. Tuy nhiên, báo cáo tình hình ma túy thế giới cũng chỉ ra nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm sự lây truyền các bệnh truyền nhiễm nhƣ HIV và viêm gan C và quá liều có thể dẫn đến mức độ tử vong trong nhóm ngƣời TCMT cao gấp gần 15 lần so với mức bình thƣờng trong các nhóm dân cƣ nói chung[34][57].
HIV/AIDS lây truyền qua 3 đƣờng chính là đƣờng máu, tình dục không an toàn và truyền từ mẹ sang con. Trong đó khả năng lây truyền qua đƣờng tiêm chích cao gấp 6 lần so với khả năng lây qua đƣờng tình dục khác giới. Thời gian bán thải của Heroin trong cơ thể con ngƣời trung bình từ 4 - 6 giờ vì vậy một ngƣời nghiện chích Heroin một ngày có thể phải sử dụng từ 3 - 4 lần. TCMT có xu hƣớng lây truyền HIV nhanh hơn so với lây qua đƣờng tình dục khác giới, do tần suất phơi nhiễm và mức độ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ cao hơn[3][12].
HIV có thể truyền qua việc sử dụng chung bơm kim tiêm (BKT) với ngƣời nhiễm HIV mà không sử dụng các biện pháp an toàn, đặc biệt những ngƣời TCMT thƣờng tiêm chích qua đƣờng tĩnh mạch. Vì vậy qua BKT máu của ngƣời nhiễm HIV sẽ lây trực tiếp vào máu của ngƣời chích chung BKT đó. Máu thƣờng tồn tại trong BKT nơi không có không khí và vì vậy vi rút có thể tồn tại rất lâu sau đó. Ngoài ra tiêm chích chung BKT còn có nguy cơ lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đƣờng máu nhƣ viêm gan B, viêm gan C.
TCMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu lây truyền HIV. Theo báo cáo của chƣơng trình phối hợp của Liên Hợp Quốc về phòng, chống AIDS 7 (UNAIDS) năm 2015 trên toàn cầu có khoảng 35 triệu ngƣời đang nhiễm HIV trong đó có 32,1 triệu là ngƣời lớn, 17,7 triệu ngƣời là phụ nữ và trẻ em dƣới 15 tuổi là 280.000 ngƣời, tử vong do AIDS là 1,5 triệu ngƣời[34].