Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Khái niệm và phân loại tăng huyết áp. Khái niệm tăng huyết áp Theo WHO, một người được cho là bị THA khi có một trong hai hoặc cả hai trị số: Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) ≥ 90mmHg. Trị số được tính trung bình cộng của ít nhất 2 lần đo liên tiếp với cách đo chuẩn [31].
Khái niệm này được Bộ Y tế và các chương trình y tế tại Việt Nam đang sử dụng [1]. Phân loại tăng huyết áp Có 2 cách phân loại THA thường được sử dụng, gồm: (1) phân loại dựa trên nguyên nhân tìm được và (2) phân loại dựa trên mức chỉ số huyết áp. Phân loại theo nguyên nhân tìm được: thường được sử dụng trong lâm sàng gồm 2 nhóm: THA nguyên phát (hay THA vô căn) và THA thứ phát. - Nhóm THA nguyên phát: được phân độ theo mức chỉ số huyết áp, chia thành 3 nhóm: độ 1, 2 và 3, tương ứng với mức 140-159mmHg/90- 99mmHg; 160- 179mmHg/100-109mmHg; ≥ 180mmHg/≥ 110mmHg.
Bên cạnh đó, tồn tại nhóm THA tâm thu đơn độc dùng để chỉ nhóm có chỉ số huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên trong khi huyết áp tâm trương <90mmHg (Bảng 1. Phân độ huyết áp theo WHO (2003) Phân loại Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu <120 <80 Huyết áp bình thường <130 <85 Huyết áp bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (vừa) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 ≤90 4 Nguồn: Theo World Health Organization (2003), [31] Với nhóm THA thứ phát: nhiều nguyên nhân dẫn đến THA đã được biết đến như hẹp động mạch chủ, bệnh mạch máu thận, suy thận, hội chứng cường Aldosterol, u tủy thượng thận [17]. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ làm tăng huyết áp [9],[16],[5]. Tăng huyết áp nguyên phát: 92 - 94% THA không tìm được nguyên nhân hay còn gọi là bệnh THA ngay cả trong số người trẻ tuổi thì cũng khoảng 50% là nguyên phát.
Các yếu tố thuận lợi thường thấy trong THA nguyên phát như sau: - Vai trò của muối natri: ăn nhiều muối natri (> 14 gram/ngày) có nhiều nguy cơ THA, ăn < 1 gam/ngày, huyết áp giảm. - Nòi giống: người da đen có tỷ lệ THA cao hơn người da trăng (trong cùng một hoàn cảnh, điều kiện làm việc như nhau). - Thừa cân và béo phì: người ta thấy ở nguời có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30 ở tuổi 40 – 49 thì tỷ lệ THA gấp 4 lần người bình thường. - Yếu tố gia đình: 50% người bệnh THA có người trong gia đình bị bệnh THA.
- Nghiện rượu: ở những người nghiện rượu, nguy cơ THA gấp 2 – 3 lần người bình thường. - Stress: những người làm việc căng thẳng, có nhiều sang chấn thần kinh tâm thần, gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm thì có tỷ lệ THA cao hơn người bình. - Đái tháo đường: là bệnh lý thường đi kèm với THA và làm cho nguy cơ tổn thương cơ quan đích càng tăng lên. Tăng huyết áp thứ phát: THA là triệu chứng của một bệnh, hoặc có tác nhân rõ ràng gây ra, vì vậy người ta còn gọi là THA có nguyên nhân.
Loại này chỉ chiếm 4 – 5% và 5 thường gặp ở người trẻ, hoặc các trường hợp THA khó điều trị. Các nguyên nhân có thể là: - Các bệnh thận: Chiếm phần lớn (50%) trong THA thứ phát, 2 – 3% trong THA chung. Các bệnh thận bao gồm bệnh hẹp động mạch thận (thường gặp) và bệnh nhu mô thận. - Bệnh ở động mạch lớn: hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh gây THA chi trên, viêm tắc động mạch (Takayashu).
- Các bệnh nội tiết: U tủy thượng thận, hội chứng Conn, hội chứng Cushing, chứng to đầu chi (acromegaly), cường tuyến cận giáp với tăng canxi máu. - Bệnh ở nội sọ: khối u nội sọ, khối choán chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính. - Tăng huyết áp thai kỳ: + THA xuất hiện sau tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén. Nguy cơ bị tiền sản giật, sản giật.
+ THA đã có từ trước nay nặng lên do mang thai, do nhiễm độc thai nghén. - Tăng huyết áp do thuốc và độc chất + Thuốc ngừa thai có chứa estrogen – progesteron. + Các thuốc gây chán ăn, Ephedrin, một số thuốc ma túy, cocain. Triệu chứng, biến chứng tăng huyết áp.
Triệu chứng tăng huyết áp [9] * Triệu chứng lâm sàng Đa số người bệnh tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng, trừ biểu hiện thực thể là đo huyết áp thấy tăng. Nhiều trường hợp chỉ được phát hiện tăng huyết áp khi đã có một số biến chứng do THA như đột quỵ não, nhồi máu cơ tim… 6 Một số người tăng huyết áp có thể bị nhức đầu; đỏ bừng mặt; cảm giác có mây mù trước mắt, ruồi bay trước mắt; tê tay nhất thời… Tuy nhiên, những biểu hiện này cũng có thể gặp trong nhiều tình trạng hoặc bệnh lý khác, không phải là đặc hiệu của THA. Như vậy, THA chỉ có thể khẳng định được bằng đo huyết áp. Đa số các trường hợp THA được phát hiện qua đo huyết áp thường qui, tuy nhiên với một số trường hợp cần đo huyết áp trong 24h.
Biến chứng tăng huyết áp Bệnh THA có thể gây nên nhiều biến chứng, với nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến nặng, thậm chí có thể dẫn tới tử vong. Sau đây là một số biến chứng thường gặp ở người bệnh bị THA [1]. - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. - Phì đại thất trái, suy tim.
- Bệnh mạch máu ngoại vi. - Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị. - Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận. - Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh.
Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp - Tuổi càng cao thì nguy cơ tăng huyết áp càng cao: Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA tăng theo tuổi. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến (2012) cho thấy tỷ lệ THA là 23,1% ở lứa tuổi dưới 60 tuổi và 76,9% ở lứa tuổi trên 60 [10] - Thừa cân, béo phì: Những người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ cao bị THA. Kết quả nghiên cứu của Lý Huy Khanh, có mối liên quan thuận giữa tỉ số vòng eo/vòng mông (WHR) và phì đại thất trái ở người bệnh THA, nam có WHR lớn hơn 0,9 và nữ có WHR lớn hơn 0,8 có nguy cơ bị phì đại thất trái với OR = 2,51 (CI 95%: 1,26 - 4,99) [4] 7 - Giới tính: Có một số ít nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ THA theo giới tính. Theo đó, trong nhóm người trưởng thành, nam bị THA nhiều hơn nữ [12] - Yếu tố gia đình: Tiền sử gia đình có người bị bệnh THA cũng là yếu tố nguy cơ của THA.
Những người có bố, mẹ hoặc anh, chị, em bị THA thì có nhiều khả năng bị THA hơn những người khác [12]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương năm 2011 cho kết quả 17,2% người THA có tiền sử gia đình có người bị THA [15]. - Căng thẳng thần kinh, sang chấn tâm lý: Khi bị căng thẳng tâm thần kinh, hệ thần kinh giao cảm tăng cường hoạt động giải phóng adrenalin và nor-adrenalin làm tim tăng co bóp, nhịp tim nhanh hơn, động mạch co nhỏ lại và làm tăng huyết áp. Tuy nhiên, chưa có minh chứng về những cơn THA ngắn do kích thích tâm lý nặng có thể để lại bệnh THA sau này [8].
- Ăn nhiều muối (ăn mặn) làm tăng nguy cơ THA và tăng nguy cơ đột quỵ ở người THA: Ước tính nhu cầu muốn ăn NaCl (thực chất là Natri) của cơ thể hàng ngày là khoảng 4 g NaCl tương đương với 1,6g Natri. Những người dùng ít muối (<3g NaCl/ngày) thường có trị số huyết áp trung bình thấp hơn và ít có xu hướng tăng theo tuổi [12]. - Lười vận động, lạm dụng rượu bia, hút thuốc là những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc THA: Tóm tắt các công trình nghiên cứu tim mạch (2005-2010) cho thấy uống nhiều rượu (>3 xuất/ngày, mỗi xuất khoảng 148ml rượu vang hay một non bia) có nguy cơ THA gấp 2 - 3 lần bình thường; giảm tiêu thụ rượu xuống dưới 3 lần uống/ngày (30ml rượu chưng cất) làm giảm huyết áp ở người bệnh có điều trị; nếu giảm rượu từ 450ml xuống còn 60ml/tuần sẽ làm 8 giảm huyết áp từ 5-3mmHg với cả huyết áp tâm thu và tâm trương, có hiệu quả hơn so với chế độ ăn kiêng muối [12]. - Hút thuốc lá mặc dù không phải là một nguyên nhân gây THA nhưng là một yếu tố đe dọa quan trọng của bệnh, nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người THA có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc lá [8],[12].
Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp Một số nguyên tắc cần đảm bảo trong điều trị THA [19]: - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là <130/80mmHg.
Khi đã đạt huyết áp mục tiêu, vẫn phải duy trì điều trị và theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tổn thương cơ quan đích. - Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. Tuân thủ điều trị tăng huyết áp 1.
Khái niệm về tuân thủ điều trị tăng huyết áp Năm 2013, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị (TTĐT) là “Mức độ hành vi của NB bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế”. Theo đó, TTĐT gồm 2 phần: Tuân thủ sử dụng thuốc và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của NB [23]. Trong chuyên đề này, TTĐT là việc thực hiện nghiêm các khuyến nghị của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010. TTĐT 9 thuốc là NB uống thuốc đúng, đủ và đều đặn theo đơn của bác sĩ.
Sử dụng thuốc kể cả khi HA bình thường và không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc [1].