Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh lý tim mạch mạn tính phổ biến nhất trên phạm vi toàn cầu và được mệnh danh là "kẻ giết người thầm lặng". Bệnh diễn biến âm thầm nhưng để lại nhiều biến chứng tim mạch và mạch máu não nghiêm trọng: liên quan trực tiếp đến 69% các ca nhồi máu cơ tim lần đầu, 74% bệnh lý động mạch vành, 77% đột quỵ não lần đầu và 91% các trường hợp suy tim. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc tăng huyết áp trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người) và dự báo sẽ tăng lên 29,2% (khoảng 1,56 tỷ người) vào năm 2025. Tại Việt Nam, theo số liệu điều tra dịch tễ của Hội Tim mạch học Việt Nam tính đến tháng 5 năm 2016, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành đã lên tới 47,3%, tuy nhiên chỉ có 31,3% trong số đó kiểm soát được huyết áp mục tiêu.

Điều trị tăng huyết áp đòi hỏi quá trình theo dõi liên tục, dùng thuốc đúng - đủ hàng ngày kết hợp kiểm soát lối sống suốt đời. Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Lặc (bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Thanh Hóa, đóng trên địa bàn miền núi phía Tây tỉnh Thanh Hóa), công tác khám và quản lý bệnh không lây nhiễm ngoại trú được triển khai thường xuyên. Tuy nhiên, qua khảo sát sơ bộ tại khoa Khám bệnh, gần 1/4 người bệnh uống thuốc hạ áp không đều đặn; tình trạng tự ý mua thuốc khi hết đơn hoặc không thay đổi chế độ dinh dưỡng vẫn diễn ra tương đối phổ biến.

Nhằm cung cấp bằng chứng thực tiễn phục vụ công tác nâng cao chất lượng chăm sóc điều dưỡng và quản lý bệnh nhân mạn tính, học viên Nguyễn Viết Tuân đã thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp Chuyên khoa I chuyên ngành Điều dưỡng Nội người lớn với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Lặc năm 2022.
  2. Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường hiệu quả tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Lặc.
  • Đối tượng nghiên cứu: 302 người bệnh từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán tăng huyết áp đang khám và điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, tỉnh táo, có khả năng giao tiếp và đồng ý tham gia khảo sát.
  • Phạm vi không gian: Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Lặc, tỉnh Thanh Hóa.
  • Phạm vi thời gian: Từ ngày 01/10/2022 đến ngày 30/11/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chuyên môn

Báo cáo chuyên đề xây dựng dựa trên các hướng dẫn y khoa và phân loại chuẩn mực:

  • Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp: Căn cứ theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2003) và Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Người bệnh được xác định tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu $\ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90\text{ mmHg}$ qua ít nhất 2 lần đo chuẩn.
  • Khái niệm tuân thủ điều trị (TTĐT): Tiếp cận theo định nghĩa của WHO (2013), xem tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của người bệnh (dùng thuốc, thực hiện chế độ ăn, thay đổi lối sống) thực hiện theo hướng dẫn của cán bộ y tế.
  • Thang đo tuân thủ: Tham khảo và phát triển từ thang đo Morisky (2008) kết hợp hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, đánh giá toàn diện 6 khía cạnh: (1) Tuân thủ dùng thuốc; (2) Tuân thủ chế độ ăn; (3) Tuân thủ hoạt động thể lực; (4) Tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào; (5) Tuân thủ hạn chế rượu bia; (6) Tuân thủ theo dõi huyết áp tại nhà và tái khám định kỳ.

Phương pháp nghiên cứu và công cụ thu thập

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện tích lũy trong khung thời gian khảo sát, thu thập được $n = 302$ người bệnh đủ tiêu chuẩn.
  • Công cụ thu thập dữ liệu: Bộ phiếu phỏng vấn cấu trúc gồm 7 phần:
    • Phần A (9 câu): Thông tin nhân khẩu học, bệnh sử, biến chứng.
    • Phần B (10 câu): Kiến thức về tăng huyết áp và chế độ điều trị (đạt khi $\ge 7/10$ điểm).
    • Phần C (8 câu): Tuân thủ dùng thuốc (đạt khi $\ge 6/8$ điểm).
    • Phần D (8 câu): Tuân thủ chế độ ăn uống (đánh giá tần suất tiêu thụ thực phẩm nguy cơ, đạt khi $\le 8$ điểm).
    • Phần E (3 câu): Tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào và hạn chế rượu bia.
    • Phần F (2 câu): Tuân thủ hoạt động thể lực (đạt khi $\ge 2/2$ điểm).
    • Phần G (4 câu, 3 câu tính điểm): Tuân thủ đo huyết áp tại nhà và tái khám định kỳ (đạt khi $\ge 2/3$ điểm).
  • Phương pháp phân tích: Xử lý và phân tích thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương này hệ thống hóa các kiến thức y khoa chuyên ngành về bệnh tăng huyết áp và tổng quan tình hình tuân thủ điều trị trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm bệnh học: Trình bày chi tiết phân loại THA theo nguyên nhân (nguyên phát chiếm 92-94%, thứ phát chiếm 4-5% do hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hẹp eo động mạch chủ, hội chứng Conn, Cushing...) và theo trị số huyết áp của WHO 2003 (từ mức bình thường đến THA độ 1, độ 2, độ 3 và THA tâm thu đơn độc).
  • Yếu tố nguy cơ và biến chứng: Phân tích các yếu tố liên quan như lượng muối tiêu thụ ($>14\text{ g/ngày}$ làm tăng nguy cơ rõ rệt), thừa cân/béo phì (BMI $>30$), nghiện rượu bia, hút thuốc lá, stress, tuổi tác và tiền sử gia đình. Bệnh gây biến chứng nghiêm trọng lên các cơ quan đích gồm tim (phì đại thất trái, suy tim, nhồi máu cơ tim), não (tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua), thận (protein niệu, suy thận) và mắt (bệnh võng mạc).
  • Tổng quan y văn thực tiễn:
    • Trên thế giới: Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc nhìn chung còn thấp (Morisky ghi nhận 15,9% tuân thủ tốt; Saleem tại Pakistan ghi nhận 0% tuân thủ tốt; Sarah M. Khayyat tại Ả Rập ghi nhận 54% không tuân thủ thuốc; Yun Gao tại Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ tuân thủ chung chỉ 11,1%).
    • Tại Việt Nam: Các nghiên cứu trước đây chỉ ra tỷ lệ tuân thủ điều trị dao động từ mức rất thấp đến trung bình: Ninh Văn Đông (21,5%), Nguyễn Thị Hải Yến tại Bệnh viện E (tuân thủ cả 6 nội dung chỉ đạt 1,9%), Đỗ Thị Bích Hạnh tại Bình Phước (33,4% tuân thủ chung), Trần Thị Kim Xuân tại Bệnh viện Chợ Rẫy (75,5% tuân thủ đạt).

Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết

Chương này giới thiệu bối cảnh đơn vị nghiên cứu và trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu được từ 302 người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú:

  • Đặc điểm đơn vị: Bệnh viện ĐKKV Ngọc Lặc có quy mô 640 giường kế hoạch (801 giường thực kê), 32 khoa/phòng và 665 cán bộ nhân viên. Khoa Khám bệnh có 28 nhân viên (6 bác sĩ, 22 điều dưỡng), quản lý hơn 9.134 người bệnh mắc các bệnh mạn tính trong năm 2021.
  • Đặc điểm nhân khẩu và bệnh lý của mẫu nghiên cứu:
Đặc điểm đối tượng khảo sát ($n=302$) Phân loại / Chỉ số Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Giới tính Nữ 162 53,6%
Nam 140 46,4%
Nhóm tuổi Dưới 60 tuổi 108 35,8%
60 - 70 tuổi 116 38,4%
Trên 70 tuổi 78 25,8%
Nghề nghiệp Nông dân 176 58,3%
Hưu trí 82 27,2%
Cán bộ, công nhân viên chức 26 8,6%
Lao động tự do 18 6,0%
Trình độ học vấn THPT trở xuống 172 57,0%
Trung cấp, cao đẳng, đại học trở lên 130 43,0%
Địa bàn sinh sống Trong huyện Ngọc Lặc 278 92,1%
Ngoài huyện 24 7,9%
Thời gian phát hiện THA Trên 5 năm 138 45,7%
Từ 1 - 5 năm 100 33,1%
Dưới 1 năm 64 21,2%
Tình trạng biến chứng Có biến chứng đi kèm 212 70,2%
Không có biến chứng 90 29,8%
Kiểm soát huyết áp Đạt huyết áp mục tiêu ($<140/90\text{ mmHg}$) 209 69,2%
Không đạt huyết áp mục tiêu 93 30,8%
  • Kiến thức về bệnh: 62,5% ($n=189$) người bệnh có kiến thức đạt mức tốt; 23,5% ($n=71$) đạt trung bình và 14,0% ($n=42$) đạt mức thấp. Điểm kiến thức cao nhất là nhận thức về bỏ thuốc lá/thuốc lào (84,8%), trong khi kiến thức hiểu đúng bản chất THA phải điều trị suốt đời chỉ đạt 55,6%.
  • Thực trạng tuân thủ 6 nội dung điều trị:
    • Tuân thủ dùng thuốc: Đạt 75,2%. Các hành vi không tuân thủ gồm: tự ý ngừng/đổi thuốc khi khó chịu (47,7%), thỉnh thoảng bỏ thuốc từ khi bắt đầu điều trị (39,7%), tự ngừng thuốc khi thấy huyết áp bình thường (29,1%), cảm thấy khó nhớ thuốc (24,8%), cảm thấy phiền toái vì phải uống thuốc hàng ngày (23,5%), quên uống thuốc trong tuần qua (19,9%), quên mang thuốc khi xa nhà (16,6%).
    • Tuân thủ chế độ ăn: Đạt 68,5%. Vẫn còn 20,5% người bệnh ăn đồ rán/xào $\ge 2$ lần/tuần; 15,6% ăn dưa/cà muối; 14,2% chấm thêm nước mắm/gia vị; 12,6% ăn cá khô/mì tôm đồ chế biến sẵn.
    • Tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào: Đạt 83,4% (58,9% chưa từng hút, 24,5% đã bỏ, 16,6% vẫn đang hút).
    • Tuân thủ hạn chế rượu bia: Đạt 80,8% (55,3% chưa từng uống, 25,5% đã bỏ, 19,2% vẫn còn uống).
    • Tuân thủ rèn luyện thể lực: Đạt 57,3% tập 5-7 lần/tuần; 71,9% tập từ 30-60 phút/lần; còn 11,6% hoàn toàn không tập thể dục.
    • Tuân thủ theo dõi huyết áp và tái khám: 79,8% có đo huyết áp tại nhà nhưng chỉ 30,5% duy trì ghi chép sổ theo dõi; 86,4% tái khám định kỳ. Lý do chính khiến 13,6% người bệnh bỏ tái khám: bận việc gia đình (32,5%), quên lịch hẹn (26,5%), cảm thấy không cần thiết (24,2%), thấy huyết áp đã bình thường (16,9%).
    • Mức độ tuân thủ chung: Đạt 58,6% (tuân thủ từ 5/6 nội dung trở lên).

Chương 3: Bàn luận

Chương này đi sâu phân tích nguyên nhân, đối chiếu kết quả khảo sát với các nghiên cứu tương đồng và đánh giá thực trạng quản lý bệnh mạn tính tại đơn vị:

  • Phân tích kết quả thực hành: Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc (75,2%) cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương (67,2%) và Đỗ Thị Bích Hạnh (56,3%), phản ánh một phần hiệu quả tư vấn trực tiếp của điều dưỡng tại phòng khám. Tuy nhiên, tỷ lệ tự ý bỏ thuốc khi thấy huyết áp bình thường (29,1%) hoặc tự đổi thuốc khi khó chịu (47,7%) cho thấy nhận thức về tính chất mạn tính của bệnh còn hạn chế. Đặc biệt, 70,2% người bệnh không có người thân nhắc nhở uống thuốc.
  • Những việc đã làm được: Khoa Khám bệnh đã triển khai tư vấn giáo dục sức khỏe (GDSK) trực tiếp cá nhân và nhóm; bố trí góc truyền thông; thành lập phòng Công tác xã hội với 5 điều dưỡng hỗ trợ tiếp đón và tư vấn; thực hiện đầy đủ quy trình cận lâm sàng ban đầu (điện tim, siêu âm, xét nghiệm sinh hóa - nước tiểu).
  • Những mặt hạn chế và nguyên nhân: Chưa thành lập phòng quản lý - điều trị ngoại trú THA riêng biệt mà còn quản lý chung với đái tháo đường, tuyến giáp; tài liệu truyền thông, tờ rơi, pa-nô còn thiếu; nhân lực chuyên trách ít; trình độ điều dưỡng chủ yếu là cao đẳng và trung cấp nên kỹ năng tư vấn, lắng nghe và giải thích chưa đồng đều; hình thức tư vấn còn mang tính một chiều. Đa số người bệnh là nông dân cao tuổi (58,3%), sống ở khu vực miền núi, điều kiện kinh tế khó khăn và suy giảm trí nhớ sinh lý.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính từ số liệu khảo sát

  • Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị chung của người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện ĐKKV Ngọc Lặc đạt mức trung bình: 58,6% (tuân thủ $\ge 5/6$ tiêu chí).
  • Tỷ lệ tuân thủ từng khía cạnh cụ thể:
    • Tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào: 83,4%
    • Tuân thủ hạn chế uống rượu bia: 80,8%
    • Tuân thủ điều trị thuốc: 75,2%
    • Tuân thủ chế độ ăn giảm mặn, giảm chất béo: 68,5%
    • Tuân thủ chế độ rèn luyện thể lực: 57,3%
    • Tuân thủ đo huyết áp thường xuyên và tái khám định kỳ: 37,8% (chỉ 30,5% có ghi sổ theo dõi chỉ số HA).
  • Tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu lâm sàng ($<140/90\text{ mmHg}$) đạt 69,2%.

Các nhóm giải pháp đề xuất

Tác giả đề xuất hệ thống giải pháp can thiệp đồng bộ trên 3 phương diện:

  1. Đối với Bệnh viện, Khoa Khám bệnh và Nhân viên y tế:
    • Tách riêng phòng khám, quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp độc lập với các bệnh mạn tính khác để chuẩn hóa quy trình chăm sóc.
    • Bổ sung tài liệu truyền thông, tranh ảnh, pa-nô và tờ rơi hướng dẫn tự chăm sóc tại nhà.
    • Nâng cao năng lực điều dưỡng: tổ chức tập huấn kỹ năng giao tiếp và tư vấn GDSK định kỳ 3 tháng/lần; sinh hoạt chuyên môn tại khoa 1 tháng/lần; tổ chức thi tay nghề toàn viện 1 lần/năm.
    • Quy định hoạt động tư vấn GDSK là nhiệm vụ chăm sóc bắt buộc trong suốt quá trình người bệnh đến khám và ra về.
    • Phòng Công tác xã hội lập tổ hỗ trợ theo dõi người bệnh sau khám thông qua gọi điện thoại tư vấn; nghiên cứu phát triển phần mềm/ứng dụng nhắc lịch uống thuốc và tái khám.
  2. Đối với Người bệnh và Gia đình:
    • Nâng cao ý thức tự giác tìm hiểu kiến thức bệnh, tuyệt đối không tự ý ngừng hoặc đổi liều thuốc khi chưa có chỉ định của bác sĩ.
    • Chủ động trang bị máy đo huyết áp điện tử tại nhà, học kỹ thuật đo chuẩn và ghi chép nhật ký huyết áp hàng ngày.
    • Sử dụng chuông báo thức hoặc nhờ người nhà nhắc giờ uống thuốc; áp dụng biện pháp thu lại vỏ vỉ thuốc sau mỗi lần tái khám để kiểm tra mức độ tuân thủ.
  3. Đối với Chính quyền và Y tế cơ sở:
    • Xây dựng mô hình quản lý, sàng lọc và điều trị tăng huyết áp tại các Trạm y tế xã/thị trấn.
    • Đẩy mạnh truyền thông cộng đồng trên hệ thống loa truyền thanh về tác hại của rượu bia, thuốc lá và hướng dẫn chế độ ăn giảm muối.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tích lũy trong khoảng thời gian 2 tháng (tháng 10 và 11/2022) tại một cơ sở điều trị duy nhất ở địa bàn miền núi. Dữ liệu khảo sát thu thập qua bảng hỏi tự điền và phỏng vấn trực tiếp nên không tránh khỏi sai số nhớ lại (recall bias) từ phía người bệnh cao tuổi.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên các bệnh viện tuyến huyện thuộc khu vực miền núi; tiến hành các nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe có đối chứng hoặc đánh giá hiệu quả của các mô hình quản lý bệnh nhân mạn tính có ứng dụng công nghệ nhắc nhở tự động.

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho:

  • Học viên, sinh viên ngành Điều dưỡng và Y tế công cộng: Cung cấp phương pháp thiết kế bộ công cụ phỏng vấn đánh giá tuân thủ điều trị 6 thành tố chi tiết, bám sát thực tiễn lâm sàng điều dưỡng nội khoa.
  • Cán bộ quản lý điều dưỡng và nhân viên y tế tuyến cơ sở: Tham khảo thực trạng tâm lý, hành vi của người bệnh tăng huyết áp vùng nông thôn/miền núi để xây dựng quy trình tư vấn giáo dục sức khỏe, kế hoạch tập huấn kỹ năng truyền thông và cải tiến quy trình quản lý bệnh mạn tính ngoại trú.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị chung của người bệnh tăng huyết áp trong nghiên cứu đạt mức nào?

Tỷ lệ tuân thủ điều trị chung (đạt từ 5 trong tổng số 6 nội dung khảo sát trở lên) của người bệnh đạt 58,6%, còn 41,4% người bệnh chưa đạt mức tuân thủ chung.

2. Những nguyên nhân phổ biến nhất khiến người bệnh không tuân thủ dùng thuốc hạ áp là gì?

Các nguyên nhân chính được ghi nhận gồm: tự ý ngừng hoặc đổi thuốc khi cảm thấy khó chịu trong người (47,7%), thỉnh thoảng quên uống thuốc từ khi bắt đầu điều trị (39,7%), tự ý dừng thuốc khi thấy huyết áp đã trở về bình thường (29,1%), cảm thấy khó khăn khi phải nhớ nhiều loại thuốc (24,8%) và cảm thấy phiền toái khi phải uống thuốc hàng ngày (23,5%).

3. Thực trạng tự theo dõi huyết áp và ghi chép chỉ số tại nhà của người bệnh diễn ra như thế nào?

Có 79,8% người bệnh thường xuyên tự đo huyết áp tại nhà, tuy nhiên tỷ lệ người bệnh duy trì việc ghi chép trị số huyết áp vào sổ theo dõi sau mỗi lần đo chỉ đạt 30,5%, cho thấy khoảng cách lớn giữa thực hành đo và quản lý dữ liệu sức khỏe cá nhân.

4. Tác giả đề xuất giải pháp tổ chức cụ thể nào cho Bệnh viện ĐKKV Ngọc Lặc để nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân THA?

Tác giả kiến nghị bệnh viện cần tách riêng phòng khám, quản lý và điều trị bệnh tăng huyết áp độc lập với các bệnh mạn tính khác; đồng thời tổ chức tập huấn kỹ năng tư vấn GDSK cho điều dưỡng định kỳ 3 tháng/lần và thiết lập tổ chăm sóc người bệnh qua điện thoại thuộc phòng Công tác xã hội.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề của học viên Nguyễn Viết Tuân đã phản ánh chân thực thực trạng tuân thủ điều trị của 302 người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện ĐKKV Ngọc Lặc năm 2022 với tỷ lệ tuân thủ chung đạt 58,6% và tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu đạt 69,2%. Nghiên cứu chỉ ra những lỗ hổng đáng kể trong việc tự ý ngừng/đổi thuốc, thói quen ăn mặn và tỷ lệ ghi chép huyết áp tại nhà còn rất thấp ở đối tượng người bệnh cao tuổi khu vực miền núi. Các đề xuất giải pháp về phân tách phòng khám chuyên biệt, đào tạo kỹ năng tư vấn cho điều dưỡng và tăng cường vai trò nhắc nhở của gia đình mang tính khả thi cao, đóng góp thiết thực cho công tác chăm sóc điều dưỡng và quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở.