CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Khái niệm và phân loại tăng huyết áp 1. Khái niệm tăng huyết áp Theo WHO, một người được cho là bị THA khi có một trong hai hoặc cả hai trị số: Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) ≥ 90mmHg. Trị số được tính trung bình cộng của ít nhất 2 lần đo liên tiếp với cách đo chuẩn [30].
Khái niệm này được Bộ Y tế và các chương trình y tế tại Việt Nam đang sử dụng [3]. Phân loại tăng huyết áp Có 2 cách phân loại THA thường được sử dụng, gồm: (1) phân loại dựa trên nguyên nhân tìm được và (2) phân loại dựa trên mức chỉ số huyết áp. Phân loại theo nguyên nhân tìm được: thường được sử dụng trong lâm sàng gồm 2 nhóm: THA nguyên phát (hay THA vô căn) và THA thứ phát. - Nhóm THA nguyên phát: được phân độ theo mức chỉ số huyết áp, chia thành 3 nhóm: độ 1, 2 và 3, tương ứng với mức 140-159mmHg/90-99mmHg; 160- 179mmHg/100-109mmHg; ≥ 180mmHg/≥ 110mmHg.
Bên cạnh đó, tồn tại nhóm THA tâm thu đơn độc dùng để chỉ nhóm có chỉ số huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên trong khi huyết áp tâm trương <90mmHg (Bảng 1. Phân độ huyết áp theo WHO (2003) Phân loại Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu <120 <80 Huyết áp bình thường <130 <85 Huyết áp bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (vừa) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 ≤90 Nguồn: Theo World Health Organization (2003), [30] Với nhóm THA thứ phát: nhiều nguyên nhân dẫn đến THA đã được biết đến như hẹp động mạch chủ, bệnh mạch máu thận, suy thận, hội chứng cường Aldosterol, u tủy thượng thận [1]. Cơ chế bệnh sinh, biến chứng và một số yếu tố nguy cơ tăng huyết áp 1. Cơ chế bệnh sinh Huyết áp động mạch được điều hòa bởi cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch.
Sự thay đổi, tác động của hai cơ chế này làm thay đổi huyết áp [2]: - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm sẽ làm tăng hoạt động của tim, tăng thể tích tim trong l phút. Gây ra phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức kháng ngoại vi và cuối cùng là THA động mạch. - Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA). - Giảm chất điều hòa huyết áp: Đó là 2 chất prostaglandin E2 và kaliklein có ở thận, chức năng sinh lý chủ yếu là điều hòa huyết áp, hạ can-xi máu, tăng can-xi niệu.
Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây THA. - Quá trình tự xơ vữa động mạch làm giảm đàn hồi thành mạch, gây THA. Biến chứng hoặc các tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp Bệnh THA có thể gây nên nhiều biến chứng, với nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến nặng, thậm chí có thể dẫn tới tử vong. Sau đây là một số biến chứng thường gặp ở người bệnh bị THA [3]: - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
- Phì đại thất trái, suy tim. - Bệnh mạch máu ngoại vi. - Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị. - Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận.
- Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp Tuổi càng cao thì nguy cơ tăng huyết áp càng cao: Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA tăng theo tuổi. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Yến (2012) cho thấy tỷ lệ THA là 23,1% ở lứa tuổi dưới 60 tuổi và 76,9% ở lứa tuổi trên 60 [17]. Thừa cân, béo phì: Những người thừa cân hoặc béo phì có nguy cơ cao bị THA.
Kết quả nghiên cứu của Lý Huy Khanh, có mối liên quan thuận giữa tỉ số vòng eo/vòng mông (WHR) 5 và phì đại thất trái ở người bệnh THA, nam có WHR lớn hơn 0,9 và nữ có WHR lớn hơn 0,8 có nguy cơ bị phì đại thất trái với OR = 2,51 (CI 95%: 1,26 – 4,99) [9]. Giới tính: Có một số ít nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ THA theo giới tính. Theo đó, trong nhóm người trưởng thành, nam bị THA nhiều hơn nữ [12]. Yếu tố gia đình: Tiền sử gia đình có người bị bệnh THA cũng là yếu tố nguy cơ của THA.
Những người có bố, mẹ hoặc anh, chị, em bị THA thì có nhiều khả năng bị THA hơn những người khác [12]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương năm 2011 cho kết quả 17,2% người THA có tiền sử gia đình có người bị THA [11]. Căng thẳng thần kinh, sang chấn tâm lý: Khi bị căng thẳng tâm thần kinh, hệ thần kinh giao cảm tăng cường hoạt động giải phóng adrenalin và nor-adrenalin làm tim tăng co bóp, nhịp tim nhanh hơn, động mạch co nhỏ lại và làm tăng huyết áp. Tuy nhiên, chưa có minh chứng về những cơn THA ngắn do kích thích tâm lý nặng có thể để lại bệnh THA sau này [8].
Ăn nhiều muối (ăn mặn) làm tăng nguy cơ THA và tăng nguy cơ đột quỵ ở người THA: Ước tính nhu cầu muốn ăn NaCl (thực chất là Natri) của cơ thể hàng ngày là khoảng 4 g NaCl tương đương với 1,6g Natri. Những người dùng ít muối (<3g NaCl/ngày) thường có trị số huyết áp trung bình thấp hơn và ít có xu hướng tăng theo tuổi [12]. Lười vận động, lạm dụng rượu bia, hút thuốc là những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc THA: Tóm tắt các công trình nghiên cứu tim mạch (2005-2010) cho thấy uống nhiều rượu (>3 xuất/ngày, mỗi xuất khoảng 148ml rượu vang hay một non bia) có nguy cơ THA gấp 2 - 3 lần bình thường; giảm tiêu thụ rượu xuống dưới 3 lần uống/ngày (30ml rượu chưng cất) làm giảm huyết áp ở người bệnh có điều trị; nếu giảm rượu từ 450ml xuống còn 60ml/tuần sẽ làm giảm huyết áp từ 5-3mmHg với cả huyết áp tâm thu và tâm trương, có hiệu quả hơn so với chế độ ăn kiêng muối [12]. Hút thuốc lá mặc dù không phải là một nguyên nhân gây THA nhưng là một yếu tố đe dọa quan trọng của bệnh, nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người THA có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc lá [8], [12].
Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp Một số nguyên tắc cần đảm bảo trong điều trị THA [15]: - Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là <130/80mmHg.
Khi đã đạt huyết áp mục tiêu, vẫn phải duy trì điều trị và theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. - Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tổn thương cơ quan đích. - Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. Đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp Có nhiều phương pháp khác nhau được các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam sử dụng để đánh giá tuân thủ điều trị.
Tuy nhiên, để đánh giá riêng về tuân thủ thuốc có thể chia các phương pháp này thành 02 nhóm [7]: - Nhóm 1: Phương pháp đo lường trực tiếp. Các phương pháp được sử dụng như định lượng nồng độ thuốc trong máu và nước tiểu, dùng chất đánh dấu thuốc, quan sát người bệnh trực tiếp dùng thuốc. Những phương pháp này giúp đo lường chính xác sự tuân thủ trong dùng thuốc nhưng lại không khả thi khi áp dụng thực tế trên số lượng người bệnh lớn hoặc điều trị ngoại trú tại nhà, nhất là trong thời gian dài. - Nhóm 2: Phương pháp đo lường gián tiếp.
Các phương pháp thường được dùng như đếm viên thuốc, sử dụng dụng cụ theo dõi việc mở các lọ thuốc điện tử như Medication Events Monitoring System; người bệnh tự tường thuật hoặc ghi nhật ký dùng thuốc. Trong các thang đo thường được sử dụng, bộ câu hỏi phỏng vấn của Morisky (MAQ – Medication Adherence Questionaire – Morisky 8) là thang đo được áp dụng rộng rãi trong rất nhiều nghiên cứu tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là THA, bộ công cụ này có độ nhạy là 0,81 và độ tin cậy bên trong (Cronbach α) là 0,61. Tại Việt Nam, thang đo Morisky cũng là bộ công cụ được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị THA [5], [6]. Vì vậy, trong nghiên cứu này, 7 chúng tôi tham khảo thang đo Morisky để xây dựng bộ câu hỏi đánh giá “tuân thủ điều trị” với 6 khía cạnh: (1) tuân thủ chế độ dùng thuốc, (2) tuân thủ chế độ ăn, (3) tuân thủ chế độ sinh hoạt, luyện tập thể lực, (4) tuân thủ không hút thuốc lá/ thuốc lào; (5) giảm uống rượu/bia, (6) tuân thủ việc theo dõi chỉ số huyết áp (đo, ghi lại chỉ số huyết áp và đi khám định kỳ).
Cơ sở thực tiễn 1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Theo ước tính của WHO, mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 7 triệu người tử vong do THA; và dự kiến đến năm 2025, toàn thế giới sẽ có khoảng 1,56 tỷ người bị THA [27]. Tại Mỹ, theo thống kê của CDC, THA là một trong bốn loại bệnh luôn có tỷ lệ mắc cao nhất. Theo nghiên cứu của Mozaffarian D tại khu vực Châu Mỹ năm 2012 cho thấy: tỷ lệ THA của nữ và nam nhóm tuổi từ 25 - 34 tương ứng là 6,2% và 8,6%; nhóm tuổi 35-44 cao hơn tương ứng là 18,3% và 22,6%; ở nhóm tuổi từ 65-74 là 53,7% và là 54,6%; và ở nhóm tuổi từ 75 trở lên, tỷ lệ THA xấp xỉ 80% ở cả hai giới.
Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc THA có sự khác biệt giữa các chủng tộc, người da đen có xu hướng THA nhiều hơn người da trắng và thấp nhất tại vùng Mexico, nhận định này đúng với cả nam và nữ [19]. Nghiên cứu tại một số nước khu vực Châu Âu năm 2010, tỷ lệ người THA trong nhóm từ 20-79 tuổi khoảng 15% (tại Đức là 15,9% và ở Anh là 10,4%), ở nhóm 40-49 tuổi xấp xỉ 20% và nhóm từ 60 tuổi trở lên là 40-45% [21].