Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh lý mạn tính không lây phổ biến nhất trên toàn cầu, ước tính chiếm khoảng 4,5% gánh nặng bệnh tật thế giới. Số lượng người mắc THA trên thế giới ước tính khoảng 1 tỷ người và dự kiến tăng lên 1,5 tỷ người vào năm 2025. Theo thống kê năm 2015, THA là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 10 triệu người mỗi năm (trong đó 4,9 triệu ca do bệnh mạch vành và 3,5 triệu ca do đột quỵ), đồng thời là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn tính và suy giảm nhận thức.

Tại Việt Nam, điều tra của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015 ghi nhận tỷ lệ mắc THA ở người trưởng thành là 47,3%. Trong số đó, có 39,1% người mắc bệnh không được phát hiện, 7,2% không được điều trị và 69,0% chưa kiểm soát được huyết áp mục tiêu. THA tạo ra gánh nặng kinh tế - y tế đáng kể với chi phí điều trị trực tiếp trung bình khoảng 65 USD/người/năm tại Việt Nam (chi phí điều trị nội trú chiếm 30 USD/người).

Về mặt lâm sàng, việc tuân thủ điều trị (bao gồm dùng thuốc liên tục và thay đổi lối sống) có khả năng làm giảm 40% nguy cơ tai biến mạch máu não và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, các khảo sát tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị THA nói chung chỉ đạt khoảng trên 30%, tỷ lệ người bệnh bỏ trị sau 6 tháng lên tới 70% tại một số cơ sở y tế.

Tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công an, Khoa Nội A là đơn vị chuyên trách quản lý, khám và điều trị ngoại trú cho trên 5.000 cán bộ cao cấp của ngành và Nhà nước (chủ yếu trong độ tuổi từ 70 đến 90 tuổi). Trong đó, người bệnh THA chiếm khoảng 30%, thường có nhiều bệnh lý phối hợp và phải dùng đồng thời nhiều loại thuốc. Số liệu năm 2018 tại khoa ghi nhận có 1.091/2.385 lượt người bệnh nhập viện có chẩn đoán THA, riêng số lượt nhập viện do THA và các biến chứng trực tiếp của THA là 411 lượt.

Xuất phát từ thực tế trên, học viên Phạm Thị Minh Huệ thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại Phòng khám khoa Nội A, Bệnh viện 19-8 năm 2019.
  2. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao hiệu quả tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người bệnh tại Phòng khám khoa Nội A, Bệnh viện 19-8.
  • Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh được chẩn đoán và điều trị THA ít nhất 06 tháng, đến khám và điều trị ngoại trú tại Phòng khám Khoa Nội A - Bệnh viện 19-8, đủ sức khỏe và đồng ý tham gia khảo sát.
  • Phạm vi không gian: Phòng khám Khoa Nội A, Bệnh viện 19-8 Bộ Công an (Hà Nội).
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ ngày 01/10/2019 đến hết ngày 31/10/2019.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên môn

  • Định nghĩa và phân độ THA: Theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ Y tế và phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2003), THA được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT) $\ge 140\text{ mmHg}$ và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) $\ge 90\text{ mmHg}$. Phân loại gồm: HA tối ưu ($<120/<80\text{ mmHg}$), HA bình thường ($120\text{--}129/80\text{--}84\text{ mmHg}$), HA bình thường cao ($130\text{--}139/85\text{--}89\text{ mmHg}$), THA độ 1 ($140\text{--}159/90\text{--}99\text{ mmHg}$), THA độ 2 ($160\text{--}179/100\text{--}109\text{ mmHg}$), THA độ 3 ($\ge 180/\ge 110\text{ mmHg}$) và THA tâm thu đơn độc ($\ge 140\text{ và } < 90\text{ mmHg}$).
  • Khái niệm tuân thủ điều trị: Theo định nghĩa của WHO (2013) và Hướng dẫn của Bộ Y tế (2010), tuân thủ điều trị bao gồm hai nội dung chính:
    1. Tuân thủ dùng thuốc: Uống thuốc đúng liều, đủ cữ, đều đặn theo đơn của bác sĩ, duy trì ngay cả khi huyết áp đã về mức bình thường, không tự ý ngừng hay đổi thuốc.
    2. Tuân thủ thay đổi lối sống (điều trị không dùng thuốc): Ăn giảm mặn ($<6\text{ gam muối/ngày}$), tăng rau xanh hoa quả, hạn chế mỡ động vật và cholesterol; duy trì chỉ số BMI từ 18,5 đến 22,9 $\text{kg/m}^2$; duy trì vòng bụng $<90\text{ cm}$ (nam) và $<80\text{ cm}$ (nữ); hạn chế rượu bia ($<3$ cốc chuẩn/ngày ở nam, $<2$ cốc chuẩn/ngày ở nữ); ngừng hoàn toàn thuốc lá/thuốc lào; vận động thể lực 30–60 phút/ngày; giảm căng thẳng thần kinh và tránh lạnh đột ngột.
    3. Theo dõi và tái khám: Tự theo dõi, ghi sổ huyết áp tại nhà và tái khám định kỳ đúng hẹn.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Cỡ mẫu: Khảo sát toàn bộ $n = 90$ người bệnh THA ngoại trú thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh không đủ sức khỏe trả lời phỏng vấn hoặc người bệnh khi đến khám phải chuyển sang điều trị nội trú cấp cứu.
  • Công cụ thu thập dữ liệu: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc gồm 2 phần:
    • Phần I: Thông tin chung về nhân khẩu học, tiền sử bệnh và thể trạng (10 câu hỏi).
    • Phần II: Đánh giá tuân thủ điều trị qua 6 nhóm nội dung (Mục A: Tuân thủ dùng thuốc với 9 biến số A1–A9; Mục B: Chế độ ăn giảm mặn, giảm mỡ với 8 câu B1–B8; Mục C: Không hút thuốc và hạn chế rượu bia C1–C2; Mục D: Hoạt động thể lực D1–D2; Mục E: Tự theo dõi huyết áp tại nhà E1–E3; Mục F: Tái khám định kỳ F1–F2).
  • Phương pháp xử lý số liệu: Quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0, tính toán các tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm (%).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương này hệ thống hóa các vấn đề lý luận về bệnh tăng huyết áp, phân loại nguyên nhân (khoảng 90% THA nguyên phát vô căn; 10% THA thứ phát do bệnh thận, nội tiết, tim mạch, thuốc hoặc thai kỳ), biểu hiện lâm sàng, biến chứng nguy hiểm trên các cơ quan đích (tim, não, thận, mắt, mạch máu ngoại vi) và các nguyên tắc điều trị phối hợp thuốc - thay đổi lối sống.

Đồng thời, tác giả tổng hợp y văn về thực trạng tuân thủ điều trị trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Quốc tế: Nghiên cứu tại Sudan (2000) chỉ ra 92% người tuân thủ điều trị kiểm soát được HA so với 18% ở nhóm không tuân thủ; nghiên cứu tại Serbia (2013) ghi nhận nguyên nhân không tuân thủ gồm không đúng liều (27,27%), hay quên (22,73%), không kiểm tra định kỳ (11,36%); nghiên cứu tại Brazil (2013) cho thấy 16–50% bệnh nhân bỏ điều trị ngay trong năm đầu.
  • Trong nước: Các nghiên cứu tại Bệnh viện C Thái Nguyên (Trần Thị Loan, 2012 - tuân thủ chung 35,7%), Bệnh viện Bạch Mai (Nguyễn Hữu Đức, 2012 - tuân thủ dùng thuốc 75,8%), Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang (Nguyễn Tuấn Khanh, 2013 - tuân thủ chung 26,3%), Bệnh viện E (Nguyễn Hải Yến, 2011 - tuân thủ toàn diện chỉ 1,9%), Bệnh viện Đa khoa Bình Phước (Đỗ Thị Bích Hạnh, 2013 - tuân thủ chung 33,3%) và Trà Vinh (Kiên Sóc Kha, 2017 - tuân thủ chung 48,57%). Các nghiên cứu đều chỉ ra rào cản lớn nhất nằm ở nhận thức, sự suy giảm trí nhớ ở người cao tuổi và sự thiếu hụt hướng dẫn liên tục từ cán bộ y tế.

Chương 2: Liên hệ thực tiễn

Nội dung chương tập trung giới thiệu thực trạng tổ chức tại Khoa Nội A - Bệnh viện 19-8 (đơn vị có 31 cán bộ, 9 bác sĩ với 8 người có trình độ sau đại học, 18 điều dưỡng, quản lý 51 giường nội trú và 3 phòng khám ngoại trú) và trình bày kết quả điều tra trên 90 người bệnh THA.

Đặc điểm đối tượng khảo sát ($n=90$) Phân loại / Chỉ số Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Độ tuổi $< 60$ tuổi 24 26,7
60 – 70 tuổi 57 63,3
$> 70$ tuổi 9 10,0
Giới tính Nam 81 90,0
Nữ 9 10,0
Trình độ học vấn Dưới đại học 6 6,6
Đại học 67 74,4
Sau đại học 17 18,9
Tình trạng nghề nghiệp Cán bộ nghỉ hưu 83 92,2
Cán bộ đương chức 7 7,8
Nơi sinh sống Thành thị 85 94,4
Nông thôn 5 5,6
Sự hỗ trợ gia đình Có người thân nhắc nhở 55 61,1
Không có ai nhắc nhở 35 38,9
Kiểm soát huyết áp Đạt huyết áp mục tiêu ($<140/90\text{ mmHg}$) 65 72,2
Chưa đạt huyết áp mục tiêu 25 27,8

Về đặc điểm bệnh lý, 97,8% người bệnh phát hiện THA từ trên 1 năm (nhóm 1–5 năm chiếm 37,8%; 5–10 năm chiếm 33,3%; trên 10 năm chiếm 26,7%). Có 72,2% người bệnh đã xuất hiện các biến chứng đi kèm, trong đó cao nhất là biến chứng tim mạch (50,0%), tai biến mạch máu não/xuất huyết não (16,25%) và biến chứng thận (13,75%).

Nội dung thực hành tuân thủ Tiêu chí đánh giá cụ thể Tỷ lệ tuân thủ (%) Tỷ lệ không tuân thủ (%)
Tuân thủ dùng thuốc Không quên uống thuốc từ khi điều trị 86,25 13,75
Không quên uống thuốc trong tuần qua 88,75 11,25
Mang theo thuốc khi đi xa nhà 77,50 22,50
Không tự ý ngừng/đổi thuốc khi khó chịu 86,25 13,75
Không tự ngừng thuốc khi HA ổn định 88,75 11,25
Uống thuốc trước ngày đi tái khám 97,50 2,50
Tuân thủ lối sống & tự theo dõi Thực hiện chế độ ăn kiêng, giảm mặn 90,00 10,00
Vận động thể lực đều đặn (5–7 lần/tuần) 83,30 16,70
Không hút thuốc lá/thuốc lào 81,60 18,40
Hạn chế hoặc không uống bia rượu 78,25 21,75
Tự đo và ghi sổ theo dõi HA tại nhà 83,25 16,75
Tái khám định kỳ hàng tháng theo hẹn 81,50 18,50

Khảo sát ghi nhận lý do người bệnh không đến tái khám đúng hẹn gồm: bận việc gia đình (31,5%), quên lịch hẹn (30,4%), tự thấy không cần thiết (23,6%) và cho rằng huyết áp đã ổn định sau khi uống thuốc nên không cần duy trì (14,5%).

Chương 3: Đề xuất các giải pháp

Dựa trên các tồn tại và nguyên nhân đã phân tích, tác giả đề xuất hệ thống giải pháp chia theo 2 nhóm đối tượng:

  1. Nhóm giải pháp đối với Bệnh viện, Khoa và Cán bộ y tế:

    • Trang bị tivi phát video truyền thông sức khỏe tự động, lắp đặt pano, bảng tin và cung cấp tờ rơi hướng dẫn chuyên biệt tại sảnh chờ khám Khoa Nội A.
    • Biên soạn và chuẩn hóa bộ tài liệu truyền thông giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị THA, nêu rõ tác hại của việc tự ý bỏ thuốc, giảm liều.
    • Định kỳ 1 tháng/lần tổ chức sinh hoạt chuyên môn điều dưỡng; mở các lớp tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn giáo dục sức khỏe cho đội ngũ điều dưỡng tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân cao tuổi.
    • Đổi mới sinh hoạt Câu lạc bộ Người bệnh THA theo hướng đối thoại hai chiều, tổ chức nhóm nhỏ chia sẻ kinh nghiệm thực tế giữa các người bệnh.
    • Nghiên cứu ứng dụng phần mềm quản lý hồ sơ bệnh nhân THA ngoại trú tích hợp tính năng tự động cảnh báo lịch hẹn để điều dưỡng chủ động liên hệ nhắc khám.

  2. Nhóm giải pháp đối với Người bệnh THA:

    • Tuyệt đối tuân thủ đơn thuốc, không tự ý ngưng hoặc thay đổi liều lượng thuốc khi chưa có chỉ định của bác sĩ.
    • Trang bị máy đo huyết áp điện tử cá nhân tại nhà hoặc chủ động đo định kỳ tại trạm y tế phường; duy trì việc ghi chép nhật ký huyết áp hàng ngày.
    • Tận dụng các công cụ hỗ trợ như đặt báo thức điện thoại, lịch nhắc uống thuốc hoặc nhờ người thân giám sát giờ uống thuốc để khắc phục việc hay quên do tuổi tác.
    • Ghi lại các dấu hiệu bất thường, tác dụng ngoại ý của thuốc để báo cáo cho bác sĩ trong các lần tái khám định kỳ.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Xác định được tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu tại Phòng khám Khoa Nội A đạt mức 72,2%.
  • Làm rõ các chỉ số tuân thủ: 86,25% không quên uống thuốc; 90,0% thực hiện ăn kiêng giảm mặn; 83,3% duy trì vận động thể lực; 83,25% tự theo dõi huyết áp và 81,5% tuân thủ lịch tái khám hàng tháng.
  • Nhận diện các hành vi nguy cơ còn tồn tại: 22,5% quên mang thuốc khi đi xa; 13,75% tự ý ngừng hoặc đổi thuốc khi gặp khó chịu; 18,4% vẫn hút thuốc lá/thuốc lào; 21,75% vẫn uống rượu bia và 16,75% không thực hiện ghi sổ theo dõi huyết áp.

Đóng góp thực tiễn của đề tài

  • Chuyên đề cung cấp số liệu thực chứng về nhóm đối tượng đặc thù là cán bộ hưu trí cao cấp ngành Công an – nhóm có học vấn cao (93,3% có trình độ đại học trở lên) nhưng tỷ lệ mắc bệnh kéo dài trên 10 năm cao (26,7%) và mang nhiều bệnh lý phối hợp.
  • Chỉ ra mối liên hệ thực tế giữa sự suy giảm trí nhớ ở người cao tuổi với việc quên liều thuốc (chiếm 45,44% các lý do quên thuốc), từ đó đặt ra yêu cầu can thiệp bằng các biện pháp nhắc nhở chủ động thay vì chỉ dựa vào nhận thức lý thuyết của người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện với cỡ mẫu tương đối nhỏ ($n = 90$), thời gian khảo sát trong 01 tháng (tháng 10/2019) tại một phòng khám chuyên khoa đặc thù (Khoa Nội A) nên khả năng ngoại suy cho toàn bộ người bệnh THA cộng đồng còn hạn chế. Phương pháp thu thập dựa trên phỏng vấn hồi cứu nên có thể chịu sai số nhớ lại từ phía người bệnh.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu can thiệp có đối chứng, đánh giá hiệu quả của việc ứng dụng công nghệ thông tin (phần mềm nhắc lịch, tin nhắn tự động) và các buổi truyền thông nhóm nhỏ đối với sự cải thiện tỷ lệ tuân thủ điều trị THA ngoại trú dài hạn.

Giá trị tham khảo

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho:

  • Sinh viên và học viên chuyên ngành Điều dưỡng (đặc biệt là Điều dưỡng Nội khoa, Lão khoa): Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cấu trúc bộ phiếu khảo sát tuân thủ điều trị THA 6 phần (Phụ lục 1) và phương pháp xây dựng giải pháp chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu.
  • Cán bộ quản lý điều dưỡng và điều dưỡng lâm sàng tại các bệnh viện: Ứng dụng quy trình quản lý bệnh mạn tính ngoại trú, tổ chức câu lạc bộ người bệnh và kỹ năng truyền thông giáo dục sức khỏe cho người bệnh cao tuổi.

Câu hỏi thường gặp

1. Đối tượng nghiên cứu của chuyên đề có đặc điểm nhân khẩu học gì nổi bật?
Khảo sát trên 90 người bệnh tại Khoa Nội A Bệnh viện 19-8 cho thấy: 90% là nam giới; 63,3% ở độ tuổi 60–70 và 10% trên 70 tuổi; 92,2% là cán bộ đã nghỉ hưu; 94,4% sống tại khu vực thành thị; đặc biệt 93,3% có trình độ học vấn từ đại học và sau đại học (đại học 74,4%, sau đại học 18,9%).

2. Tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu và tỷ lệ gặp biến chứng trong nghiên cứu là bao nhiêu?
Có 72,2% người bệnh được khảo sát đạt huyết áp mục tiêu (dưới $140/90\text{ mmHg}$). Về biến chứng, 72,2% người bệnh đã có biến chứng do THA, phổ biến nhất là biến chứng tim mạch (50,0%), tai biến mạch máu não/xuất huyết não (16,25%) và tổn thương thận (13,75%).

3. Các hành vi không tuân thủ dùng thuốc phổ biến nhất ở người bệnh được ghi nhận là gì?
Các hành vi không tuân thủ gồm: quên mang theo thuốc khi đi xa nhà (22,5%), tự ý ngừng/đổi thuốc khi cảm thấy khó chịu (13,75%), quên uống thuốc từ lúc bắt đầu điều trị (13,75%), tự ý ngừng thuốc khi thấy huyết áp đã ổn định (11,25%) và quên uống thuốc trong tuần trước phỏng vấn (11,25%).

4. Vì sao người bệnh có trình độ học vấn cao nhưng vẫn không tuân thủ đầy đủ điều trị?
Nguyên nhân chủ yếu do người bệnh tuổi cao dẫn đến suy giảm trí nhớ (chiếm 45,44% lý do quên thuốc); thời gian mắc bệnh kéo dài trên 10 năm gây tâm lý chủ quan; cảm giác phiền toái khi phải uống nhiều loại thuốc phối hợp mỗi ngày (26,75%); thiếu hệ thống giám sát, nhắc nhở định kỳ và hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe tại phòng khám đôi khi bị quá tải cục bộ vào buổi sáng.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của học viên Phạm Thị Minh Huệ đã phản ánh toàn diện thực trạng tuân thủ điều trị của 90 người bệnh tăng huyết áp ngoại trú tại Khoa Nội A - Bệnh viện 19-8 năm 2019. Mặc dù tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu (72,2%) và có kiến thức chung về bệnh đạt mức cao, các hành vi nguy cơ như quên thuốc khi đi xa, tự ngừng thuốc và duy trì thói quen sinh hoạt chưa lành mạnh vẫn tồn tại ở một bộ phận người bệnh cao tuổi. Các giải pháp đề xuất tập trung vào nâng cao năng lực tư vấn của điều dưỡng, ứng dụng phần mềm theo dõi định kỳ và chuẩn hóa tài liệu truyền thông có giá trị ứng dụng thực tiễn cao trong công tác chăm sóc người bệnh mạn tính.