Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử về phương pháp đẻ mổ. Đẻ mổ được Franois Rousset đề cập đến từ năm 1581. Đẻ mổ thực hiện trên người sống lần đầu tiên vào khoảng giữa thế kỷ 17.
Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mổ lấy thai trong thời gian này rất cao do hạn chế về kỹ thuật gây mê và nguy cơ nhiễm trùng cao. Mặc dù vậy đẻ mổ vẫn được các thầy thuốc tiếp tục nghiên cứu. Năm 1822, Sanger đưa ra một phương pháp mổ lấy thai bằng đường mổ dọc thân tử cung mà ngày nay được gọi là phương pháp cổ điển. Năm 1912, Kroning đề nghị một phương pháp mổ lấy thai bằng đường mổ đứng dọc đoạn dưới tử cung.
Phương pháp này sau đó được Beck (1919) và De Lee (1922) cải tiến và áp dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ. Năm 1926, Kerr miêu tả một đường mổ ngang đoạn dưới tử cung và đây là đường mổ được áp dụng phổ biến nhất cho đến ngày nay [1]. Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn, với các phát minh mới về truyền máu, cách gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn nguy cơ mổ lấy thai. Phẫu thuật này đã trở thành giải pháp giải quyết đẻ khó phổ biến nhất, nó đã đẩy lùi và thay thế nhiều thủ thuật sản khoa cổ điển.
Ở các nước trên thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai mỗi năm một tăng. Trong vòng 10 năm từ 1972-1981 tỷ lệ mổ lấy thai ở Pháp đã tăng gấp đôi từ 6% lên 11% [5]. Tại Việt Nam, trước năm 1945 mổ lấy thai chỉ thực hiện mổ dọc thân tử cung. Khoảng từ năm 1955-1956 mới bắt đầu mổ lấy thai qua đoạn dưới.
Tại các viện và bệnh viện trong cả nước, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng dần hàng năm. Ở Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh từ giữa thập kỷ 60, tỷ lệ mổ lấy thai khoảng 9%. Những năm đầu thập kỷ 80 tỷ lệ này là 15%, những năm đầu thập kỷ 90 tăng lên 23% [5]. Mổ lấy thai: Đẻ mổ là trường hợp thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi tử cung qua đường rạch của thành tử cung và đường rạch của thành bụng.
Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [5]. Ngày nay nhờ tiến bộ y học nhất là sự tiến bộ của phẫu thuật sự phát triển của ngành gây mê hồi sức, phương tiện vô khuẩn, truyền máu nên phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định rộng rãi hơn trong các trường hợp mà cuộc đẻ ngả âm đạo không an toàn cho mẹ và con. Nhiều chỉ định rõ ràng nhưng có những chỉ định tương đối (mà theo sản khoa cổ điển có thể giải quyết cho đẻ đường dưới bằng thủ thuật: Fooxep, giác hút, nội xoay, đại kéo thai, hủy thai), có nhiều trường hợp mổ lấy thai mang tính chất dự phòng. Trong nhiều trường hợp cần cân nhấc giữa mổ lấy thai và đẻ ngả âm đạo (đẻ thường) để có chỉ định tối ưu.
Khái niệm chỉ định mổ lấy thai dự phòng (lâm sàng còn gọi là mổ chủ động): Có chỉ định từ trước khi có chuyển dạ. Trường hợp mổ lấy thai chủ động, cuộc mổ có thể tiến hành khi chưa có chuyển dạ hay bắt đầu có chuyển dạ (mổ lấy thai trước thời hạn chưa phổ biến vì chưa có khả năng phát hiện và nuôi dưỡng trẻ non tháng và bệnh lý). Các chỉ định mổ lấy thai chủ động như sau [5]: - Khung chậu bất thường: Khung chậu hẹp toàn diện, méo, hình phễu. - Đường xuống của thai bị cản trở: Do khối u cản trở đường xuống của thai, rau tiền đạo trung tâm.
- Tử cung có sẹo xấu - Nguyên nhân do mẹ: Mẹ mắc bệnh tim mạch, cao huyết áp, âm đạo chít hẹp bẩm sinh, các dị dạng tử cung. - Nguyên nhân về phía con: Thường do suy thai mạn tính, suy dinh dưỡng nặng, bất đồng nhóm máu 5 Mổ lấy thai thường ít có chỉ định đơn độc mà hay phối hợp với nhiều chỉ định (theo tài liệu của Pháp tỷ lệ có chỉ định phối hợp chiếm từ 50-70%) [5] Khái niệm chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ (cấp cứu): Có thể là do cấp cứu, do bất thường trong chuyển dạ, hoặc do bệnh lý nào đó mới phát hiện. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ [4] - Chảy máu: Rau tiền đạo, rau bong non - Dọa vỡ tử cung - Sa dây rau - Chỉ định về phía thai: Thai to, ngôi bất thường, thai già tháng, chửa nhiều thai, song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, chửa từ 3 thai trở lên - Chỉ định mổ về phía mẹ: VMC, con so lớn tuổi, bệnh lý của mẹ - Chỉ định do bất thường xảy ra trong chuyển dạ: Do CTC không tiến triển, các đẻ khó do nguyên nhân cơ học (thất bại nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu, ngôi cúi không tốt), đẻ khó do động lực (rối loạn cơn co tử cung), thai suy cấp trong chuyển dạ [5]. Ngoài ra còn có nhiều yếu tố khác tham gia vào chỉ định mổ lấy thai như: - Yếu tố cá nhân và gia đình: Con quý hiếm, tiền sử vô sinh nhiều năm, sẩy thai liên tiếp nhiều lần, con so lớn tuổi.
- Yếu tố xã hội: Ngày nay mỗi gia đình có từ 1-2 con, vấn đề con trai, con gái, trình độ dân trí và các vùng địa lý (thành thị, nông thôn, miền núi). - Điều kiện chuyên môn, kỹ thuật: Trình độ cán bộ chuyên khoa, tình trạng cơ sở, trang thiết bị y dụng cụ và các cán bộ gây mê hồi sức. Một số khái niệm về thai: 6 - Đủ tháng: Tuổi thai từ 37 đến 41 tuần - Thai non tháng: Tuổi thai dưới 37 tuần - Thai quá ngày: Tuổi thai lớn hơn 41 tuần - Con so: Sản phụ sinh con lần đầu - Con rạ: Sản phụ sinh từ 2 lần trở lên - Ngôi thai: Là phần thai nhi trình diện trước eo trên, qua đó ngôi sẽ lọt và tiến triển theo cơ chế của nó. Các nguy cơ của mổ đẻ 1.
Nguy cơ cho mẹ: Người ta thường lầm tưởng đẻ mổ là an toàn tuyệt đối. Thực tế cho thấy tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh ở các trường hợp đẻ mổ cao hơn đẻ thường. Tỷ lệ tử vong mẹ trong đẻ mổ tăng gấp 4 lần so với đẻ thường, ngay cả mổ chủ động tỷ lệ tử vong mẹ tăng 2,84 lần [15]. Chảy máu là nguy cơ thường gặp do chạm phải động mạch tử cung, đờ tử cung tăng nhiều khi gây mê, gây tê để mổ, do rách thêm đoạn dưới khi lấy thai [7].
Tác giả khác đã thống kê được nguy cơ tử vong mẹ là 22/100000, tử vong mẹ chỉ vì nguyên nhân do mổ lấy thai là 5,8/100000, mổ lấy thai do tử vong mẹ cao gấp 2 đến 10 lần so với đẻ đường dưới [22] Nhiễm trùng thường là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ối gây viêm phúc mạc có thể dẫn đến cắt tử cung trong thời kỳ hậu phẫu. Tai biến phẫu thuật do phạm phải cơ quan lân cận như ruột, bàng quang – âm đạo. Các tai biến do gây mê như suy hô hấp, sốc cũng có thể gặp khi phẫu thuật. Các tai biến về sau như sẹo vết mổ trên thân tử cung có thể nứt trong thời kỳ mang thai lần sau.
Tai biến xa còn phải kể đến bệnh lạc nội mạc tử cung, dính ruột, tắc 7 ruột, nhau tiền đạo (tăng nguy cơ 1,7 lần), nhau cài răng lược (xảy ra trong 10% trường hợp nhau tiền đạo), nhau bong non (tăng nguy cơ 30%), mổ đẻ ít nhất một lần có thể bị thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai từ 4,1- 6,2%. Khả năng có thể có thai lần sau của người đã mổ một lần là 66,9% so với người đẻ thường là 73,9%. Tỷ lệ phải đẻ mổ trong lần đẻ sau là 71,6% [15]. Một nghiên cứu cho thấy rằng có khoảng 1-2% với sẹo mổ dọc thân tử cung nứt khi chưa chuyển dạ, tỷ lệ 0,5-1% vết mổ ngang đoạn dưới tử cung nứt khi đã vào chuyển dạ [7].
Ích lợi của đẻ mổ đối với mẹ: Tránh được nguy cơ tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, nứt VMC, rách phức tạp âm đạo, tầng sinh môn khi bé quá to mẹ có khung chậu hẹp, ngôi ngang. Bà mẹ không phải đau đớn khi chuyển dạ. Bà mẹ tránh được một số nguy cơ khó tiên lượng khi đau bụng, khi sinh và sau khi sinh như thuyên tắc ối, suy thai cấp, băng huyết sau sinh [22] 1. Nguy cơ cho con: Thai nhi có thể ảnh hưởng do thuốc mê, bị chấn thương trong khi phẫu thuật, hít phải nước ối.
Tiên lượng cho con còn tùy thuộc vào kỹ thuật mổ lấy thai trong trường hợp ngôi bất thường, trường hợp nặng có thể bị suy hô hấp, chấn thương nặng có thể dẫn đến tử vong. Dao mổ phạm vào thai nhi khi đang phẫu thuật (1- 2%) [7]. Hội chứng suy hô hấp cấp (RDS) ở trẻ sơ sinh xảy ra đối với trẻ đẻ mổ sớm và ngay cả trẻ đủ trưởng thành. Nguy cơ RDS trong mổ đẻ chủ động không qua chuyển dạ cao 2,6 lần, có chuyển dạ rồi mới mổ đẻ thì nguy cơ là 1,9 lần.
Điều cần chú ý là RDS và đẻ mổ non là nguyên nhân chính của tử vong thai nhi. Một vấn đề cũng khá quan trọng mới được phát hiện gần đây: Trẻ đẻ mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn trẻ đẻ thường, nguyên nhân là khi đẻ mổ, trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu tiên sau sinh vì điều kiện vệ sinh vô trùng chặt chẽ khi mổ (sử dụng các dung dịch kháng khuẩn, điều trị kháng sinh), trẻ không có nhiều cơ hội để tiếp 8 xúc với vi khuẩn trên cơ thể mẹ và trẻ bị nhiễm chủ yếu là từ môi trường bệnh viện (khi bé nằm trong bệnh viện). Các vi khuẩn này thường là những chủng kháng thuốc rất cao. Trong khi đó, nếu đẻ thường thì trẻ có nhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹ khi đi qua đường âm đạo (vi khuẩn có sẵn trong âm đạo, phân) và môi trường xung quanh [15].
Tử vong trẻ sơ sinh do mổ đẻ là gấp 3 lần so với đẻ ngả âm đạo [22]. Ích lợi của đẻ mổ đối với bé: Chủ động được thời gian sinh, giảm tỷ lệ thai chết trong bụng co biến cố như sa dây rốn, suy thai cấp và các nguyên nhân khác, tránh được các tỷ lệ sang chấn do sanh ngả âm đạo [22] 1. Thực trạng mổ đẻ 1.