ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi tiêm an toàn (TAT) là mũi tiêm không gây nguy hại cho người được tiêm, không gây phơi nhiễm cho người tiêm đối với các nguy cơ có khả năng tránh được và không để lại chất thải nguy hại cho cộng đồng. Bên cạnh các tác dụng nhằm chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh thì mũi tiêm không an toàn lại có thể gây lây nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh khác nhau như virus, vi khuẩn nấm và ký sinh trùng. Các thực hành tiêm chích không an toàn đang ngày càng được công nhận là nguồn lây nhiễm các mầm bệnh lây truyền qua đường máu, đặc biệt là virus viêm gan B, viêm gan C và HIV [1],[16]. Theo WHO, có tới 50% các mũi tiêm ở các nước đang phát triển là không an toàn và trong năm 2000 ước tính trên toàn cầu tình trạng bệnh do tiêm không an toàn gây ra: 21 triệu ca nhiễm HBV (chiếm 32% số ca nhiễm HBV mới); 2 triệu ca nhiễm HCV (chiếm 40% số ca nhiễm HCV mới); 260.000 ca nhiễm HIV (chiếm 5% số ca nhiễm HIV mới).
Mỗi năm tiêm không an toàn gây ra 1,3 triệu trường hợp tử vong sớm, mất 26 triệu năm sống và chi phí y tế trực tiếp 535 triệu đô la Mỹ [1],[16]. Tại Việt Nam, từ năm 2001 đến nay, được sự quan tâm của Bộ Y tế, Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào “Tiêm an toàn” trong toàn quốc. Tuy nhiên, kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ mũi tiêm đạt đủ các chuẩn tiêm an toàn còn chưa cao, theo nghiên cứu của Đào Thành trên toàn quốc năm 2005 là 22,6%, của Hà Kim Phượng nghiên cứu tại 3 bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Nội năm 2014 là 32,1%, và theo báo cáo “Kết quả khảo sát tiêm an toàn” của Hội Điều dưỡng Việt Nam năm 2008 thì phần lớn NVYT chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác KSNK trong thực hành tiêm [1],[2],[3],[4]. Bệnh viện Lão khoa Trung ương (BVLKTW) trực thuộc Bộ Y tế được thành lập trên cơ sở Viện Lão khoa thuộc bệnh viện Bạch Mai.
Trải qua 37 năm xây dựng và phát triển, nay bệnh viện đã trở thành địa chỉ tin cậy trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi, cũng như nghiên cứu khoa học, đào tạo nhân lực và chỉ đạo tuyến về chuyên ngành lão khoa [5]. Tuy nhiên với công tác điều dưỡng, qua quan sát sơ bộ thực tế tại bệnh viện chúng tôi nhận thấy việc chưa thực hiện tốt những tiêu chuẩn của một mũi tiêm an toàn khi thực hiện kỹ thuật tiêm của các điều dưỡng đang là một vấn đề thực sự cấp thiết, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân và cho chính bản thân các điều 2 dưỡng viên cũng như cộng đồng, vì vậy tôi thực hiện chuyên đề “Thực hành tiêm an toàn của điều dưỡng và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực hành tiêm an toàn của điều dưỡng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương Quý III năm 2020. Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành tiêm an toàn của điều dưỡng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Các khái niệm Tiêm là kỹ thuật đưa thuốc, dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác (Iốt, đồng vị phóng xạ, chất màu) qua da vào trong cơ thể để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Có nhiều loại đường tiêm và được phân loại theo vị trí tiêm (ví dụ tiêm trong da, dưới da, bắp, tĩnh mạch, trong xương, động mạch, màng bụng). Tiêm an toàn là quy trình tiêm [1],[16]: Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm; Không gây phơi nhiễm cho người thực hiện mũi tiêm; Không tạo chất thải nguy hại cho người khác và cộng đồng.
Tác hại của tiêm không an toàn Tiêm không an toàn có thể gây lây nhiễm nhiều loại tác nhân gây bệnh khác nhau như vi rút, vi khuẩn, nấm, và ký sinh trùng. Tiêm không an toàn cũng có thể gây các biến chứng khác như áp-xe và phản ứng nhiễm độc. Các nguy cơ của tiêm không an toàn liên quan đến ba tác nhân gây bệnh đường máu là HIV, HBV và HCV [1]. Các tác nhân gây bệnh qua đường máu cũng góp phần gây bệnh ở nhân viên y tế.
Ước tính: 4 4% ca nhiễm HIV và 39% ca nhiễm HBV và HCV là do tổn thương nghề nghiệp. Trong số các nhân viên y tế không được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi bị tổn thương do kim tiêm là 23%- 62% đối với HBV, và 0-7% đối với HCV. Nhiễm khuẩn chéo sang nhân viên y tế khác và sang người bệnh có thể từ tay của nhân viên y tế, thuốc, thiết bị và dụng cụ y tế hoặc bề mặt môi trường [1]. Các giải pháp nhằm tăng cường thực hành tiêm an toàn Căn cứ Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế về việc phê duyệt các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
06 nhóm giái pháp chính để tăng cường thực hành TAT, gồm: Giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết. Bảo đảm đầy đủ các phương tiện, dụng cụ, thuốc cho kỹ thuật tiêm. 4 Tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho nhân viên y tế và thiết lập, thực hiện hệ thống báo cáo các trường hợp phơi nhiễm nghề nghiệp theo quy định tại Thông tư 18/2009/TT-BYT hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Tăng cường kiến thức về TAT và KSNK thông qua tổ chức các lớp tập huấn ngắn ngày về TAT, quản lý chất thải y tế, phòng ngừa chuẩn cho nhân viên y tế nhằm tăng cường nhận thức, kỹ năng thực hành tiêm an toàn hướng tới giảm thiểu tai nạn rủi ro do mũi kim tiêm hoặc vật sắc nhọn.
Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát của điều dưỡng trưởng và mạng lưới KSNK về việc tuân thủ vệ sinh tay, tuân thủ quy trình tiêm, truyền dịch và KSNK. Thực hành đúng quy trình kỹ thuật tiêm. Các hướng dẫn trong thực hành Tiêm an toàn Vệ sinh tay ĐD chỉ thực hiện rửa tay trong trường hợp tay có dịch, máu và các vết bẩn nhìn thấy được, các trường hợp khác chỉ cần VST bằng các dung dịch chứa cồn có sẵn trên xe tiêm. Chuẩn bị xe tiêm nhằm sử dụng dụng cụ, thuốc thích hợp, an toàn - Xe tiêm được lau sạch trước khi chuẩn bị dụng cụ tiêm và sau khi sử dụng.
Tầng 1 được lau bằng dung dịch sát khuẩn. Không để vết bẩn hoen ố rỉ sắt trên mặt xe. Các vật dụng được sắp xếp ngăn nắp, thẩm mỹ và thuận tiện cho các thao tác và tránh được nhầm lẫn. Có thể sử dụng xe tiêm 3 tầng hoặc 2 tầng, nhưng thuận tiện hơn cả nếu sử dụng xe tiêm hai tầng, có ngăn kéo dưới tầng 1.
Xe tiêm cần được sắp xếp theo thứ tự sau: + Tầng 1 (trên cùng) đặt các phương tiện vô khuẩn và sạch, dụng cụ thường xuyên sử dụng như bơm kim tiêm, phương tiện sát khuẩn da, dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn, sổ thuốc. + Tầng 2 (hoặc ngăn kéo): chứa bơm kim tiêm kim luồn dây truyền dự trữ, găng tay, máy đo huyết áp, hộp thuốc (dịch truyền nếu là tầng II), hộp chống sốc. + Tầng 3 (hoặc thành xe thấp hơn tầng trên cùng hoặc tầng 2): đựng các hộp, túi chứa chất thải. - Có đủ phương tiện phục vụ cho mục đích, chỉ định tiêm: 5 + Bơm kim tiêm vô khuẩn, kích cỡ phù hợp cho mỗi mũi tiêm.
Kiểm tra tình trạng nguyên vẹn của bao gói bơm kim tiêm, còn hạn dùng đề phòng túi thủng hoặc nhiễm bẩn trước khi đặt lên xe tiêm. + Thuốc tiêm: Kiểm tra tên thuốc, hàm lượng, hạn sử dụng, chất lượng của thuốc thông qua sự nguyên vẹn của lọ, ống thuốc và loại bỏ những ống thuốc, lọ thuốc không bảo đảm chất lượng (vẩn đục, biến màu, quá hạn sử dụng). + Ống nước cất pha thuốc tiêm sử dụng một lần. + Bông cồn sát khuẩn da: nên dùng miếng bông cồn (Alcohol Pats) sử dụng một lần.
Cồn sát khuẩn da là cồn Isopropyl hoặc ethanol 70%. + Dung dịch sát khuẩn tay nhanh. + Hộp chống sốc phản vệ: đủ cơ số, còn hạn dùng. - Phương tiện phòng hộ: Căn cứ vào đánh giá nguy cơ để lựa chọn phương tiện phòng hộ thích hợp.
+ Găng tay: Mục đích mang (đeo) găng tay trong tiêm là dự phòng phơi nhiễm với máu và dịch tiết cho nhân viên y tế. Do vậy, chỉ mang găng tay sạch khi có nguy cơ tiếp xúc với máu và dịch tiết của người bệnh, hoặc da tay của nhân viên y tế bị tổn thương (viêm da, thương tổn da, vết cắt, vết xước). Nếu da tay của nhân viên y tế bị tổn thương, cần băng phủ vết thương hoặc mang găng khi thực hiện quy trình tiêm; + Khẩu trang, kính bảo vệ mắt và các loại quần áo bảo vệ khác KHÔNG ĐƯỢC chỉ định sử dụng trong quy trình tiêm bắp, trong da, dưới da, tĩnh mạch ngoại biên. Tuy nhiên, trường hợp có nguy cơ bị phơi nhiễm do máu bắn và tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm phải mang găng vô trùng và khẩu trang y tế1.
Trường hợp tiêm cho người bệnh mắc bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như Rubella, Sởi, AIDS có nhiễm lao cần mang khẩu trang phòng lây truyền qua đường hô hấp. - Phương tiện đựng chất thải sắc nhọn phải phù hợp với phương pháp tiêu hủy cuối cùng. Hộp đựng chất thải sắc nhọn phải bảo đảm các tiêu chuẩn: thành và đáy cứng không bị xuyên thủng; có khả năng chống thấm; kích thước phù hợp; có nắp đóng mở dễ dàng; Miệng hộp đủ lớn để cho vật sắc nhọn vào mà không cần dùng lực đẩy; có dòng chữ “CHỈ ĐỰNG CHẤT THẢI SẮC NHỌN” và có vạch báo hiệu ở mức 3/4 hộp và có dòng chữ “KHÔNG ĐƯỢC ĐỰNG QUÁ VẠCH NÀY”; màu 6 vàng; có quai hoặc kèm hệ thống cố định; khi di chuyển vật sắc nhọn bên trong không bị đổ ra ngoài. Nguyên tắc thực hành tiêm Không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm - Thực hiện 5 đúng: đúng người bệnh đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời điểm, đúng đường tiêm để bảo đảm an toàn cho người bệnh.
Nội dung này cần thực hiện tại 2 thời điểm chuẩn bị phương tiện, thuốc tiêm và trước khi tiêm. Nếu nhận y lệnh miệng (trong trường hợp cấp cứu), người nhận y lệnh phải nhắc lại tên thuốc, đọc từng chữ cái rõ ràng để bác sĩ xác nhận. Người thực hiện mũi tiêm trong trường hợp này nên là người nhận y lệnh.