CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.Thân nhiệt, rối loạn thân nhiệt và hiện tượng giảm thân nhiệt trong phẫu thuật. Cân bằng thân nhiệt Trong cơ thể người năng lượng không ngừng được tạo ra trong quá trình chuyển hóa. Sự ổn định thân nhiệt là điều kiện quan trọng cho sự hoạt động bình thường của các men tham gia vào chính quá trình chuyển hóa. Con người có khả năng duy trì thân nhiệt trong một phạm vi hẹp, không phụ thuộc vào nhiệt độ của môi trường.
Nhờ hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt diễn ra đồng thời giúp cân bằng nhiệt độ. Khi có rối loạn cân bằng hai quá trình này thì thân nhiệt của cơ thể cũng rối loạn theo. Quá trình sinh nhiệt Quá trình sinh nhiệt: quá trình điều hòa hóa học do chuyển hóa các chất tạo nên. Khi nhiệt độ môi trường giảm thì sinh nhiệt tăng, khi nhiệt độ môi trường tăng thì sinh nhiệt giảm.
Nguồn sinh nhiệt chủ yếu ở người bình thường là do chuyển hóa, do vận động co cơ, rồi đến những hoạt động có chu kỳ của đường tiêu hóa và tác dụng động học của thức ăn, ngoài ra còn chịu ảnh hưởng của một số hormon. Quá trình thải nhiệt Đồng thời xảy ra với quá trình sinh nhiệt là quá trình thải nhiệt, có tác dụng làm giảm thân nhiệt tương đương với quá trình tăng thân nhiệt. Quá trình thải nhiệt là quá trình mất nhiệt của cơ thể ra môi trường bên ngoài, qua các con đường sau: a) Mất nhiệt do tiếp xúc Quá trình nhiệt độ giảm đi khi cơ thể tiếp xúc trực tiếp với các vật thể nhiệt độ thấp hơn thân nhiệt như: không khí, quần áo, giường bệnh. b) Mất nhiệt do đối lưu Quá trình trao đổi nhiệt xảy ra giữa một bề mặt vật rắn ( cụ thể là cơ thể người) tiếp xúc với môi trường khí có nhiệt độ thấp ( khoảng 200C – 230C trong phòng phẫu thuật).
8 c) Bốc nhiệt Bốc nhiệt là hiện tượng mất nhiệt do hiện tượng bốc hơi nước qua da và niêm mạc đường hô hấp. Ngay cả khi cơ thể không có mồ hôi vẫn có hiện tượng bay hơi nước không cảm thấy qua da và qua phổi (hơi thở). Lượng nước bay hơi qua da không cảm thấy là lượng nước thấm qua da, trung bình là 0,5 lít/ngày và hầu như không thay đổi theo nhiệt độ không khí. Lượng nước bay hơi theo đường hô hấp là nước do các tuyến tiết nước của niêm mạc đường hô hấp tiết ra để làm ẩm không khí hít vào.
Lượng nước này phụ thuộc vào thể tích thông khí phổi, tuy có tăng khi sống trong môi trường nóng nhưng không quan trọng và có giới hạn. Khi bốc hơi, nước “kéo theo” một lượng nhiệt: 2428 kJ (580 Kcal) / 1 lít nước [1]. d) Bức xạ nhiệt Quá trình trao đổi nhiệt giữa các vật có nhiệt độ khác nhau đặt cách xa nhau. Tất cả những yếu tố tham gia vào điều hòa sinh nhiệt và thải nhiệt chỉ có thể hoạt động được bình thường khi trung tâm điều hòa thân nhiệt, các vùng cảm thụ nhiệt, đường dẫn truyền thần kinh hoạt động bình thường.
Trung tâm điều hòa thân nhiệt nằm ở vùng dưới đồi, gồm có 2 phần: - Phần trước: điều hòa những phản xạ nhiệt, khi bị kích thích thì gây giãn mạch, đổ mồ hôi, khi bị tổn thương thì gây tăng thân nhiệt. - Phần sau: điều hòa những phản xạ hoạt động khi lạnh như run, co mạch… khi bị tổn thương thì gây giảm thân nhiệt. Thân nhiệt Thân nhiệt là nhiệt độ của cơ thể. Nhiệt độ cơ thể khác nhau tùy theo từng vùng.
Nơi có nhiệt độ cao nhất là gan, nơi có nhiệt độ thấp nhất là da và nhiệt độ của da ở các nơi khác nhau cũng khác nhau. Các tạng ở sâu, có chuyển hóa mạnh thì có nhiệt độ cao, còn càng ra ngoại vi thì nhiệt độ giảm đi. a) Thân nhiệt trung tâm Thân nhiệt trung tâm là nhiệt độ ở những vùng nằm sâu trong cơ thể. Nhiệt độ trung tâm trực tiếp ảnh hưởng đến tốc độ các phản ứng sinh học xảy ra trong cơ thể, là cơ sở của hoạt động điều nhiệt và ít thay đổi theo nhiệt độ của môi trường.
Thân nhiệt trung tâm thường được đo ở ba vị trí[1]: 9 - Ở trực tràng: ổn định nhất, trong điều kiện bình thường dao động trong khoảng 36,30C. - Ở miệng: thấp hơn ở trực tràng 0,20C - 0,60C. - Ở nách: thấp hơn ở trực tràng 0,50C - 10C, dao động nhiều song thuận tiện để theo dõi thân nhiệt bệnh nhân. b) Thân nhiệt ngoại vi Thân nhiệt ngoại vi là nhiệt độ ở da, chịu ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường nhiều hơn, thân nhiệt ngoại vi cũng thay đổi theo vị trí đo: - Ở trán: trung bình là 33,50C.
- Ở lòng bàn tay: 320C. - Ở mu bàn chân: 280C. Những yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt của con người - Tuổi: tuổi càng cao thì thân nhiệt càng giảm, tuy nhiên mức độ giảm ít hơn. - Giới: phụ nữ thân nhiệt tăng lên 0,30C - 0,50C trong giai đoạn giữa các chu kỳ kinh nguyệt, giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén thân nhiệt có thể tăng 0,50C - 0,80C.
- Vận động cơ: tình trạng vận động các cơ càng lớn thân nhiệt càng tăng. - Nhiệt độ môi trường: trong môi trường quá nóng hoặc quá lạnh thân nhiệt cũng tăng hoặc giảm. - Trạng thái bệnh lý: thông thường trong các bệnh nhiễm khuẩn thân nhiệt tăng lên (trong bệnh tả, bệnh viêm gan virus). Thân nhiệt có thể giảm ở giai đoạn cấp tính.
Rối loạn thân nhiệt Rối loạn thân nhiệt là hậu quả của mất cân bằng giữa hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt, sự mất cân bằng này có thể gây ra hai trạng thái: giảm thân nhiệt và tăng thân nhiệt. Giảm thân nhiệt Tình trạng giảm thân nhiệt có thể do giảm sinh nhiệt hoặc do tăng thải nhiệt trong khi trung tâm điều nhiệt vẫn hoạt động bình thường. Thân nhiệt có thể giảm trong các trường hợp: - Giảm thân nhiệt sinh lý ở những sinh vật ngủ đông, người già. - Giảm thân nhiệt bệnh lý có thể xảy ra trong các trường hợp bệnh lý có rối loạn chuyển hóa trầm trọng như: xơ gan, tiểu đường, suy dinh dưỡng, sốc.
10 - Giảm thân nhiệt do tiếp xúc với môi trường lạnh: khi tiếp xúc với môi trường lạnh, do trung tâm điều nhiệt hoạt động bình thường, phản xạ điều nhiệt sẽ khởi phát. Lúc đầu có tình trạng hưng phấn, hệ giao cảm tăng cường hoạt động, tăng tiết adrenaline, tăng chuyển hóa, tăng đường huyết, tăng trương lực cơ, run, tăng tuần hoàn, tăng hô hấp. Nếu tiếp tục tiếp xúc với lạnh, thân nhiệt giảm. Khi thân nhiệt còn 34 0C thì sự điều nhiệt đã trở nên khó khăn vì các tế bào mất khả năng tạo nhiệt[8],[9],[11].
Tình trạng ức chế gây nên tim đập chậm, hô hấp yếu. Khi thân nhiệt giảm còn 30oC là giai đoạn suy sụp, vùng dưới đồi mất khả năng điều nhiệt, có rung tâm nhĩ, rung tâm thất, liệt cơ hô hấp rồi chết[6],[8],[9]. Trong lâm sàng, bệnh nhân có dấu hiệu giảm thân nhiệt khi nhiệt độ đo ở trực tràng dưới 360C. Nguyên nhân gây giảm thân nhiệt Giảm thân nhiệt gặp trong các trường hợp bệnh lý do rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng như ở các bênh xơ gan, đái đường, suy dinh dưỡng, một số trường hợp bệnh nhân có sốc.
Giảm thân nhiệt do tăng thải nhiệt: nhiệt độ của môi trường bên ngoài thấp, dẫn đến chênh lệch nhiệt độ quá khả năng sinh nhiệt của cơ thể (nhiễm lạnh). Điều kiện gây giảm thân nhiệt Trong cùng những điều kiện như nhau của nhiệt độ môi trường, mức độ giảm thân nhiệt phụ thuộc vào các yếu tố: - Thời gian chịu tác động của lạnh dài hay ngắn. - Độ ẩm và tốc độ không khí di chuyển. - Điều kiện sinh hoạt: ăn uống, quần áo, các phương tiện chống lạnh.
- Tác động của rượu và hóa chất, dược chất: rượu có tác dụng giãn mạch ngoại biên, đồng thời gây mất phản xạ co mạch khi gặp lạnh, đặc biệt khi nồng độ rượu cao trong máu. - Một số thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc gây mê [2][3] cũng có tác dụng gây giãn mạch, hạ huyết áp gây rối loạn chuyển hóa dẫn đến giảm thân nhiệt. Tăng thân nhiệt Tăng thân nhiệt là tình trạng cơ thể tích lũy nhiệt, hạn chế quá trình thải nhiệt vào môi trường hoặc do sinh nhiệt tăng, cũng có khi phối hợp cả hai. Giảm thân nhiệt trong phẫu thuật Thân nhiệt cơ thể tăng hay giảm là do sự mất cân bằng giữa quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt.
Bộ phận trong não (hypothalamus – cấu trúc dưới đồi - hình 1.1) chịu trách nhiệm duy trì thân nhiệt ổn định. Tuy nhiên khi gây mê bệnh nhân, có sự ảnh hưởng đến hoạt động của cấu tạo dưới đồi, dẫn đến mất cân bằng nhiệt.1 : Cấu trúc dưới đồi ( Hypothalamus) ( nguồn: Temp Management Training - Smiths Medical) Những yếu tố tham gia vào điều hòa sinh nhiệt và thải nhiệt chỉ có thể hoạt động được bình thường khi trung tâm điều hòa thân nhiệt, các vùng cảm thụ nhiệt, đường dẫn truyền thần kinh hoạt động bình thường. Trung tâm điều hòa thân nhiệt nằm ở vùng dưới đồi (hypothalamus), gồm có 2 phần: - Phần trước: điều hòa những phản xạ nhiệt, khi bị kích thích thì gây giãn mạch, đổ mồ hôi, khi bị tổn thương thì gây tăng thân nhiệt. - Phần sau: điều hòa những phản xạ hoạt động khi lạnh như run, co mạch.
khi bị tổn thương thì gây giảm thân nhiệt. 12 Quá trình trao đổi nhiệt với môi trường phòng phẫu thuật và hậu phẫu Sự mất nhiệt trong cơ thể thông qua các quá trình dẫn nhiệt trực tiếp, dẫn nhiệt đối lưu, bốc nhiệt và bức xạ nhiệt ( hình 1.2: Các nguyên nhân gây mất nhiệt trong phòng phẫu thuật ( nguồn: Temp Management Training - Smiths Medical) Hình 1.3: Phẫu thuật ổ bụng ( nguồn: Temp Management Training - Smiths Medical) 13 Nhiệt độ trong phòng phẫu thuật thường dưới 230C nhằm tạo sự thoải mái cho đội ngũ phẫu thuật. Tiêu chuẩn phòng phẫu thuật của Việt Nam là nhiệt độ từ 210C -240C (tiêu chuẩn 52TCVN - CTYT 38 : 2005). Nếu không sử dụng các thiết bị làm ấm, bệnh nhân mất trung bình 1-1,50C trong giờ đầu tiên và tiếp tục giảm theo thời gian ( hình 1.
Thân nhiệt giảm 1,9 ± 0,50C trong 2 giờ đầu sau gây mê - phẫu thuật[4]. Việc suy giảm thân nhiệt của bệnh nhân gọi là hiện tượng hạ thân nhiệt (hypothermia). Hiện tượng hạ thân nhiệt được định nghĩa khi nhiệt độ cơ thể < 360C[3],[10],[11].