ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh lý thường gặp trên toàn thế giới, đặc biệt tại các quốc gia phát triển. Đến năm 2017, theo thống kê của Hội tim châu Âu (ESC) [31]: có 55 – 144 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCT cấp ST chênh lên) trong 100.000 người mỗi năm. Còn theo các số liệu đượcTrường môn Tim Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) [35] công bố cùng thời điểm 2017, cứ mỗi 42 giây sẽ có một người Mỹ bị NMCT cấp, số người bị NMCT cấp mỗi năm là 550.000 trường hợp mắc mới và 200.000 trường hợp tái nhồi máu. Không chỉ rất thường gặp mà NMCT cấp còn gây ảnh hưởng vô cùng nặng nề đến tính mạng và sức khỏe con người.
Theo thống kê của tác giả Nichols Melanie và Townsend Nick [70] năm 2013, bệnh tim thiếu máu cục bộ gây ra 1,8 triệu cái chết, chiếm 20% tổng số trường hợp tử vong tại châu Âu. Trong đó tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của NMCT cấp ST chênh lên là 4 – 12%, tử vong trong vòng 1 năm lên đến 10%. Không dừng lại ở đó, nếu may mắn sống sót, những người bị NMCT cấp còn có nguy cơ đối mặt với nhiều vấn đề sức khỏe trong tương lai bao gồm: tái nhồi máu, suy tim [54], đột qụy và tử vong. NMCT cấp có thể gặp ở rất nhiều quốc gia trên thế giới [72], ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân trong giai đoạn cấp và chất lượng sống sau này.
Do đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm mục đích hiểu rõ cơ chế, tìm ra cách giảm thiểu các biến chứng trong thời gian nằm viện, ngăn chặn quá trình tái cấu trúc cơ tim, suy tim và kết quả đã cho thấy được vai trò của thuốc chẹn bêta giao cảm. Dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng chứng minh chẹn bêta giao cảm có vai trò tích cực trong thời gian ngắn và tiên lượng lâu dài: giảm đau ngực, giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm có ý nghĩa tỉ lệ xuất hiện các biến chứng rối loạn nhịp thất, giảm tỉ lệ suy tim sau nhồi máu, tái nhồi máu, tái nhập viện, cải thiện được tỉ lệ tử vong và chất lượng sống của bệnh nhân. Tuy hiệu quả đã được công nhận, các hướng dẫn thực hành lâm sàng của ESC [31], [50], ACC/AHA [7], [19] cũng đã khuyến cáo sử dụng chẹn bêta giao 2 cảm trong quá trình điều trị bệnh nhân NMCT cấp. Nhưng do đặc trưng về dược lí, chống chỉ định cũng như tác dụng phụ đã gây một số trở ngại trong việc sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm trên lâm sàng.
Điều quan trọng là cần tìm hiểu những yếu tố gây ảnh hưởng đến việc chỉ định chẹn bêta giao cảm, từ đó cải thiện được tình hình điều trị, giúp bệnh nhân NMCT cấp được hưởng nhiều lợi ích hơn từ các công trình nghiên cứu của thế giới. Hiện tại trên thế giới có một số nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm ở bệnh nhân NMCT cấp như nghiên cứu COMMIT-CCS2, nghiên cứu của một số tác giả Goldberger Jeffrey J, Hirofumi Hioki, Entiene Puymirat ghi nhận các kết quả rất khác biệt. Tại Việt Nam các số liệu thu nhận được về sử dụng thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân NMCT cấp ghi nhận được qua một phần của các nghiên cứu lớn, chủ yếu khảo sát tỉ lệ sử dụng qua các giai đoạn nhưng chưa ghi nhận cụ thể loại, liều cũng như tác dụng phụ của thuốc như nghiên cứu của tác giả Phạm Hòa Bình, Nguyễn Văn Tân, nghiên cứu MEDI – ACS. Hơn nữa, do sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, mức độ và thời gian can thiệp, các biến chứng xuất hiện, khả năng theo dõi bệnh nhân mà sẽ có sự khác biệt giữa các trung tâm y khoa, các quốc gia và giữa các giai đoạn khác nhau.
Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát tình hình sử dụng chẹn bêta giao cảm ở các bệnh nhân NMCT cấp tại khoa Tim mạch can thiệp (TMCT) bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cung cấp cái nhìn chung về tình hình sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm, cũng như những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc sử dụng chẹn bêta giao cảm trên nhóm bệnh nhân NMCT cấp. Từ đó có thể có những thông tin, hỗ trợ việc sử dụng chẹn bêta giao cảm trên lâm sàng, góp phần cải thiện tiên lượng và chất lượng sống của bệnh nhân NMCT cấp. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân NMCT cấp điều trị tại khoa TMCT bệnh viện Chợ Rẫy được sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm: trong 24 – 48 giờ đầu nhập viện, sau 48 giờ và khi xuất viện. Mô tả các loại thuốc và liều thuốc chẹn bêta giao cảm được sử dụng. Khảo sát các chống chỉ định, tác dụng phụ và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng chẹn bêta giao cảm ở bệnh nhân NMCT cấp.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 1. Dịch tễ Tại Mỹ, theo số liệu của BRFSS [12] 2015, tỉ lệ NMCT cấp lên đến 4,2%. Hiệp hội này nhận thấy, cứ mỗi 40 giây sẽ có 1 người Mỹ bị NMCT cấp.
Tháng 3 năm 2018, ACC/AHA công bố thống kê về tình hình các bệnh lý tim mạch trong đó có NMCT cấp. Dựa trên các số liệu của NHANES [12] ghi nhận tỉ lệ NMCT cấp là khoảng 3,0% ở người Mỹ trưởng thành ≥ 20 tuổi. Thống kê theo từng nhóm tuổi ghi nhận: Đối với nhóm tuổi ≥ 40, NMCT cấp ở nam giới là 3,8%, cao hơn so với nữ giới 2,3%. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về nhồi máu cơ tim thực hiện chủ yếu khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị.
Chúng tôi không tìm được số liệu thống kê tình hình nhồi máu cơ tim cả nước hay tại các thành phố lớn trong thời gian năm năm gần đây. Sinh lý bệnh Có nhiều loại NMCT cấp nhưng trong giới hạn đề tài nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến NMCT cấp loại I với nguyên nhân chủ yếu là do sự hình thành cục máu đông [58] trên nền mảng xơ vữa bị nứt vỡ, hoặc tại vị trí tổn thương của lớp nội mạc động mạch vành. Khi hẹp đáng kể mạch vành (> 70%) sẽ bắt đầu có các triệu chứng đau thắt ngực. Tuy nhiên, hẹp mạch vành đơn thuần hiếm khi gây bệnh cảnh NMCT cấp vì mạch vành vẫn được bao bọc bởi lớp mô sợi vững chắc, khó bị nứt vỡ và còn bởi vì quá trình hình thành tuần hoàn bàng hệ để thích nghi với tình trạng hẹp mạch vành mạn tính.
Ngược lại, các mảng xơ vữa chỉ gây hẹp khoảng 30 – 50% mạch vành, nhưng với cấu trúc mảng xơ vữa kém ổn định và lớp mô sợi mỏng manh, chứa nhiều tế bào viêm như đại thực bào mỡ lại có thể dễ dàng trở thành yếu tố thuận lợi cho một cơn NMCT cấp xảy ra. Do đó không chỉ mức độ hẹp mạch vành mà cấu trúc và tính ổn định của mảng xơ vữa cũng là một yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp [47]. 5 Mảng xơ vữa đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh NMCT cấp [36] vì cấu trúc và thành phần đặc biệt của chúng. Nứt vỡ mảng xơ vữa kém ổn định và sự hình thành cục máu đông tại chỗ là yếu tố khởi đầu gây ra sự giảm cung cấp máu của mạch vành đến các tế bào cơ tim, nhưng để đi đến kết cục tổn thương tế bào cơ tim là cả quá trình với sự hiện diện của nhiều thành phần: yếu tố gây viêm, các chất trung gian hoạt hóa bạch cầu, hệ thống thần kinh – thể dịch, hệ thống nội tiết [8].
Các yếu tố này hoạt động song song trong quá trình diễn tiến của NMCT cấp, một số yếu tố nhằm góp phần bảo vệ, tuy nhiên cũng có một số yếu tố lại gây hại và làm nặng thêm các tổn thương của tế bào cơ tim [16].Cụ thể có thể tóm tắt một số yếu tố ảnh hưởng đến cán cân cung – cầu oxy cơ tim bằng sơ đồ dưới đây: Hình 1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cán cân cung – cầu oxy cơ tim [39] 1. Biến chứng Những yếu tố quyết định mức độ trầm trọng của tổn thương cơ tim bao gồm mức độ tắc nghẽn của mạch máu (một phần hay hoàn toàn), thời gian tắc nghẽn, 6 vùng cơ tim mà mạch máu đó chi phối, sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ và thời điểm, phương pháp, đáp ứng với điều trị can thiệp tái tưới máu. Tùy vào các yếu tố trên mà NMCT cấp có thể có những biến chứng sau: 1.
Suy tim cấp và choáng tim Theo thống kê của ACC/AHA [35] ghi nhận 15% các trường hợp choáng tim xảy ra tại thời điểm nhập viện và 85% còn lại xảy ra trong thời gian bệnh nhân nằm viện. Vùng nhồi máu càng rộng, nguy cơ xuất hiện biến chứng này càng cao vì gây ảnh hưởng càng nhiều đến chức năng thất trái, điều này có liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm sớm vì vai trò giảm diện tích vùng nhồi máu của nhóm thuốc này. Suy tim và choáng tim không chỉ ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân, biện pháp can thiệp cấp cứu mà còn quyết định đến việc bệnh nhân có được hưởng lợi ích từ việc sử dụng chẹn bêta giao cảm sớm hay không vì đây là hai chống chỉ định tuyệt đối của thuốc chẹn bêta giao cảm, từ đó ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của các bệnh nhân NMCT cấp. Ngoài suy tim và choáng tim xảy ra trong giai đoạn cấp của NMCT, bệnh nhân còn phải đối diện với nguy cơ suy tim sau nhồi máu do hậu quả quá trình tái cấu trúc của tế bào cơ tim, từ đó người ta đề cập đến vai trò của các nhóm thuốc hạn chế quá trình xơ hóa, tái cấu trúc cơ tim trong đó có các thuốc chẹn bêta giao cảm.
Biến chứng cơ học Biến chứng cơ học cấp của NMCT cấp [35] bao gồm: đứt cơ nhú gây hở van hai lá cấp, vỡ thành tự do thất trái, thủng vách liên thất. Tất cả các tổn thương về tính toàn vẹn của thành các buồng tim này đều dẫn đến hậu quả là suy tim cấp nặng và choáng tim. Hầu hết các biến chứng này thường xảy ra trong 24 giờ đầu, có thể xuất hiện trong vòng một tuần, có trường hợp đến 1 tháng sau nhồi máu.