Sự Sử Dụng Thuốc Chẹn Bêta Giao Cảm Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp) là một bệnh lý tim mạch nghiêm trọng, gây ra tỷ lệ tử vong và tàn tật cao… 151 trang · Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh · 2018.

• Tác giả: Đặng Hoàng Vũ
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Kim Trang
• Trường học: Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Sử Dụng Thuốc Chẹn Bêta Giao Cảm Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. TỔNG QUAN VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM
• 3.1.1. Dịch tễ
• 3.1.2. Sinh lý bệnh
• 3.1.3. Biến chứng
• 3.1.3.1. Suy tim cấp và choáng tim
• 3.1.3.2. Biến chứng cơ học
• 3.1.3.3. Rối loạn điện học
• 3.1.3.4. Chảy máu
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Dân số mục tiêu
• 4.3. Dân số nghiên cứu
• 4.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 4.5. Tiêu chuẩn loại trừ
• 4.6. Phương pháp nghiên cứu
• 4.6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 4.6.2. Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu
• 4.6.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
• 5.1.1. Đặc điểm dân số
• 5.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân NMCT cấp
• 5.1.3. Đặc điểm kết thúc nghiên cứu
• 5.2. Đặc điểm điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
• 5.2.1. Điều trị tái tưới máu
• 5.2.2. Các điều trị nội khoa khác
• 5.2.3. Đặc điểm sử dụng chẹn bêta giao cảm
• 5.2.3.1. Sử dụng chẹn bêta giao cảm qua các giai đoạn
• 5.2.3.2. Đánh giá nguy cơ khi sử dụng chẹn bêta giao cảm
• 5.2.3.3. So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân có và không sử dụng chẹn bêta giao cảm
• 5.2.3.3.1. Đặc điểm của nhóm dân số được và không được sử dụng chẹn bêta giao cảm trong 48 giờ đầu
• 5.2.3.3.2. Đặc điểm của nhóm dân số có và không sử dụng chẹn bêta giao cảm khi xuất viện
• 5.2.3.4. Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm khi xuất viện
• 5.3. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 5.3.1. Các đặc điểm nhân trắc
• 5.3.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 5.3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 5.3.4. Đặc điểm bệnh lý nhồi máu cơ tim cấp trong nghiên cứu
• 5.4. Đặc điểm điều trị
• 5.4.1. Sử dụng chẹn bêta giao cảm trong và sau NMCT cấp
• 5.4.1.1. Thời điểm 24 – 48 giờ đầu sau nhập viện
• 5.4.1.2. Theo dõi điều trị sau 48 giờ nhập viện
• 5.4.1.3. Thời điểm khi xuất viện
• 5.4.2. Đặc điểm bệnh nhân trên hai nhóm có và không sử dụng chẹn bêta giao cảm khi xuất viện
• 5.4.2.1. Đặc điểm nhân trắc
• 5.4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 5.4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng chẹn bêta giao cảm khi xuất viện
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Sử Dụng Thuốc Chẹn Beta Trong NMCT Cấp

Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT cấp) là một bệnh lý tim mạch nghiêm trọng, gây ra tỷ lệ tử vong và tàn tật cao trên toàn thế giới. Việc sử dụng thuốc chẹn beta trong điều trị NMCT cấp đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm đau ngực, giảm kích thước vùng nhồi máu và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng của ESC và ACC/AHA đều khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trong quá trình điều trị NMCT cấp. Tuy nhiên, do đặc tính dược lý, chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc, việc sử dụng thuốc chẹn beta trên lâm sàng vẫn còn nhiều thách thức. Nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát tình hình sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân NMCT cấp tại Việt Nam, từ đó đưa ra các khuyến nghị để cải thiện việc sử dụng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.

1.1. Dịch Tễ Học Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Hiện Nay

Tại Mỹ, theo số liệu của BRFSS năm 2015, tỷ lệ NMCT cấp lên đến 4,2%. ACC/AHA công bố thống kê năm 2018, ghi nhận tỷ lệ NMCT cấp khoảng 3,0% ở người Mỹ trưởng thành ≥ 20 tuổi. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu khảo sát đặc điểm lâm sàng và điều trị. Số liệu thống kê NMCT cấp toàn quốc còn hạn chế. Cần có thêm nghiên cứu dịch tễ học để đánh giá chính xác gánh nặng bệnh tật và nhu cầu điều trị nhồi máu cơ tim cấp.

1.2. Sinh Lý Bệnh Của Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Loại I

NMCT cấp loại I chủ yếu do hình thành cục máu đông trên mảng xơ vữa bị nứt vỡ. Mảng xơ vữa kém ổn định, chứa nhiều tế bào viêm, dễ gây NMCT cấp hơn mảng xơ vữa gây hẹp mạch vành đơn thuần. Cấu trúc và tính ổn định của mảng xơ vữa là yếu tố quan trọng. Các yếu tố gây viêm, hoạt hóa bạch cầu, hệ thần kinh – thể dịch, hệ thống nội tiết cũng tham gia vào quá trình diễn tiến của NMCT cấp. Cần kiểm soát các yếu tố này để hạn chế tổn thương cơ tim.

II. Tác Dụng Tác Dụng Phụ Của Thuốc Chẹn Beta Giao Cảm

Thuốc chẹn beta giao cảm có nhiều tác dụng có lợi trong điều trị NMCT cấp, bao gồm giảm đau ngực, giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm rối loạn nhịp thất và cải thiện chức năng tim. Tuy nhiên, thuốc cũng có thể gây ra một số tác dụng phụ như hạ huyết áp, nhịp tim chậm, block nhĩ thất, co thắt phế quản và mệt mỏi. Việc sử dụng thuốc chẹn beta cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các chống chỉ định của thuốc. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ và điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp.

2.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Thuốc Chẹn Beta Trên Tim

Thuốc chẹn beta ức chế thụ thể beta giao cảm, làm giảm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim và giảm huyết áp. Điều này giúp giảm nhu cầu oxy của cơ tim, giảm đau thắt ngực và giảm kích thước vùng nhồi máu. Thuốc chẹn beta cũng có tác dụng ổn định điện học cơ tim, giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất. Một số loại thuốc chẹn beta còn có tác dụng giãn mạch, giúp cải thiện lưu lượng máu đến cơ tim.

2.2. Các Tác Dụng Phụ Cần Lưu Ý Của Thuốc Chẹn Beta

Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc chẹn beta bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim chậm, mệt mỏi, chóng mặt và rối loạn tiêu hóa. Các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn bao gồm block nhĩ thất, suy tim và co thắt phế quản. Chống chỉ định của thuốc chẹn beta bao gồm nhịp tim chậm, block nhĩ thất độ 2-3, suy tim mất bù và hen phế quản. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh mạch máu ngoại biên.

2.3. Ảnh Hưởng Của Thuốc Chẹn Beta Đến Tái Cấu Trúc Cơ Tim

Thuốc chẹn beta có vai trò quan trọng trong việc hạn chế quá trình tái cấu trúc cơ tim sau NMCT cấp. Thuốc giúp giảm xơ hóa, phì đại tế bào cơ tim và cải thiện chức năng thất trái. Thuốc chẹn beta cũng có tác dụng ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS), một hệ thống đóng vai trò quan trọng trong quá trình tái cấu trúc cơ tim. Việc sử dụng thuốc chẹn beta lâu dài giúp cải thiện tiên lượng và giảm nguy cơ suy tim sau nhồi máu.

III. Hướng Dẫn Sử Dụng Thuốc Chẹn Beta Trong NMCT Cấp

Việc sử dụng thuốc chẹn beta trong NMCT cấp cần tuân thủ theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng và cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ và chống chỉ định của thuốc. Nên bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta sớm trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện, trừ khi có chống chỉ định. Liều lượng thuốc cần được điều chỉnh phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ. Việc sử dụng thuốc chẹn beta nên được tiếp tục lâu dài sau khi xuất viện để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

3.1. Thời Điểm Bắt Đầu Sử Dụng Thuốc Chẹn Beta

Nên bắt đầu sử dụng thuốc chẹn beta sớm trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện ở bệnh nhân NMCT cấp không có chống chỉ định. Việc sử dụng sớm giúp giảm đau ngực, giảm kích thước vùng nhồi máu và giảm nguy cơ rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, cần thận trọng ở bệnh nhân có nguy cơ choáng tim, suy tim hoặc block nhĩ thất. Cần đánh giá kỹ lưỡng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước khi quyết định sử dụng thuốc chẹn beta.

3.2. Lựa Chọn Loại Thuốc Chẹn Beta Phù Hợp

Có nhiều loại thuốc chẹn beta khác nhau, bao gồm metoprolol, bisoprolol, carvedilol, atenolol và propranolol. Việc lựa chọn loại thuốc phù hợp phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm và kinh nghiệm của bác sĩ. Metoprolol và bisoprolol là hai loại thuốc chẹn beta chọn lọc beta-1 thường được sử dụng trong NMCT cấp. Carvedilol là thuốc chẹn beta không chọn lọc có thêm tác dụng chẹn alpha, có thể có lợi ở bệnh nhân tăng huyết áp.

3.3. Điều Chỉnh Liều Lượng Thuốc Chẹn Beta

Liều lượng thuốc chẹn beta cần được điều chỉnh phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ. Nên bắt đầu với liều thấp và tăng dần liều lượng cho đến khi đạt được hiệu quả điều trị mong muốn hoặc xuất hiện tác dụng phụ. Cần theo dõi nhịp tim, huyết áp và các triệu chứng khác của bệnh nhân trong quá trình điều chỉnh liều lượng thuốc chẹn beta.

IV. Nghiên Cứu Về Sử Dụng Thuốc Chẹn Beta Trong NMCT Cấp

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của thuốc chẹn beta trong điều trị NMCT cấp. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng thuốc chẹn beta giúp giảm tỷ lệ tử vong, tái nhồi máu, suy tim và các biến cố tim mạch khác. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc chẹn beta còn chưa được tối ưu hóa trên thực tế lâm sàng. Cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá tình hình sử dụng thuốc chẹn beta và tìm ra các giải pháp để cải thiện việc sử dụng thuốc.

4.1. Tổng Quan Các Nghiên Cứu Lâm Sàng Quan Trọng

Nghiên cứu COMMIT-CCS2 cho thấy rằng việc sử dụng metoprolol sớm trong NMCT cấp giúp giảm tỷ lệ tử vong và tái nhồi máu. Nghiên cứu của Goldberger Jeffrey J và cộng sự cho thấy rằng việc sử dụng thuốc chẹn beta khi xuất viện giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân NMCT cấp. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta còn thấp ở một số nhóm bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân có chống chỉ định hoặc tác dụng phụ của thuốc.

4.2. Tình Hình Sử Dụng Thuốc Chẹn Beta Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các số liệu về sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân NMCT cấp còn hạn chế. Các nghiên cứu chủ yếu khảo sát tỷ lệ sử dụng qua các giai đoạn nhưng chưa ghi nhận cụ thể loại, liều và tác dụng phụ của thuốc. Nghiên cứu của Phạm Hòa Bình và Nguyễn Văn Tân, nghiên cứu MEDI – ACS là những nghiên cứu hiếm hoi cung cấp thông tin về tình hình sử dụng thuốc chẹn beta tại Việt Nam. Cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn để đánh giá đầy đủ tình hình sử dụng thuốc chẹn beta và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc.

V. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Sử Dụng Thuốc Chẹn Beta

Việc sử dụng thuốc chẹn beta trong NMCT cấp bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, các chống chỉ định của thuốc, tác dụng phụ của thuốc, kinh nghiệm của bác sĩ và các yếu tố kinh tế xã hội. Cần hiểu rõ các yếu tố này để có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc chẹn beta cho bệnh nhân NMCT cấp.

5.1. Chống Chỉ Định Của Thuốc Chẹn Beta Giao Cảm

Các chống chỉ định tuyệt đối của thuốc chẹn beta bao gồm nhịp tim chậm, block nhĩ thất độ 2-3, suy tim mất bù và hen phế quản. Các chống chỉ định tương đối bao gồm hạ huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh mạch máu ngoại biên. Cần đánh giá kỹ lưỡng các chống chỉ định trước khi quyết định sử dụng thuốc chẹn beta.

5.2. Tác Dụng Phụ Của Thuốc Chẹn Beta Giao Cảm

Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc chẹn beta bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim chậm, mệt mỏi, chóng mặt và rối loạn tiêu hóa. Các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn bao gồm block nhĩ thất, suy tim và co thắt phế quản. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ và điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp.

5.3. Các Yếu Tố Lâm Sàng Ảnh Hưởng Đến Quyết Định

Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, bao gồm mức độ nặng của NMCT, chức năng tim, huyết áp và nhịp tim, ảnh hưởng lớn đến quyết định sử dụng thuốc chẹn beta. Bệnh nhân có nguy cơ choáng tim, suy tim hoặc block nhĩ thất thường không được sử dụng thuốc chẹn beta hoặc phải sử dụng thận trọng. Kinh nghiệm của bác sĩ và các yếu tố kinh tế xã hội cũng có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Về Thuốc Chẹn Beta

Thuốc chẹn beta đóng vai trò quan trọng trong điều trị NMCT cấp, giúp cải thiện tiên lượng và giảm các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chẹn beta còn chưa được tối ưu hóa trên thực tế lâm sàng. Cần có thêm các nghiên cứu để đánh giá tình hình sử dụng thuốc chẹn beta, tìm ra các giải pháp để cải thiện việc sử dụng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân NMCT cấp.

6.1. Tóm Tắt Vai Trò Của Thuốc Chẹn Beta Trong NMCT Cấp

Thuốc chẹn beta giúp giảm đau ngực, giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm rối loạn nhịp thất, cải thiện chức năng tim và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp. Việc sử dụng thuốc chẹn beta nên được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các chống chỉ định của thuốc.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Thuốc Chẹn Beta

Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các loại thuốc chẹn beta khác nhau, tìm ra các phương pháp để giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc cho các nhóm bệnh nhân khác nhau. Cần có thêm các nghiên cứu quy mô lớn để đánh giá đầy đủ tình hình sử dụng thuốc chẹn beta và các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhồi máu cơ tim cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu từ Hội Tim Châu Âu (ESC), tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên dao động từ 55 đến 144 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm. Tại Hoa Kỳ, các thống kê y tế ghi nhận cứ mỗi 40 đến 42 giây lại có một ca bệnh mới xuất hiện, với tổng cộng khoảng 550.000 trường hợp mắc mới và 200.000 trường hợp tái nhồi máu hàng năm. Tỷ lệ tử vong nội viện của bệnh lý này vẫn duy trì ở mức 4% đến 12%, đồng thời tỷ lệ tử vong tích lũy trong vòng 1 năm sau biến cố lên tới 10%.

Thuốc chẹn bêta giao cảm giữ vai trò nòng cốt trong phác đồ điều trị nền tảng nhờ khả năng giảm nhu cầu oxy cơ tim, hạn chế diện tích hoại tử, ngăn ngừa rối loạn nhịp thất và ức chế quá trình tái cấu trúc cơ tim bất lợi. Mặc dù các khuyến cáo quốc tế đều nhấn mạnh việc sử dụng sớm, thực hành lâm sàng tại các bệnh viện vẫn ghi nhận sự biến thiên đáng kể do tâm lý e ngại tác dụng phụ và nguy cơ choáng tim.

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo sát toàn diện thực trạng sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị tại Khoa Tim mạch Can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ ngày 15/12/2017 đến 05/05/2018. Đề tài tập trung xác định tỷ lệ sử dụng thuốc trong 24 đến 48 giờ đầu, sau 48 giờ và tại thời điểm xuất viện; phân tích cơ cấu chủng loại, liều lượng, các chống chỉ định thực tế cùng những yếu tố lâm sàng ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định kê đơn trên cỡ mẫu 217 bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hai trục lý thuyết sinh lý bệnh học và dược lý học tim mạch chuyên sâu:

Mô hình kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ Renin - Angiotensin - Aldosterone (RAAs): Khi xảy ra nhồi máu cơ tim cấp, phản ứng đau và suy giảm cung lượng tim kích hoạt mạnh mẽ hệ giao cảm và hệ RAAs. Sự gia tăng nồng độ catecholamine gắn kết vào thụ thể β1 tại cơ tim làm tăng tần số tim, tăng sức co bóp và tăng tiêu thụ oxy, từ đó thúc đẩy xơ hóa cơ tim và giãn thất trái theo định luật Laplace. Chẹn bêta giao cảm cạnh tranh vị trí gắn kết với thụ thể β1, ức chế tiết renin tại tế bào cận cầu thận, giúp bảo tồn phân suất tống máu (EF) và ngăn chặn suy tim tiến triển.

Phân loại dược lý học thụ thể giao cảm: Hệ thống thuốc được phân thành ba thế hệ: thế hệ 1 không chọn lọc ức chế cả β1 và β2 (như Propranolol); thế hệ 2 chọn lọc ưu thế trên thụ thể β1 (như Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol) giúp giảm co thắt phế quản; và thế hệ 3 có hoạt tính giãn mạch bổ sung thông qua chẹn thụ thể alpha hoặc giải phóng nitric oxide (như Carvedilol, Nebivolol). Hiệu quả bảo vệ cơ tim còn được giải thích qua hoạt tính ổn định màng (MSA) và hoạt tính giống giao cảm nội tại (ISA).

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả. Dân số nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp loại I (dựa trên biến đổi động học men tim Troponin trên bách phân vị thứ 99 kết hợp biểu hiện đau ngực kiểu mạch vành, thay đổi điện tâm đồ hoặc hình ảnh học) điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch Can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy.

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính tỷ lệ với độ tin cậy 95% (Z = 1,96) và sai số tuyệt đối d = 1%. Dựa trên các công bố quốc tế ghi nhận tỷ lệ dùng thuốc xuất viện dao động từ 56,5% đến 93,2%, cỡ mẫu tối thiểu yêu cầu là 193 bệnh nhân. Thực tế nghiên cứu đã thu thập và phân tích liên tục 217 hồ sơ bệnh án đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không rơi vào tiêu chuẩn loại trừ (loại trừ suy tim Killip 3-4, blốc nhĩ thất độ 2-3, khoảng PR > 0,24 giây hoặc tiền sử đặt máy tạo nhịp).

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học. Lý do lựa chọn mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, xác định tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% của các biến số tác động đến quyết định dùng thuốc. Phân tích đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) với diện tích dưới đường cong (AUC) được sử dụng để xác định giá trị ngưỡng của tần số tim trong dự đoán khả năng chỉ định chẹn bêta giao cảm khi ra viện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 217 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị nội trú mang lại các kết quả nổi bật:

Thứ nhất, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc chẹn bêta giao cảm tăng dần theo thời gian nằm viện. Trong 24 đến 48 giờ đầu sau nhập viện, tỷ lệ sử dụng đạt khoảng 62,5%. Con số này tiếp tục tăng lên mức 71,4% sau 48 giờ và đạt đỉnh 82,3% tại thời điểm xuất viện. Sự gia tăng này phản ánh xu hướng thận trọng của các bác sĩ trong giai đoạn cấp trước khi huyết động của bệnh nhân ổn định hoàn toàn.

Thứ hai, về cơ cấu chủng loại thuốc, nhóm chẹn bêta chọn lọc β1 thế hệ 2 chiếm ưu thế tuyệt đối. Bisoprolol là hoạt chất được kê đơn nhiều nhất, chiếm 68,5% tổng số ca điều trị, tiếp theo là Metoprolol với 18,2% và Carvedilol chiếm 8,5%. Các loại chẹn bêta khác chỉ chiếm khoảng 4,8%.

Thứ ba, về phân bố mức liều, đa số bệnh nhân được khởi đầu ở liều thấp. Khoảng 64,2% bệnh nhân sử dụng mức liều dưới 25% so với liều đích trong các thử nghiệm lâm sàng, 26,8% dùng mức liều từ 25% đến 50%, và chỉ có 9,0% bệnh nhân tiếp cận mức liều trên 50% liều đích.

Thứ tư, tỷ lệ gặp chống chỉ định hoặc nguy cơ xuất hiện choáng tim tại thời điểm nhập viện chiếm 45,6%. Trong số các nguyên nhân không dùng thuốc, huyết áp tâm thu thấp (< 100 mmHg) chiếm 24,5%, nhịp tim chậm xoang chiếm 18,3%, và các bệnh lý tắc nghẽn đường thở chiếm 15,2%. Tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến ngưng thuốc nội viện chỉ ghi nhận ở mức 2,8%.

Thảo luận kết quả

Khi so sánh với y văn thế giới, tỷ lệ sử dụng chẹn bêta sớm trong 48 giờ đầu (62,5%) tương đồng với kết quả từ thử nghiệm COMMIT-CCS2 (59,1%) nhưng thấp hơn chương trình FAST-MI tại Pháp (76,5%). Tỷ lệ dùng thuốc khi xuất viện đạt 82,3%, cao hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam như nghiên cứu của bệnh viện tuyến trung ương năm 2011 (55%) hay nghiên cứu đa trung tâm (59%), tiệm cận với tỷ lệ khuyến cáo của ACC/AHA và ESC (80% - 91,5%).

Sự thận trọng trong việc tăng liều (với hơn 64% dùng liều thấp) phản ánh thực tế lâm sàng tại các trung tâm can thiệp Việt Nam, nơi bệnh nhân thường có thể trạng nhỏ bé, tuổi cao và nhiều bệnh đồng mắc. Các bằng chứng từ nghiên cứu của tác giả Jeffrey Goldberger cũng đã chỉ ra rằng lợi ích giảm tử vong được bảo tồn ở mọi mức liều, và việc duy trì liều thấp dung nạp tốt mang lại kết cục an toàn hơn việc ép tăng liều tối đa gây tụt huyết áp.

Dữ liệu nghiên cứu được trình bày trực quan qua biểu đồ cột thể hiện sự chuyển dịch tỷ lệ sử dụng thuốc qua ba mốc thời gian then chốt (24-48 giờ đầu, sau 48 giờ, khi xuất viện), kết hợp bảng phân tích hồi quy logistic đa biến 2x2 chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tần số tim trên 80 lần/phút, huyết áp tâm thu ổn định và tiền sử tăng huyết áp với khả năng được chỉ định chẹn bêta khi xuất viện (p < 0,05). Đường cong ROC của tần số tim nội viện cho thấy giá trị diện tích dưới đường cong AUC đạt trên 0,72, khẳng định vai trò là yếu tố dự báo lâm sàng tin cậy.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và tối ưu hóa việc tuân thủ các hướng dẫn tim mạch quốc tế, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình sàng lọc huyết động sớm trong 24 giờ đầu: Bác sĩ điều trị tại Khoa Tim mạch Can thiệp cần triển khai bảng kiểm đánh giá 4 yếu tố nguy cơ choáng tim (tuổi > 70, huyết áp tâm thu < 120 mmHg, tần số tim > 110 hoặc < 60 lần/phút, phân độ Killip > 1). Mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân không có chống chỉ định được dùng chẹn bêta sớm từ 62,5% lên trên 75% trong vòng 6 tháng tới.

2. Thiết lập quy trình chỉnh liều từng bước trước khi xuất viện: Dược sĩ lâm sàng phối hợp cùng bác sĩ điều trị theo dõi sát các biến số nhịp tim và huyết áp mỗi 24 giờ, phấn đấu nâng tỷ lệ bệnh nhân đạt từ 25% đến 50% liều đích tối ưu từ mức 26,8% hiện nay lên ít nhất 40% trong lộ trình điều trị nội trú từ 5 đến 7 ngày.

3. Xây dựng phác đồ quản lý và tái khám định kỳ ngoại trú kéo dài 12 đến 36 tháng: Phòng khám chuyên khoa tim mạch duy trì tỷ lệ tiếp tục dùng thuốc chẹn bêta sau xuất viện đạt trên 85% tại thời điểm 1 năm và trên 70% tại thời điểm 3 năm, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%).

4. Đào tạo liên tục và cập nhật hướng dẫn điều trị tim mạch: Ban Giám đốc Bệnh viện và Bộ môn Nội Tim mạch tổ chức các khóa tập huấn chuyên môn định kỳ 3 tháng một lần cho 100% nhân viên y tế khoa tim mạch can thiệp, tập trung cập nhật khuyến cáo ESC 2017 và ACC/AHA về vai trò của chẹn bêta thế hệ mới có hoạt tính giãn mạch.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Hồi sức cấp cứu: Cung cấp bằng chứng thực tế giúp nâng cao độ tự tin khi ra quyết định kê đơn chẹn bêta giao cảm sớm, hỗ trợ giảm từ 20% đến 30% nguy cơ loạn nhịp thất và tái nhồi máu cơ tim trong giai đoạn cấp.

2. Dược sĩ lâm sàng tại các bệnh viện đa khoa: Nắm bắt cơ sở lựa chọn hoạt chất ưu tiên (Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol) và quy luật tương tác thuốc, giúp giảm hơn 15% các biến cố bất lợi liên quan đến tụt huyết áp hoặc chậm nhịp xoang.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh ngành Tim mạch: Tiếp cận mô hình nghiên cứu cắt ngang mô tả chuẩn mực trên cỡ mẫu 217 bệnh nhân, học hỏi phương pháp xử lý số liệu bằng hồi quy logistic và ứng dụng đường cong ROC trong phân tích lâm sàng.

4. Nhà quản lý y tế và Hội đồng Thuốc - Điều trị bệnh viện: Sử dụng các số liệu thực chứng để xây dựng chỉ số chất lượng lâm sàng (clinical indicators), thúc đẩy tỷ lệ kê đơn chẹn bêta khi xuất viện đạt chuẩn quốc tế trên 90%.

Câu hỏi thường gặp

Thời điểm tối ưu để bắt đầu sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp là khi nào? Theo các khuyến cáo của ESC và ACC/AHA, thuốc chẹn bêta đường uống nên được khởi đầu trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau nhập viện khi bệnh nhân đã ổn định huyết động, không có dấu hiệu suy tim cấp Killip 3-4 hoặc nguy cơ choáng tim. Nghiên cứu trên 217 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ bắt đầu dùng thuốc trong giai đoạn này đạt 62,5%.

Những yếu tố nào cảnh báo nguy cơ cao xuất hiện choáng tim khi dùng chẹn bêta sớm? Dựa trên thử nghiệm COMMIT-CCS2 trên 45.000 bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ hàng đầu gồm: tuổi trên 70, huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg, tần số tim trên 110 lần/phút hoặc dưới 60 lần/phút, và thời gian khởi phát triệu chứng kéo dài. Bệnh nhân có từ 2 yếu tố trở lên cần được trì hoãn dùng thuốc đến khi huyết động ổn định hoàn toàn.

Loại thuốc chẹn bêta giao cảm nào được ưu tiên lựa chọn nhiều nhất hiện nay? Nhóm chẹn chọn lọc thụ thể β1 thế hệ 2, đặc biệt là Bisoprolol (chiếm 68,5% trong nghiên cứu) và Metoprolol succinate, cùng với chẹn bêta giãn mạch thế hệ 3 Carvedilol là những hoạt chất được ưu tiên hàng đầu nhờ tính an toàn cao trên đường hô hấp và hiệu quả bảo vệ mạch vành đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.

Thời gian duy trì điều trị chẹn bêta giao cảm sau nhồi máu cơ tim nên kéo dài bao lâu? Đối với bệnh nhân có suy giảm chức năng tâm thu thất trái (EF ≤ 40%), thuốc được chỉ định dùng suốt đời tương tự phác đồ điều trị suy tim mạn. Đối với bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn và tái tưới máu thành công, các hướng dẫn đồng thuận duy trì điều trị tối thiểu từ 1 đến 3 năm nhằm giảm 29% nguy cơ tử vong tích lũy (HR = 0,71).

Tại sao phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu chỉ sử dụng mức liều thấp dưới 50% liều đích? Trong thực tế điều trị tại Việt Nam, bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp thường có thể trạng nhỏ và huyết áp nền không quá cao. Các bác sĩ chủ động lựa chọn mức liều thấp (chiếm hơn 64% trường hợp) để thăm dò dung nạp, tránh nguy cơ chậm nhịp tim hoặc tụt huyết áp quá mức, đồng thời vẫn bảo đảm đạt được lợi ích giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

Kết luận

• Luận văn đã xác định rõ thực trạng sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm tại Bệnh viện Chợ Rẫy với tỷ lệ tăng dần từ 62,5% trong 24-48 giờ đầu lên 82,3% khi xuất viện trên cỡ mẫu 217 bệnh nhân.
• Hoạt chất Bisoprolol chiếm ưu thế tuyệt đối (68,5%) trong cơ cấu điều trị nội viện, phản ánh xu hướng ưu tiên chẹn chọn lọc β1 nhằm giảm thiểu tác dụng phụ hô hấp.
• Đa số bệnh nhân (hơn 64%) dung nạp tốt với mức liều khởi đầu thấp dưới 25% liều đích, bảo đảm an toàn với tỷ lệ biến cố nghiêm trọng chỉ chiếm 2,8%.
• Đóng góp chính của công trình là cung cấp bức tranh lâm sàng thực tế và nhận diện các rào cản chỉ định thuốc, tạo tiền đề để xây dựng các phác đồ chuẩn hóa trong giai đoạn 2018 - 2023.
• Các đơn vị tim mạch can thiệp cần áp dụng ngay bảng kiểm sàng lọc huyết động 24 giờ đầu và phác đồ duy trì 1 đến 3 năm ngoại trú nhằm tối ưu hóa tiên lượng sống còn cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh lý thường gặp trên toàn thế giới, đặc biệt tại các quốc gia phát triển. Đến năm 2017, theo thống kê của Hội tim châu Âu (ESC) [31]: có 55 – 144 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCT cấp ST chênh lên) trong 100.000 người mỗi năm. Còn theo các số liệu đượcTrường môn Tim Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) [35] công bố cùng thời điểm 2017, cứ mỗi 42 giây sẽ có một người Mỹ bị NMCT cấp, số người bị NMCT cấp mỗi năm là 550.000 trường hợp mắc mới và 200.000 trường hợp tái nhồi máu. Không chỉ rất thường gặp mà NMCT cấp còn gây ảnh hưởng vô cùng nặng nề đến tính mạng và sức khỏe con người.

Theo thống kê của tác giả Nichols Melanie và Townsend Nick [70] năm 2013, bệnh tim thiếu máu cục bộ gây ra 1,8 triệu cái chết, chiếm 20% tổng số trường hợp tử vong tại châu Âu. Trong đó tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của NMCT cấp ST chênh lên là 4 – 12%, tử vong trong vòng 1 năm lên đến 10%. Không dừng lại ở đó, nếu may mắn sống sót, những người bị NMCT cấp còn có nguy cơ đối mặt với nhiều vấn đề sức khỏe trong tương lai bao gồm: tái nhồi máu, suy tim [54], đột qụy và tử vong. NMCT cấp có thể gặp ở rất nhiều quốc gia trên thế giới [72], ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân trong giai đoạn cấp và chất lượng sống sau này.

Do đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm mục đích hiểu rõ cơ chế, tìm ra cách giảm thiểu các biến chứng trong thời gian nằm viện, ngăn chặn quá trình tái cấu trúc cơ tim, suy tim và kết quả đã cho thấy được vai trò của thuốc chẹn bêta giao cảm. Dựa trên kết quả các thử nghiệm lâm sàng chứng minh chẹn bêta giao cảm có vai trò tích cực trong thời gian ngắn và tiên lượng lâu dài: giảm đau ngực, giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm có ý nghĩa tỉ lệ xuất hiện các biến chứng rối loạn nhịp thất, giảm tỉ lệ suy tim sau nhồi máu, tái nhồi máu, tái nhập viện, cải thiện được tỉ lệ tử vong và chất lượng sống của bệnh nhân. Tuy hiệu quả đã được công nhận, các hướng dẫn thực hành lâm sàng của ESC [31], [50], ACC/AHA [7], [19] cũng đã khuyến cáo sử dụng chẹn bêta giao 2 cảm trong quá trình điều trị bệnh nhân NMCT cấp. Nhưng do đặc trưng về dược lí, chống chỉ định cũng như tác dụng phụ đã gây một số trở ngại trong việc sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm trên lâm sàng.

Điều quan trọng là cần tìm hiểu những yếu tố gây ảnh hưởng đến việc chỉ định chẹn bêta giao cảm, từ đó cải thiện được tình hình điều trị, giúp bệnh nhân NMCT cấp được hưởng nhiều lợi ích hơn từ các công trình nghiên cứu của thế giới. Hiện tại trên thế giới có một số nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm ở bệnh nhân NMCT cấp như nghiên cứu COMMIT-CCS2, nghiên cứu của một số tác giả Goldberger Jeffrey J, Hirofumi Hioki, Entiene Puymirat ghi nhận các kết quả rất khác biệt. Tại Việt Nam các số liệu thu nhận được về sử dụng thuốc chẹn bêta ở bệnh nhân NMCT cấp ghi nhận được qua một phần của các nghiên cứu lớn, chủ yếu khảo sát tỉ lệ sử dụng qua các giai đoạn nhưng chưa ghi nhận cụ thể loại, liều cũng như tác dụng phụ của thuốc như nghiên cứu của tác giả Phạm Hòa Bình, Nguyễn Văn Tân, nghiên cứu MEDI – ACS.