CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ RN 1.1 Định nghĩa Theo hội tim mạch châu Âu (ESC) RN là tình trạng rối loạn nhịp có đặc điểm sau: - Khoảng RR bất thường hoàn toàn trên điện tâm đồ (ECG) bề mặt, vì vậy RN còn được gọi là rối loạn nhịp hoàn toàn. - Mất sóng p trên ECG bề mặt , có thể nhận biết ở nhiều chuyển đạo, thường ở chuyển đạo V1. Theo hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) RN được định nghĩa theo 2 phương diện sau: - RN là một rối loạn nhịp trên thất được đặc trưng bởi sự hoạt hóa vô tổ chức của tâm nhĩ với hệ quả là sự suy giảm các chức năng cơ học của các tâm nhĩ. - Về phương diện điện tâm đồ: RN đặc trưng bởi sự thay thế các sóng p đều đặn bằng các sóng f khác nhau về hình dạng, kích thước và thời gian, thường kèm theo đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ nguyên vẹn.
Rung nhĩ được xem là không do bệnh van tim khi không có sự hiện diện của hẹp van 2 lá hậu thấp, van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học hoặc phẫu thuật sửa van 2 lá [46], [48].2 Dịch tể Theo thời gian, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do RN ngày càng tăng. Số bệnh nhân RN ước tính hiện nay ở châu Âu là 4,5 triệu người. Ở Nhật theo một số điều tra 2008 cho thấy tần suất lưu hành RN trong dân số trường thành là 1,63%. Tỉ lệ mắc mới tăng theo mỗi 10 năm tuổi thọ được chứng minh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham[50].
RN < 0,5% ở người < 50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi. 6 70-79 và 8,8% ở ngưởi 80-89 tuổi. Kèm theo đó nguy cơ đột quị do RN sẽ tăng theo tuổi, từ mức 1,5% ở tuổi 50 - 59, lên tới 23,5% ở tuổi từ 80 – 89. Tần suất lưu hành RN ngày càng tăng do các nguyên nhân như dân số thế giới ngày càng già di, cũng như tần suất lưu hành các bệnh tim mạch mạn và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng tăng.
Theo số liệu từ các nghiên cứu [20], [25], [26], [64], [74], số người bị ảnh hưởng do RN trên thế giới là 33 triệu và có khoảng 5 triệu ca mắc mới mỗi năm. Nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân RN là 0,5%-9,3% mỗi năm. Tỉ lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% trong dân số nói chung, ngày càng tăng cùng với tuổi tác [31]. Nghiên cứu cắt ngang đã tìm thấy một tỉ lệ 1% ở những người có độ tuổi dưới 60, tăng lên 4% ở độ tuổi trên 60 và tăng 10% trong những người lớn hơn 80 tuổi.
Nam mắc nhiều hơn nữ, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuổi [81], [34]. Bệnh lý thường xuất hiện kèm theo nhất với RN là tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành. RN không có bệnh lý đi kèm và xảy ra ở người trẻ tuổi, được gọi là rung nhĩ đơn thuần với ít nguy cơ liên quan đến bệnh suất và tử suất. Tuy nhiên, RN đơn thuần chiếm tỉ lệ không cao trong dân số RN, chỉ khoảng 10% [36].
RN liên quan với tăng nguy cơ của đột quỵ, suy tim và tất cả các nguyên nhân tử vong, đặc biệt là ở phụ nữ .Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân RN là gấp đôi so với những bệnh nhân nhịp xoang bình thường và liên kết với mức độ nghiêm trọng của bệnh lý tim. Trong nghiên cứu đoàn hệ Valsartan Heart Failure Trials (Val- HeFT) cho thấy ở bệnh nhân suy tim có rung nhĩ làm tăng kết cục xấu của bệnh, suy tim thúc đẩy rung nhĩ và ngược lại [71] Trong nghiên cứu ARITOTLE (Apixaban đẻ giảm nguy cơ đột quỵ và và nguy cơ tạo huyết khối trong RN) [18], ENGAGE-AF (chống đông với. 7 yếu tố Xa thế hệ tiếp theo trong RN) [58] và ROCKET-AF (Rivaroxaban một lần hằng ngày so nánh với thuốc kháng Vitamin K) [45] đều cho thấy tỉ lệ đột quỵ ở BN RN kịch phát thấp hơn so với BN RN dai dẳng với giá trị lần lượt là p= 0,015, p=0,015, p=0,048. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,9 đến 2,5 lần.
Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ vào khoảng 5% và tăng lên theo tuổi [50], [75]. Theo một nghiên cứu được thực hiện ở nước Anh, theo dõi hơn 375000 bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ trong 10 năm từ 2006 đến 2016 thì có 14,9% có chuẩn đoán la RN kèm theo. Trong đó nam giới chiếm 49,1%, tuổi trung bình là 81,1 tuổi [27].3 Phân loại Theo Trường Môn Tim Hoa Kì và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014) [46], [47], [48], RN được chia thành các dạng: - RN cơn: RN kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện. Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau - RN bền bỉ: RN xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày.
- RN dai dẳng: RN liên tục kéo dài > 12 tháng. - RN mạn tính: khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang. - RN không do bệnh van tim: RN khi không có hẹp hai lá do thấp, không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá.4 Cơ chế điện học RN. 8 Moe và các cộng sự [79], [80] đưa ra giả thuyết về cơ chế của RN và vòng vào lại đa sóng nhỏ.
Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ. Có 3 cơ chế của RN - Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ. - Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định. - Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn.
Kích thích ổ phát nhịp Vòng vào lại đa sóng nhỏ Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhĩ “Nguồn: Konings KT et al.5 Các yếu tố nguy cơ của RN Kể cả những người có lối sống lành mạnh và không mắc các bệnh lý nào khác cũng có thể bị rung nhĩ. Các yếu tố nguy cơ chính của rung nhĩ bao gồm: - Tuổi trên 60 - Tăng huyết áp - Bệnh động mạch vành - Suy tim - Bệnh lý van tim - Tiền sử phẫu thuật tim mở. 9 - Ngừng thở khi ngủ - Bệnh lý tuyến giáp - Đái tháo đường - Bệnh phổi mạn tính - Lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất kích thích - Tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý nội ngoại khoa nặng 1.6 Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng: rung nhĩ có biểu hiện lâm sàng đa dạng ban đầu có thể là một biến chứng tắc mạch hay suy tim nặng lên nhưng hầu hết bệnh nhân có cảm giác hồi hộp, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, chóng mặt hoặc không triệu chứng. Ngất là một biến chứng không thường gặp của rung nhĩ, có thể xảy ra trên bệnh nhân chuyển nhịp với hội chứng suy nút xoang hoặc bởi do đáp ứng thất nhanh ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại, ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ, hoặc khi có đường dẫn truyền phụ.
Mặc dù đột quỵ được quy cho nhiều tổn thương chức năng liên quan với rung nhĩ và các dữ kiện đã có gợi ý rằng chất lượng cuộc sống giảm đáng kể ở bệnh nhân có rung nhĩ so với nhóm chứng cùng độ tuổi. Khám trên lâm sàng sẽ thấy nhịp tim và mạch đập không đều [23] [46], [47]. Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào ECG thường quy 12 chuyển đạo: - Sóng p được thay bằng những sóng f lăn tăn. Các sóng này làm cho đường đẳng điện thành một đường sóng lăn tăn.
- Sóng f có đặc điểm: + Tần số không đều từ 300-600 chu kỳ/phút. + Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian. 10 + Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và các chuyển đạo dưới (D2,D3,aVF), khó thấy ở các chuyển đạo trước tim trái (D1, aVL, V5, V6). + Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau) và rất không đều về biên độ, không theo quy luật nào cả.
Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn. + Tần số nhanh chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất. + Hình dạng QRS thường hẹp, trên cùng một chuyển đạo có thể khác nhau về biên độ.7 Điều trị Kiểm soát tần số thất, chuyển RN về nhịp xoang và dự phòng huyết khối. - RN do bệnh van tim RN trên bệnh nhân có bệnh lý van tim bao gồm: Sử dụng van tim nhân tạo, phẫu thuật sửa van, hẹp van 2 lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc dự phòng huyết khối bằng thuốc kháng vitamin K với INR cần đạt là 2.0 - RN không do bệnh lý van tim Chiến lược dự phòng huyết khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơ đột quỵ não.
Có rất nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ , trước năm 2010 thang điểm CHADS2 được sử dụng rộng rãi nhất do đã được kiểm chứng và thang điểm CHA2DS2-VASc đã được sử dụng phổ biến từ 2010 đến nay. Cho dù điều trị theo chiến lược kiểm soát tần số, hay kiểm soát nhịp thì việc điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối vẫn là chú ý hàng đầu. Đặc biệt trong khuyến cáo của Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014, 2019) [46], [47], [48]. Khuyến cáo vai trò nổi bật của cắt đốt rung nhĩ bằng sóng tần số radio, đặc biệt như là điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân rung.
11 nhĩ có nhiều triệu chứng, tái đi tái lại, điều trị bằng cắt đốt là lựa chọn điều trị kiểm soát nhịp (rhythm control) khởi đầu hợp lý hơn là thuốc chống loạn nhịp, sau khi đã tính toán lợi ích và nguy cơ của thuốc và điều trị cắt đốt (mức độ chứng cứ B). Điều trị kháng đông trên BN RN có yếu tố nguy cơ cao (CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ) thuộc nhóm khuyến cáo I và mức chứng cứ A.2 TỔNG QUAN VỀ RN VÀ ĐỘT QUỴ 1.1 Phân tầng nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân RN Đột quỵ được chia thành 3 loại cơ bản: đột quỵ thiếu máu não, đột quỵ xuất huyết não và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [17]. Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của RN. Đột quỵ để lại hậu quả rất nặng nề thậm chí tử vong, tàn phế, gây ra gánh nặng rất lớn cho gia đình và xã hội.