ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STCL). Do đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135]. Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC. Bao gồm những mô hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang điểm PURSUIT và thang điểm TIMI [30], bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm GR CE dựa trên dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia [59].
Song song với tiến bộ vượt bậc trong can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm CADILLAC [62], thang điểm Zwolle [42], thang điểm P MI [17],[128]. Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa Kỳ. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ nh m áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng. ặc biệt là các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không hoàn toàn giống với người Phương Tây [76],[89],[109],[118].
2 Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NMCTC. Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang Bình thực hiện đánh giá các thang điểm nguy cơ GR CE, TIMI, PURSUIT trên bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị tiên lượng thấp [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải Cường trên nhóm bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt với tử vong hoặc NMCTC [2]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm GR CE so với TIMI trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các tác giả khác nhau [44],[79],[94].
Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thang điểm tiên lượng TIMI được khuyến cáo bởi Hiệp hội Tim Hoa Kỳ năm 2002 và 2007 (b ng chứng mức IIa) [37] và thang điểm tiên lượng GR CE của Hiệp hội Tim Châu Âu 2007 b ng chứng mức (IB) [24] trong tiên lượng tử vong trên nhóm bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng một mô hình tiên lượng ph hợp cho người Việt Nam. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI cho NMCTC KSTCL.
So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI cho NMCTC STCL. Xây dựng mô hình tiên lượng đơn giản trên dân số NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế trên toàn thế giới.
Ước tính mỗi năm có khoảng 3 triệu trường hợp NMCTC STCL và 4 triệu trường hợp NMCTC KSTCL. Từ một bệnh lý thường gặp ở các quốc gia đã phát triển ngày nay NMCTC trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển [15]. Dựa trên những b ng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia cho thấy có sự tương xứng giữa sự phát triển các biện pháp xử trí NMCTC với sự giảm của tỷ lệ tử vong [139]. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp Từ đầu thập niên 70, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố định nghĩa tiêu chuẩn NMCTC lần đầu tiên, theo thời gian định nghĩa này được sửa đổi nh m tìm kiếm một định nghĩa cho chẩn đoán, dịch t học và nghiên cứu lâm sàng.
ịnh nghĩa này đã được sửa đổi thêm trong một báo cáo chung với Hiệp hội Tim mạch Quốc tế vào năm 1979 [97]. Tiêu chuẩn cổ điển chẩn đoán nhồi máu cơ tim của WHO gồm tối thiểu hai trong 3 tiêu chuẩn sau: Bệnh sử đau ngực kiểu mạch vành điển hình. ộng học các thay đổi điện tim: ST chênh lên ≥1 mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và/ hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện. ộng học men tim.
5 Năm 2000, Hiệp hội Tim Châu Âu và Trường môn Tim Hoa Kỳ đề nghị một định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim cấp kết hợp các triệu chứng thiếu máu cơ tim, thay đổi điện tâm đồ và sự gia tăng của các chất đánh dấu sinh học hoại tử cơ tim đặc biệt là Troponin. Sự thay đổi này đã trở thành một định nghĩa phổ quát toàn cầu vào năm 2007 [131] (Bảng 1.1), và mới đây là đồng thuận định nghĩa lần 3 về nhồi máu cơ tim cấp năm 2013 [132] (Phụ lục 1). ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCTC, tiến triển hay gần đây Chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn sau: 1.
Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ c. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục bộ (ST chênh lên hay chênh xuống) d.
Có b ng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận động v ng mới 2. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau Bệnh học Hoại tử tế bào cơ tim Sinh hóa Các chất đánh dấu hoại tử tế bào cơ tim được phát hiện trong các mẫu máu xét nghiệm iện tâm B ng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường ST và T) đồ B ng chứng của mất mô cơ tim có chức năng điện học (sóng Q) Hình ảnh Giảm hay mất tưới máu mô cơ tim Rối loạn vận động thành cơ tim 1. Dự hậu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Dự hậu tối ưu của bệnh nhân NMCTC t y thuộc 3 yếu tố: phân tầng nguy cơ chính xác, hiệu quả chăm sóc của hệ thống y tế và tập trung vào điều trị phòng ngừa [139].
Dự hậu tối ƣu cho bệnh nhân NMCTC Hình 1. Dự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp “Nguồn: White H. 7 Tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp giảm dần theo những tiến bộ trong điều trị. Từ trước những năm 80, phương thức điều trị chủ yếu nh m vào phòng ngừa những biến chứng sinh tồn của NMCTC, gồm suy bơm và rối loạn nhịp nặng.
ến những thập niên 90, khi tái tưới máu mạch vành được đưa vào thực hành, từ d ng thuốc tiêu sợi huyết cho đến can thiệp mạch vành qua da, chiến lược lúc này nh m vào tái lưu thông sớm động mạch vành bị tắc ngh n, giảm lan rộng v ng nhồi máu và phòng ngừa tái nhồi máu. Nghiên cứu của Kortis, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giai đoạn từ 1986 -2007 giảm từ 16,9 xuống còn 7,9 [77]. Tương tự như vậy, nghiên cứu trên 2,5 triệu bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu NRMI giai đoạn 1994 -2006, tử vong trong bệnh viện giảm từ 10,4 còn 6,3 [112]. Heparin trọng Ức chế thụ thể Aspirin lượng phân tử IIa/IIb Clopidogrel Atorvastatin thấp Fondaparinux Chiến lược Heparin Bivallrudin tổng hợp iều trị xâm lấn sớm 1990 1996 1997 2000 2001 2005 2006 2007 Hình 1.
Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp “Nguồn: White H. So sánh tỷ lệ tử vong nhóm NMCTC STCL và NMCTC KSTCL Mặc d có những tiến bộ trong điều trị NMCTC, tuy nhiên nhìn chung kết quả đạt được chủ yếu trên nhóm bệnh nhân NMCTC STCL [93]. Dữ liệu từ nghiên cứu GR CE từ 1999 -2006 cho thấy tử vong trong bệnh viện giảm. 8 tuyệt đối 3,9 nhóm NMCTC STCL, tuy nhiên vẫn còn 1/3 số bệnh nhân đủ điều kiện không được tái tưới máu theo hướng dẫn.
Tương tự như vậy, nghiên cứu của Gitt và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân NMCTC STCL tại ức giai đoạn 2002 -2006 giảm từ 9,3 còn 5,8 , tuy nhiên nhóm NMCTC KSTCL tỷ lệ này không giảm [44]. Nghiên cứu GUSTO-IIb, thực hiện trong những năm đầu thập niên 90, trên 12142 bệnh nhân NMCTC, tỷ lệ tử vong 30 ngày nhóm NMCTC KSTCL thấp hơn so với nhóm NMCTC STCL (3,8 so với 6,1 ). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong 1 năm giữa hai nhóm tương đương nhau (8,8 so với 9,6 ) [25]. Dựa trên kết quả phân tích gộp 23 nghiên cứu trên bệnh nhân NMCTC từ sau năm 2000 đến nay, tác giả Marcaue và cộng sự cũng đi đến nhận xét NMCTC STCL có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn NMCTC KSTCL (OR=1,55, p=0,025) trong khi tử vong sau 1 năm là như nhau.
NMCTC STCL thường liên quan đến tình trạng huyết khối tắc ngh n động mạch vành lớn và có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn nhóm NMCTC KSTCL [91]. Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm NMCTC KSTCL tăng dần và tương đương giữa 2 nhóm sau 6 tháng. Sự khác biệt đó không ch do sự khác nhau về định nghĩa và cơ sở sinh lý bệnh. Các nghiên cứu đã thấy r ng bệnh nhân NMCTC STCL thường được điều trị b ng tái tưới máu mạch vành, trong khi nhiều bệnh nhân NMCTC KSTCL có nguy cơ cao không được chụp mạch vành theo khuyến cáo của các Hiệp hội Tim Châu Âu và Hoa Kỳ [90],[98],[110].