Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan suy tim 1. Định nghĩa suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lí đã được mô tả từ lâu và có nhiều định nghĩa khác nhau về suy tim tùy thuộc vào từng giai đoạn phát triển của y học. Trong những thập kỷ 50 – 60 của thế kỷ 20 cho rằng: suy tim là một trạng thái sinh bệnh lí trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi.
Theo định nghĩa này thì suy tim là tình trạng suy giảm sức co bóp của cơ tim dẫn đến giảm thể tích tống máu tâm thu, từ đó xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu giảm tưới máu cho mô, các tế bào của các cơ quan và tình trạng tăng áp lực phía trên thất dẫn đến các dấu hiệu của suy tim sung huyết trong hệ tiểu tuần hoàn (với suy tim trái) hoặc với hệ đại tuần hoàn (với suy tim phải). Định nghĩa này chưa đề cập đến những bệnh nhân có biểu hiệu của suy tim nhưng chức năng co bóp của thất trái bình thường. Nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán suy tim, từ năm 2001 đến nay Trường môn tim mạch Hoa kỳ và Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA), Hội Tim mạch Châu Âu đã đưa ra đã đưa ra định nghĩa khá đầy đủ về suy tim, trong đó đề cập cả vấn đề suy tim tâm thu và suy tim tâm trương (suy tim có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn): suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do rối loạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máu và/hoặc tống máu của tâm thất[59]. Biểu hiện chính của suy tim là khó thở, mệt mỏi có thể làm hạn chế khả năng gắng sức, ứ nước trong cơ thể dẫn đến sung huyết ở phổi và phù ngoại vi.
Các biểu hiện này là do giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương của tim nhưng không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Dịch tễ học suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lí thường gặp. Tại Mỹ, khoảng 5,1 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim và mỗi năm có trên 800.000 người được chẩn đoán suy tim[23].
Tỷ lệ này tăng gấp đôi trong vòng 25 năm qua và ước tính đến năm 2040 nước Mỹ có khoảng 10 triệu người mắc suy tim[58]. Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo lứa tuổi, ở lứa tuổi 65-69 tỷ lệ mắc là 20/1000 dân, ở những người trên 85 tuổi tỷ lệ mắc là trên 80/1000 dân [59]. Tại châu Âu, ước tính có khoảng 1-2% những người trường thành mắc suy tim, ở những người từ 70 tuổi trở lên tỷ lệ mắc tăng lên ≥ 10% [46]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, song tỷ lệ tử vong, cũng như tỷ lê tái nhập viện do suy tim vẫn còn cao.
Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm của bệnh nhân suy tim khoảng 50%[37],[55]. Tỷ lệ mắc suy tim có chức năng tâm thu thất giảm so với tỷ lệ suy tim có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (suy tim tâm trương) thay đổi tùy từng nghiên cứu. Nhìn chung, tỷ lệ suy tim có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn chiếm khoảng 50 % trong tổng số suy tim, và thường xảy ra trước hoặc đi kèm với suy tim tâm thu. Suy tim tâm trương thường xảy ra ở những người cao tuổi, nữ giới, người có bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành, rung nhĩ, ít gặp ở những người sau nhồi máu cơ tim và blốc nhánh trái[58].
Nguyên nhân suy tim Ngày nay, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lí tim mạch như THA, bệnh mạch vành cấp và mạn tính, song tỷ lệ mắc suy tim ngày càng gia tăng do tuổi của người dân tăng, tăng các yếu tố nguy cơ dẫn đến suy tim. Nguyên nhân suy tim cũng có sự thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân suy tim do bệnh van tim giảm đi, ngược lại tỷ lệ suy tim do bệnh mạch vành và tăng huyết áp có xu hướng tăng lên [58] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Suy tim do tăng huyết áp Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được dẫn đến suy tim tâm thu cũng như suy tim tâm trương, điều trị tăng huyết áp giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc suy tim.
Theo số liệu từ nghiên cứu Framingham công bố năm 1996, tăng huyết áp là nguyên nhân gây suy tim ở nam là 39% và ở nữ là 59%[38]. Tăng huyết áp thường kèm theo các bệnh BMV, ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ cùng dẫn đến suy tim như, sử dụng nhiều rượu bia và thuốc lá. Tăng huyết áp dẫn đến suy tim thông qua cơ chế dày thất trái, tương tác với các bệnh kèm theo, và quá trình tái cấu trúc cơ tim [42]. Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ Bệnh tim thiếu máu cục bộ (bệnh mạch vành) là một trong những nguyên nhân chính gây suy tim, tổng hợp các nghiên cứu lớn, trong số các bệnh nhân suy tim thì nguyên nhân do bệnh mạch vành chiến 50-70%.
Chẩn đoán bệnh mạch vành khi có hẹp ≥ 50% đường kính của một hoặc nhiều nhánh chính của động mạch vành [57] 1. Suy tim do bệnh cơ tim thể giãn Thuật ngữ bệnh cơ tim giãn (Dilated cardiomyopathy) nhằm để chỉ rối loạn lan tỏa không đồng nhất của tế bào cơ tim. Chẩn đoán xác định bệnh cơ tim giãn khi có dấu hiệu giảm chức năng tâm thu và giãn thất trái hoặc cả hai thất mà không tìm được thấy các nguyên nhân thông thường như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩn sinh hoặc bệnh màng ngoài tim [26], [54]. Trên lâm sàng và các nghiên cứu về suy tim thường phân chia nguyên nhân bệnh cơ tim giãn thành hai nhóm là: bệnh cơ tim giãn do bệnh mạch vành và bệnh cơ tim giãn không phải do bệnh mạch vành (ischemic and nonischemic cardiomyopathy).
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Tại Mỹ, tỷ lệ mới mắc bệnh cơ tim thể giãn hàng năm là 5-8 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình 36 trường hợp/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh này là 3/1 và hàng năm có khoảng 10.000 người tử vong do bệnh cơ tim thể giãn[51],[43]. Bệnh cơ tim thể giãn là một bệnh rối loạn chức năng cơ tim tiến triển xảy ra sau tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến mất chức năng hoặc giảm chức năng co bóp của tế bào cơ tim. Rối loạn chức năng của tim có thể khởi phát đột ngột sau nhiễm độc cấp tính hoặc khởi phát từ từ, âm thầm ở những trường hợp quá tải về áp lực hoặc quá tải về thể tích. Bệnh thường có yếu tố gia đình và di truyền.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim thể giãn vô căn theo Mestroni và cộng sự[50], [48]. * Tiêu chuẩn chẩn đoán Phân số tống máu thất trái (LVEF%) < 45% và/hoặc phân số co ngắn sợi cơ thất trái (FS%) < 25% Đường kính thất trái cuối tâm trương > 117% giá trị bình thường khi đã hiệu chỉnh theo tuổi và diện tích da, tương đương với trên 2SD của giá trị bình thường cao cộng với 5% * Tiêu chuẩn loại trừ Huyết áp > 160/100mmHg. Có bệnh lí mạch vành (hẹp > 50% một hoặc nhiều nhánh lớn của động mạch vành). Uống rượu nhiều ( > 40 g/ngày đối với nữ và > 80 g/ngày đối với nam, thời gian > 5 năm).
Có các bệnh hệ thống dẫn đến giãn buồng tim. Bệnh màng ngoài tim. Bệnh tim bẩm sinh. Bệnh tâm phế mạn tính.
Nhịp nhanh trên thất bền bỉ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại suy tim Có nhiều cách phân loại khác nhau về suy tim 1. Theo hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ 1.
Theo tiến triển: Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính * Suy tim cấp tính Là các triệu chứng suy tim xuất hiện hoặc thay đổi nhanh chóng ngay sau khi có các nguyên nhân suy tim, các yếu tố làm cho suy tim nặng lên. Các triệu chứng của suy tim cấp tính thường nặng nề và đe dọa tính mạng làm cho bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu. Suy tim cấp có thể là suy tim mới mắc (de novo acute heart failure) hoặc trên nền suy tim mạn tính có từ trước, xuất hiện các triệu chứng nặng hơn [47]. * Suy tim mạn tính Là tình trạng suy tim tiến triển từ từ, thời gian kéo dài, trong đó có những giai đoạn ổn định xen kẽ với những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp (hay còn gọi là đợt mất bù) của suy tim mạn[47].
Theo chức năng của tim: Suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm và suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (suy tim tâm thu và suy tim tâm trương) * Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái Suy tim có giảm chức năng tâm thu thất trái hay còn gọi là suy tim tâm thu. Suy tim tâm thu chiếm 50% trong tổng số bệnh nhân suy tim. Dựa vào giá trị phân số tống máu thất trái có rất nhiều khái niện về suy tim tâm thu. Theo khuyến cáo 2013 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, suy tim tâm thu khi có các triệu chứng của suy tim và LVEF ≤ 40%[59], theo Hội tim mạch Châu Âu suy tim giảm chức năng tâm thu thất trái khi có triệu chứng của suy tim và LVEF < 50%[47].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 * Suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn: Trong số những bệnh nhân có triệu chứng suy tim, các nghiên cứu ước tính có khoảng 50% số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (tỷ lệ này dao động từ 40%-70%, tùy thuộc vào mốc lấy giá trị LVEF%). Chẩn đoán suy tim có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn vẫn là thách thức vì có nhiều triệu chứng lâm sàng có biểu hiện giống suy tim nhưng không phải do nguyên nhân tim mạch gây nên. Theo cung lượng tim: Suy tim tăng cung lượng và suy tim giảm cung lượng. Chỉ số tim (cardiac index) bình thường 2,5-4,0 l/phút/m2.
Suy tim hầu hết là cung lượng tim giảm, trong một số trường hợp suy tim có chỉ số tim cao hơn bình thường gọi là suy tim tăng cung lượng.