ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là vấn đề tim mạch thường g p trên thực hành lâm sàng. Tần suất 1-2% trên quần thể người trưởng thành ở các quốc gia phát triển và tăng đến hơn 10% ở dân số những người hơn 70 tuổi [4]. Tại Hoa Kỳ, suy tim ảnh hưởng đến cuộc sống của gần 5,2 triệu người và mỗi năm trên 550.000 người được chẩn đoán suy tim lần đầu. Trong nhóm bệnh lý tim mạch thì suy tim là một bệnh lý thường g p trên lâm sàng và cũng là giai đoạn cuối của hầu hết các bệnh tim mạch.
Suy tim làm giảm ho c mất sức lao động của bệnh nhân, ảnh hưởng đến tâm sinh lý và sinh hoạt của người bệnh và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong [7]. Theo nghiên cứu của ESC-HF pilot cho thấy tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở bệnh nhân suy tim nhập viện là 17%, suy tim ổn định là 7% và tỉ lệ nhập viện tương ứng trên hai quần thể này là 44% và 32%. Nguyên nhân gây tử vong chủ yếu được ghi nhận là do đột tử và tình trạng suy tim xấu đi. Tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm suy tim có phân suất tống máu giảm vẫn còn cao hơn ở nhóm suy tim có phân suất tống máu bảo tồn [2].
Dựa trên giả thuyết về cơ chế suy tim mới: cơ chế thần kinh-hormon theo đó suy tim được xem là quá trình tiến triển, có thể phòng ngừa được [6]. Về m t chẩn đoán, theo Hiệp hội Tim mạch châu Âu 2016, peptide lợi niệu natri là một tiêu chuẩn riêng và phân suất tống máu sẽ giúp phân làm ba loại suy tim trong đó bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 40% cùng với triệu chứng và/ho c dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác [6]. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy ức chế men chuyển và chẹn beta có hiệu quả lên suy tim mọi mức độ, có giá trị làm giảm triệu chứng suy tim cũng như tăng tỷ lệ sống đ c biệt ở bệnh nhân suy tim do bệnh mạch vành hay suy tim sau nhồi máu cơ tim [1]. 2 Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của thuốc chẹn beta làm giảm tỉ lệ tử vong và nhập viện ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm.
Nghiên cứu của Parker và cộng sự cho thấy chẹn beta là giảm tỉ lệ tử vong 65%, giảm tỉ lệ nhập viện 27%. Nghiên cứu COPERNICUS cho thấy chẹn beta làm giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện vì suy tim là 24%. Nghiên cứu SENIORS cho thấy chẹn beta giảm tần suất kết hợp tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do nguyên nhân tim mạch là 14%. Nghiên cứu CI-BIS II cho thấy giảm tỷ lệ kết hợp tử vong tim mạch và nhập viện do bệnh tim mạch 21% [6].
Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về hiệu quả của thuốc chẹn beta trên bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm nhìn chung chưa nhiều. Quá trình theo dõi và đánh giá hiệu quả của thuốc chẹn beta và một số tác dụng không mong muốn trong điều trị suy tim mạn giai đoạn ổn định chưa được đánh giá đầy đủ. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả của thuốc chẹn beta trên bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Tim mạch An Giang” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Tim mạch An Giang 2018-2019.
Đánh giá hiệu quả điều trị suy tim mạn bằng phác đồ có phối hợp thuốc chẹn beta trên bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Tim mạch An Giang 2018-2019. Mô tả một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc chẹn beta trên bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại Bệnh viện Tim mạch An Giang 2018-2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Suy tim và sinh lý bệnh suy tim 1.
Định nghĩa Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu ho c tống máu. Suy tim tâm thu là suy tim có EF thất trái giảm, suy tim tâm trương là suy tim có EF bảo tồn.1: Định nghĩa suy tim theo EF [33] Tiêu Suy tim EF giảm Suy tim EF giới hạn Suy tim EF bảo tồn chuẩn (HFrEF) (HFmrEF) (HFpEF) 1 Triệu chứng dấu Triệu chứng dấu Triệu chứng dấu hiệu (dấu hiệu có thể hiệu (dấu hiệu có thể hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai không có trong giai không có trong giai đoạn sớm của suy tim đoạn sớm của suy tim đoạn sớm của suy tim ho c ở những bệnh ho c ở những bệnh ho c ở những bệnh nhân đã điều trị lợi nhân đã điều trị lợi nhân đã điều trị lợi tiểu) tiểu) tiểu) 2 EF < 40% EF 40 - 49% EF ≥ 50% Theo Hội Tim Mạch Châu Âu: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đ c trưng bởi các triệu chứng điển hình như khó thở, phù chân, mệt mỏi…có thể đi kèm với các dấu hiệu như tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi… gây ra bởi bất thường cấu trúc và/ho c chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/ho c áp lực trong tim cao lúc nghỉ ho c khi gắng sức” [66]. Tình hình mắc bệnh Các công trình dịch t học suy tim cho thấy suy tim là một vấn đề nghiêm trọng, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc suy tim hiện nay đang gia tăng, một khi suy tim hình thành thì khả năng sống 5 năm của người bệnh là 25% ở nam và 38% ở nữ. Suy tim là giai đoạn cuối cùng của hầu hết các bệnh tim mạch [7].
Theo Hội tim mạch Châu Âu năm 2005, tỉ lệ mắc bệnh suy tim khoảng 0,4-2% dân số nghĩa là khoảng 10 triệu người suy tim có triệu chứng [4]. Ở Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ trên cả nước, tuy nhiên dựa trên tần suất của châu Âu, ước tính có 320.000 đến 1,6 triệu người bị suy tim, riêng suy tim có phân suất tống máu giảm chiếm 69,9% số suy tim nhập viện. Suy tim mạn làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, cuộc sống và chi phí xã hội [4]. Sinh lý bệnh suy tim 1.
Định nghĩa suy tim ứ huyết Suy tim ứ huyết là một hội chứng, hay một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng gây ra bởi tim không còn khả năng đáp ứng các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể mà chủ yếu là nhu cầu oxy, bằng các cơ chế bù trừ khác nhau của cơ thể và tim. Chất quan trọng nhất mà dòng máu vận chuyển trong hệ tuần hoàn là oxy. Tim phải gắng sức để cung cấp oxy cho cơ thể từ đầu đến ngón chân. Khi sự tiêu thụ oxy tăng lên như gắng sức thì cung lượng tim cũng tăng lên tương ứng.
Khi sự tiêu thụ oxy giảm xuống, ví dụ lúc nghỉ thì cung lượng tim giảm xuống. Một số triệu chứng của suy tim là trực tiếp do thiếu cung cấp oxy, ví dụ như sự kém chịu đựng gắng sức do thiếu cung cấp oxy cho cơ. Còn một số triệu chứng khác lại do sự cố gắng của tim để bù trừ lại sự thiếu oxy, ví dụ 5 phù phổi cấp do tăng thể tích trong lòng mạch, ở đây tim đã vượt quá giới hạn tiền tải của nó [5]. Các nguyên nhân suy tim ứ huyết Có thể chia làm ba nhóm chính đó là sự quá tải về thể tích, sự quá tải về áp lực và bệnh cơ tim [5].
- Quá tải về thể tích: những bệnh nhân này có thể tích cuối tâm trương quá cao làm cho tim phải đầy quá nhiều máu như hở van hai lá, hở van động mạch chủ, thông liên thất, còn ống động mạch… - Quá tải về áp lực: những bệnh nhân này có những cản trở lớn đối với luồng máu từ tim bơm ra. Bao gồm các bệnh nhân tăng huyết áp n ng, hẹp van động mạch chủ, và hẹp van hai lá. Trong hẹp van hai lá, thất phải bị suy chứ không phải thất trái. - Bệnh cơ tim: các ví dụ của bệnh cơ tim bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim giãn và viêm cơ tim.
Các cơ chế thích ứng trong suy tim Cơ chế Frank Starling: là một cơ chế thích ứng rất quan trọng đối với tim. Nó cho phép cải thiện cung lượng tim thông qua việc tăng thể tích máu lưu thông. Tuy nhiên, một khi bệnh nhân vượt quá giới hạn dự trữ tiền gánh thì sẽ xảy ra ứ huyết ở tĩnh mạch phổi, hệ thống và những rối loạn có tác dụng xấu vượt quá lợi ích của việc tăng thể tích và áp lực cuối tâm trương. Phì đại tâm thất: tăng bề dày các thành tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim.
Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu tải. Khi hậu tải tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên. Sự đáp ứng thần kinh nội tiết gồm các catecholamin và hệ thống renin- angiotensin: được thiết kế để làm tăng sức cản mạch hệ thống, làm giảm 6 luồng máu đi tới da và hạn chế luồng máu tới thận, ruột để lại được một luồng máu lớn hơn cung cấp cho các cơ quan bảo đảm sự sống như tim, phổi, não. Như vậy, cung lượng tim sẽ được điều chỉnh lại gần với mức bình thường.
Tuy nhiên, nếu tâm thất đã giãn đến mức tối đa và sức co bóp cơ tim bị giảm thì định luật Starling sẽ trở nên rất ít hiệu lực. Cũng tương tự như vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công của tim. Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ giảm mật độ cảm thụ của các receptor beta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với catecholamin [5]. Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và phân loại suy tim 1.
Lâm sàng Suy tim ứ trệ là một hội chứng lâm sàng phức tạp được đ c trưng bằng những bất thường về chức năng thất trái và điều hòa hocmon làm cho khả năng làm việc và tuổi thọ giảm. Suy tim ứ trệ là một hội chứng, chẩn đoán cần có một số các dấu hiệu và triệu chứng trên bệnh nhân, bệnh có thể xuất hiện cấp tính ho c mạn tính [5].