CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế 1. Khái quát chung về quỹ bảo hiểm y tế 1. Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế a.
Khái niệm bảo hiểm y tế Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử. Theo quan niệm của WHO: BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế, tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế [International Labour Organization (1952), Công ước số 102 Về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội] Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Theo từ điển Bách Khoa Việt Năm: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [Từ điển bách khoa Việt Nam (2011)].
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện Như vậy, các nhà nghiên cứu khoa học về BHYT cũng có những cách 5 tiếp cận khác nhau khi đưa ra các quan niệm về BHYT. Nhưng tựu chung lại và thống nhất là khái niệm BHYT được luật hóa tại Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” (Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014) Theo khái niệm này, BHYT có các đặc trưng sau: i) BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện mang tính bắt buộc đối với mọi người; ii) BHYT là một bộ phận cấu thành của an sinh xã hội, có tôn chỉ mục đích vì an sinh xã hội; iii) không nhằm mục đích lợi nhuận khi tham gia BHYT; iv) quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động (ở khu vực làm công ăn lương, người tham gia BHYT, sự đóng góp của nhà nước để BHYT cho người có công với cách mạng, người thuộc diện chính sách – đối tượng già yếu, bệnh tật) và cộng đồng dưới sự bảo trợ của nhà nước. Các đặc trưng này thể hiện tính đầy đủ trong quan niệm về BHYT theo khuyến cáo của WHO và phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử của Việt Nam. Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế Theo luật BHYT, khái niệm quỹ BHYT như sau: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12].
Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT, được quy định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu chung; tiền sinh lời từ hoạt 6 động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, vì mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận. Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau.
Hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT, tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng. Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia, từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT.
Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già. Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau BHYT chỉ bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được bảo vệ về sức khoẻ. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định trong pháp luật. 7 Quỹ khám chữa bệnh BHYT được Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý; quyết định tài chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ.
Quỹ BHYT được thống nhất từ cấp huyện cho đến trung ương và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam. Do mức độ quan trọng của quỹ KCB BHYT, đây chính là nguồn chi trả cho những người tham gia BHYT, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng quỹ sai mục đích thì quỹ KCB BHYT phải được quản lý tập trung, thống nhất, công tác thu - chi phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ. Vai trò quỹ bảo hiểm y tế у - Quỹ BHYT tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh (KCB). Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT. - Quỹ BHYT giúp làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật.
- Quỹ bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này 8 cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao.
Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: - Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng. Thực hiện Theo điều 12, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46 năm 2014. - Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội. - Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo… - Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia… Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác.
Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây: - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; - Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước; - Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; - Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề.