Thực Trạng Và Giải Pháp Quản Lý Bệnh Tăng Huyết Áp Tại Trạm Y Tế Xã Tỉnh Nam Định

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh không lây nhiễm (BKLN) là bệnh mãn tính diễn tiến chậm, thường… 56 trang · Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định · 2020.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hồng Ngoan
• Người hướng dẫn: TS. Đỗ Minh Sinh
• Trường học: Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định
• Chuyên ngành: Điều Dưỡng
• Đề tài: Quản Lý Bệnh Tăng Huyết Áp Tại Trạm Y Tế Xã Tỉnh Nam Định: Thực Trạng Và Giải Pháp
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Nam Định

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
• 1.1. Định ngĩa và phân loại tăng huyết áp
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp
• 1.4. Biến chứng của tăng huyết áp
• 1.5. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp
• 1.6. Chẩn đoán tăng huyết áp
• 1.7. Cơ sở thực tiễn
• 1.8. Vai trò và nhiệm vụ của trạm y tế xã trong chăm sóc và quản lý tăng huyết áp nói riêng và bệnh không lây nhiễm phổ biến nói chung
• 1.9. Thực trạng triển khai hoạt động chăm sóc và quản lý bệnh tăng huyết áp nói riêng và các bệnh mạn tính nói chung
• 1.10. Một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc và quản lý bệnh tăng huyết áp nói riêng và bệnh không lây nhiễm nói chung
• 2. CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN
• 2.1. Thực trạng triển khai hoạt động chăm sóc và quản lý tăng huyết áp tại một số trạm y tế xã tại tỉnh Nam Định năm 2019
• 2.2. Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp thực hiện nghiên cứu
• 2.4. Thực trạng công tác chăm sóc và quản lý bệnh tăng huyết áp tại các trạm y tế xã của tỉnh Nam Định năm 2019
• 2.5. Một số ưu điểm và tồn tại về thực trạng công tác chăm sóc và quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại các trạm y tế xã tỉnh Nam Định năm 2019
• 2.5.1. Một số ưu điểm và nguyên nhân
• 2.5.2. Một số tồn tại và nguyên nhân
• 3. CHƯƠNG 3: KHUYẾN NGHỊ
• 3.1. Đối với Sở y tế
• 3.2. Đối với trạm y tế
• 3.3. Đối với nhân viên y tế trạm
• 4. CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN
• 4.1. Thực trạng hoạt động chăm sóc bệnh tăng huyết áp
• 4.2. Thực trạng hoạt động quản lý bệnh tăng huyết áp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT VỀ THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG DỰ PHÒNG VÀ PHÁT HIỆN SỚM BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN XÃ CỦA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2019
• PHỤ LỤC 2: BẢNG MÃ PHIẾU KHẢO SÁT
• PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP ĐÚNG
• PHỤ LỤC 4: ĐƠN XIN SỬ DỤNG SỐ LIỆU ĐỂ LÀM ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Quản Lý Bệnh Tăng Huyết Áp Tại Trạm Y Tế Xã

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh không lây nhiễm (BKLN) là bệnh mãn tính diễn tiến chậm, thường không xác định được nguyên nhân cụ thể mà chỉ có một nhóm yếu tố nguy cơ góp phần làm bệnh phát triển. Hoạt động phòng chống BKLN của Việt Nam tập trung vào các nhóm bệnh chính gồm: Tăng huyết áp (THA), bệnh tim mạch, đái tháo đường, các bệnh ung thư và hen phế quản. Đây là những BKLN có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tàn tật và tử vong ở người trưởng thành. Theo thống kê, gánh nặng của bệnh không lây nhiễm tăng mạnh, chiếm 66% tổng số DALY, mà trong đó phổ biến nhất là tăng huyết áp. Bệnh THA đã, đang và sẽ tiếp tục có những tác động to lớn đến sức khỏe cộng đồng cũng như sự phát triển kinh tế- xã hội của mỗi quốc gia. Với những biến chứng khôn lường, THA đã góp phần không nhỏ làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn tật và làm giảm chất lượng cuộc sống của con người.

1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh tăng huyết áp hiện nay

Huyết áp (HA) là áp lực máu ở trong lòng động mạch tạo thành dòng máu đi nuôi cơ thể. Huyết áp được tạo bởi là do sức co bóp hút - đẩy máu của tim và sự co giãn của thành mạch. Hai chỉ số HA quan trọng là: HA tối đa (còn gọi là huyết áp tâm thu) phản ánh huyết áp của động mạch khi tim bóp, HA tối thiểu (còn gọi là huyết áp tâm trương) phản ánh huyết áp khi tim giãn ra trong một chu kì co bóp. Tăng huyết áp là một hội chứng tim mạch tiến triển phát sinh từ nguyên nhân phức tạp và liên quan đến nhau. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg.

1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam

Tỷ lệ tăng huyết áp khác nhau giữa các khu vực và các nhóm thu nhập quốc gia. Năm 2013, Tổ chức y tế thế giới ước lượng xấp xỉ 40% người trưởng thành trên thế giới từ 25 tuổi trở lên bị mắc THA. Tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (40%) cao hơn ở các nước có thu nhập cao (35%). Tỷ lệ tăng huyết áp chung ở người trưởng thành là 30-45% vởi tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi toàn cầu là 24. Tăng huyết áp ngày càng phổ biến hơn với tuổi tiến bộ, với tỷ lệ lưu hành > 60% ở những người > 60 tuổi.

II. Thực Trạng Quản Lý Tăng Huyết Áp Tại Trạm Y Tế Xã Nam Định

Tại tỉnh Nam Định theo báo cáo của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh năm 2017 tỷ lệ số trạm y tế xã thực hiện chẩn đoán, điều trị, quản lý người bệnh không lây nhiễm hầu hết dưới 60% (trừ tâm thần phân liệt và động kinh). Cụ thể tỷ lệ số trạm y tế xã thực hiện quản lý điều trị bệnh tăng huyết áp chỉ đạt 58,5%. THA là bệnh mạn tính, nhưng hiện tại, các dịch vụ y tế tuyến YTCS mới phù hợp để giải quyết các bệnh cấp tính, bệnh truyền nhiễm. Nguồn nhân lực tại tuyến huyện và xã còn chưa đáp ứng được nhu cầu, còn thiếu và không ổn định. Cán bộ y tế ở đa số các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã thiếu tài liệu hướng dẫn, thiếu đào tạo tập huấn cập nhật về kiến thức chuyên môn trong phát hiện, tư vấn, dự phòng, quản lý THA nói riêng và các BKLN nói chung. Vì vậy việc chăm sóc và quản lý bệnh nhân THA còn nhiều bất cập.

2.1. Khó khăn trong triển khai quản lý tăng huyết áp tại tuyến xã

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi bao gồm tiền sử gia đình bị tăng huyết áp, tuổi trên 65 và các bệnh đồng thời như bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận. Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Ngoài ra tăng huyết áp còn làm gián đoạn quá trình chu chuyển máu đi nuôi các cơ quan, dẫn đến tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não.

2.2. Đánh giá năng lực của nhân viên y tế xã về quản lý THA

Cán bộ y tế ở đa số các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã thiếu tài liệu hướng dẫn, thiếu đào tạo tập huấn cập nhật về kiến thức chuyên môn trong phát hiện, tư vấn, dự phòng, quản lý THA nói riêng và các BKLN nói chung. Vì vậy việc chăm sóc và quản lý bệnh nhân THA còn nhiều bất cập. Việc thiếu kiến thức và kỹ năng có thể dẫn đến chẩn đoán sai, điều trị không hiệu quả và tư vấn không đầy đủ cho bệnh nhân.

III. Giải Pháp Nâng Cao Hiệu Quả Quản Lý Tăng Huyết Áp Tại Nam Định

Nhận ra sự bức thiết cần phải xây dựng các chương trình y tế quốc gia về phòng và chống bệnh không lây nhiễm trong đó có THA, Bộ Y Tế đã khẳng định đây là trách nhiệm của các cấp, các ngành, các địa phương và của mỗi người dân, trong đó các cấp chính quyền trực tiếp chỉ đạo, ngành y tế là nòng cốt, trong đó y tế xã nắm tầm quan trọng đặc biệt. Đây được coi là điểm tựa chăm sóc sức khỏe của nhân dân do gần dân nhất, là xương sống và được gắn với vai trò “người gác cổng” của hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu. Bởi y tế cơ sở tầm quan trọng như vậy nên dự án phòng, chống THA đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt tháng 12 năm 2008 (Quyết định số 172/2008).

3.1. Tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức cho cán bộ y tế

Cần tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức chuyên môn cho cán bộ y tế tuyến xã về tăng huyết áp, bao gồm chẩn đoán, điều trị, quản lý và tư vấn cho bệnh nhân. Các khóa đào tạo nên tập trung vào các kỹ năng thực hành, sử dụng phác đồ điều trị chuẩn và cập nhật các hướng dẫn mới nhất. Điều này giúp nâng cao chất lượng chăm sóc và quản lý bệnh nhân THA tại tuyến cơ sở.

3.2. Cung cấp trang thiết bị y tế cần thiết cho trạm y tế xã

Các trạm y tế xã cần được trang bị đầy đủ các thiết bị y tế cần thiết để đo huyết áp chính xác, theo dõi bệnh nhân và phát hiện sớm các biến chứng. Điều này bao gồm máy đo huyết áp điện tử, ống nghe, máy điện tim (ECG) và các dụng cụ kiểm tra cơ bản khác. Việc đảm bảo trang thiết bị đầy đủ và hoạt động tốt sẽ giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và quản lý bệnh THA.

3.3. Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng về THA

Cần tăng cường các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng về tăng huyết áp, bao gồm các yếu tố nguy cơ, cách phòng ngừa và tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp. Các hoạt động này có thể được thực hiện thông qua các buổi nói chuyện, tờ rơi, áp phích, video và các kênh truyền thông khác. Mục tiêu là nâng cao nhận thức của người dân về THA và khuyến khích họ thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát bệnh.

IV. Ứng Dụng Công Nghệ Thông Tin Trong Quản Lý Tăng Huyết Áp

Ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) có thể giúp cải thiện hiệu quả quản lý tăng huyết áp tại tuyến xã. Việc sử dụng phần mềm quản lý bệnh nhân, hồ sơ điện tử và các ứng dụng theo dõi sức khỏe từ xa có thể giúp cán bộ y tế theo dõi bệnh nhân chặt chẽ hơn, đưa ra quyết định điều trị kịp thời và cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân. CNTT cũng có thể giúp thu thập và phân tích dữ liệu để đánh giá hiệu quả của các chương trình quản lý THA và đưa ra các điều chỉnh phù hợp.

4.1. Xây dựng phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp

Phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp nên bao gồm các chức năng như lưu trữ thông tin bệnh nhân, theo dõi huyết áp, lịch hẹn khám, nhắc nhở uống thuốc và báo cáo thống kê. Phần mềm này cần được thiết kế thân thiện với người dùng và dễ dàng tích hợp với các hệ thống thông tin y tế khác. Việc sử dụng phần mềm sẽ giúp cán bộ y tế quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn và giảm thiểu sai sót.

4.2. Sử dụng ứng dụng theo dõi sức khỏe từ xa cho bệnh nhân

Các ứng dụng theo dõi sức khỏe từ xa có thể giúp bệnh nhân tự theo dõi huyết áp tại nhà, ghi lại các thông tin về lối sống và gửi dữ liệu cho cán bộ y tế. Cán bộ y tế có thể sử dụng dữ liệu này để theo dõi tình trạng bệnh nhân, đưa ra lời khuyên và điều chỉnh điều trị khi cần thiết. Việc sử dụng ứng dụng sẽ giúp bệnh nhân chủ động hơn trong việc quản lý bệnh THA và cải thiện tuân thủ điều trị.

V. Tăng Cường Hợp Tác Liên Ngành Trong Quản Lý Tăng Huyết Áp

Quản lý tăng huyết áp đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ giữa các ngành y tế, giáo dục, truyền thông và các tổ chức xã hội. Ngành y tế cần phối hợp với ngành giáo dục để giáo dục sức khỏe cho học sinh, sinh viên về THA. Ngành truyền thông cần tăng cường tuyên truyền về THA trên các phương tiện thông tin đại chúng. Các tổ chức xã hội có thể tham gia vào các hoạt động hỗ trợ bệnh nhân và vận động chính sách.

5.1. Phối hợp với các tổ chức xã hội để hỗ trợ bệnh nhân

Các tổ chức xã hội có thể tham gia vào các hoạt động hỗ trợ bệnh nhân tăng huyết áp, như thành lập các câu lạc bộ bệnh nhân, tổ chức các buổi tư vấn và hỗ trợ tâm lý, cung cấp thông tin về THA và các biện pháp phòng ngừa. Các tổ chức này cũng có thể vận động chính sách để cải thiện điều kiện sống và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân THA.

5.2. Vận động chính sách để cải thiện chăm sóc sức khỏe

Cần vận động chính sách để tăng cường đầu tư cho công tác phòng chống tăng huyết áp, cải thiện cơ sở vật chất và trang thiết bị cho các trạm y tế xã, tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức cho cán bộ y tế, và xây dựng các chương trình quản lý THA hiệu quả. Việc vận động chính sách cần có sự tham gia của các nhà khoa học, chuyên gia y tế, các tổ chức xã hội và cộng đồng.

VI. Kết Luận Và Khuyến Nghị Về Quản Lý Tăng Huyết Áp

Thực trạng hoạt động chăm sóc bệnh tăng huyết áp còn nhiều hạn chế, cần có những giải pháp đồng bộ để nâng cao hiệu quả. Hoạt động quản lý bệnh tăng huyết áp cần được cải thiện để đảm bảo bệnh nhân được theo dõi và điều trị đầy đủ. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các tuyến y tế và các ngành liên quan để đạt được mục tiêu kiểm soát THA trong cộng đồng.

6.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu và thảo luận

Nghiên cứu đã chỉ ra những khó khăn và thách thức trong công tác quản lý tăng huyết áp tại các trạm y tế xã tỉnh Nam Định. Các giải pháp đề xuất cần được triển khai đồng bộ và có sự tham gia của tất cả các bên liên quan để đạt được hiệu quả cao nhất.

6.2. Khuyến nghị cho các cấp quản lý và nhân viên y tế

Các cấp quản lý cần tăng cường đầu tư cho công tác phòng chống tăng huyết áp, xây dựng các chính sách hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho nhân viên y tế. Nhân viên y tế cần nâng cao trình độ chuyên môn, tận tâm với bệnh nhân và tích cực tham gia vào các hoạt động phòng chống THA.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), các bệnh không lây nhiễm (BKLN) diễn tiến mạn tính, ủ bệnh kéo dài và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cũng như tử vong ở người trưởng thành. Gánh nặng bệnh tật đo lường bằng số năm sống mất đi do bệnh tật và tử vong (DALY) tại các quốc gia đang phát triển giai đoạn 1990–2020 cho thấy nhóm BKLN gia tăng mạnh, chiếm 66% tổng số DALYs vào năm 2020, trong đó tăng huyết áp (THA) là bệnh lý phổ biến nhất. Riêng năm 2015, toàn cầu có khoảng 212 triệu DALYs do THA gây ra (tăng gần 40% so với năm 1990); số năm sống bị mất đi do tử vong sớm liên quan đến tim mạch (YLL) tăng từ 2.657 năm (2000) lên 3.219 năm (2012), chiếm 33% tổng số ca tử vong.

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ở người trưởng thành năm 2015 đạt 47,3% (tăng 18,6% so với năm 2008). Mặc dù Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Đề án quốc gia phòng, chống THA từ năm 2008 (Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg) bao phủ 474 huyện thuộc 63 tỉnh/thành phố, song báo cáo triển khai mô hình quản lý THA theo nguyên lý y học gia đình năm 2010 cho thấy tỷ lệ THA trong cộng đồng vẫn ở mức cao (28,3% ở nam giới và 23,1% ở nữ giới). Đáng chú ý, chỉ 48,4% người mắc bệnh nhận biết được tình trạng của mình và chỉ 29,6% được quản lý điều trị.

Tại tỉnh Nam Định, báo cáo năm 2017 của Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh ghi nhận tỷ lệ trạm y tế (TYT) xã thực hiện chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh không lây nhiễm hầu hết dưới 60%, trong đó tỷ lệ trạm quản lý điều trị bệnh THA chỉ đạt 58,5%. Tuyến y tế cơ sở (YTCS) vốn được thiết kế phù hợp hơn với các bệnh cấp tính và truyền nhiễm, dẫn đến năng lực cung ứng dịch vụ quản lý bệnh mạn tính lâu dài còn nhiều hạn chế, thiếu tài liệu hướng dẫn và tập huấn cập nhật cho cán bộ y tế xã và nhân viên y tế thôn (YTT).

Trước thực tế đó, tác giả Nguyễn Thị Hồng Ngoan (chuyên ngành Điều dưỡng đa khoa, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định) đã thực hiện khóa luận tốt nghiệp với 02 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả thực trạng triển khai hoạt động chăm sóc và quản lý bệnh THA tại một số trạm y tế xã tỉnh Nam Định năm 2019.
2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả hoạt động chăm sóc và quản lý THA tại một số trạm y tế xã tỉnh Nam Định năm 2019.

• Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động chăm sóc và quản lý bệnh THA tại tuyến xã; lực lượng tham gia cung cấp dịch vụ gồm 15 trạm trưởng, 75 nhân viên y tế trạm và 168 nhân viên y tế thôn (tổng cộng 258 người).
• Phạm vi không gian: 15 xã/phường thuộc 3 huyện/thành phố của tỉnh Nam Định:
  • Thành phố Nam Định: phường Vị Hoàng, Nguyễn Du, Hạ Long, xã Nam Phong, Mỹ Xá.
  • Huyện Vụ Bản: xã Kim Thái, Trung Thành, Tam Thanh, Quang Trung, Thị trấn Gôi.
  • Huyện Hải Hậu: xã Hải Thanh, Hải Lộc, Hải Hưng, Hải Quang, Thị trấn Yên Định.
• Phạm vi thời gian: Số liệu phản ánh thực trạng hoạt động y tế trong năm 2019 (khóa luận hoàn thành và nghiệm thu năm 2020).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận vận dụng hệ thống lý thuyết tim mạch và quản lý y tế công cộng dựa trên các văn bản chuyên môn và quy phạm pháp luật hiện hành:

• Khung định nghĩa và phân độ: Dựa trên khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA năm 2015 và 2018 của Hội Tim mạch học Việt Nam / Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam: Chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg đo tại phòng khám. Khi đo bằng máy tự động 24 giờ, ngưỡng chẩn đoán là ≥ 130/80 mmHg; tự đo tại nhà nhiều lần là ≥ 135/85 mmHg. Phân độ HA tại phòng khám chia thành: Huyết áp tối ưu (< 120/< 80 mmHg), Bình thường (120–129 và/hoặc 80–84 mmHg), Bình thường cao (130–139 và/hoặc 85–89 mmHg), THA độ 1 (140–159 và/hoặc 90–99 mmHg), THA độ 2 (160–179 và/hoặc 100–109 mmHg), THA độ 3 (≥ 180 và/hoặc ≥ 110 mmHg), và THA tâm thu đơn độc (HATT ≥ 140 và HATTr < 90 mmHg). Hệ thống phân loại mức khuyến cáo (Loại I, II, IIa, IIb, III) và mức chứng cứ (A, B, C) được chuẩn hóa theo phân loại tim mạch học quốc tế.
• Cơ sở pháp lý:
  • Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg phê duyệt dự án phòng chống THA.
  • Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.
  • Thông tư số 39/2017/TT-BYT quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở.
  • Quyết định số 346/QĐ-BYT ngày 30/01/2015 ban hành kế hoạch phòng chống BKLN giai đoạn 2015–2020.
  • Quyết định số 1125/QĐ-TTg ngày 31/07/2017 phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế – Dân số giai đoạn 2016–2020.
  • Quyết định số 1624/QĐ-BYT ngày 06/03/2018 và Quyết định số 2559/QĐ-BYT ngày 20/04/2018 về kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý THA, đái tháo đường (ĐTĐ) theo nguyên lý y học gia đình giai đoạn 2018–2020.
  • Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số BKLN tại trạm y tế xã.

Về phương pháp thực hiện: Khóa luận sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tác giả trích xuất và phân tích số liệu thứ cấp từ đề tài nghiên cứu khoa học cấp tỉnh: "Một số giải pháp tăng cường hiệu quả hoạt động dự phòng, phát hiện sớm và quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường tại tuyến xã của tỉnh Nam Định năm 2019" do ĐDCK I Hoàng Thị Vân Lan làm chủ nhiệm (Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định). Việc sử dụng số liệu đã được Ban chủ nhiệm đề tài cấp tỉnh phê duyệt bằng văn bản đồng ý chính thức.

Nguồn dữ liệu được thu thập qua bộ công cụ điều tra gồm:

• Phiếu khảo sát thực trạng hoạt động dự phòng và phát hiện sớm bệnh THA tại cơ sở y tế tuyến xã (Phụ lục 1), bảng mã hóa dữ liệu (Phụ lục 2), quy trình đo huyết áp chuẩn (Phụ lục 3).
• Cỡ mẫu điều tra thu thập thông tin từ 15 TYT xã, khảo sát trực tiếp 15 trạm trưởng, 75 cán bộ nhân viên y tế trạm và 168 y tế thôn bản. Dữ liệu xử lý bằng các thuật toán thống kê mô tả: tần số, tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (25, 50, 75) và giá trị nhỏ nhất – lớn nhất.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các lý thuyết bệnh học và cơ sở thực tiễn triển khai:

• Bệnh học tăng huyết áp: Định nghĩa cơ chế áp lực dòng máu, các chỉ số HATT, HATTr; phân tích các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi (tuổi > 65, tiền sử gia đình, bệnh phối hợp như ĐTĐ, bệnh thận) và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (chế độ ăn mặn, béo bão hòa, ít rau quả, lạm dụng rượu bia, thuốc lá, ít vận động). Các biến chứng nguy hiểm gồm: dày thất trái, suy tim toàn bộ, suy mạch vành, tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não, thiếu máu não thoáng qua), xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ và suy thận.
• Vai trò và nhiệm vụ của TYT xã: Trạm y tế đảm nhận 4 vai trò chính: Người cung cấp dịch vụ y tế ban đầu; Người điều phối – kết nối dịch vụ; Người biện hộ chính sách cho người dân; và Đơn vị đào tạo, nghiên cứu, quản lý mạng lưới y tế thôn. Nhiệm vụ chuyên môn được chuẩn hóa thành 5 nhiệm vụ chăm sóc điều trị (khám đo HA, điều trị ngoại trú, kê đơn hóa dược/sinh phẩm, theo dõi biến chứng và tư vấn lối sống) và 4 nhiệm vụ quản lý (ứng dụng CNTT, lập hồ sơ cá nhân, chuyển giao danh sách cho y tế thôn, tổng hợp báo cáo định kỳ).
• Thực tiễn nghiên cứu trong và ngoài nước:
  • Quốc tế: Chương trình Airdrie (Canada) trên người cao tuổi giúp giảm HATT trung bình 16,9 ± 17,2 mmHg sau 4–6 tháng theo dõi, đạt tỷ lệ kiểm soát 56%; Mô hình KPNC tại Bắc California (Mỹ) nâng tỷ lệ kiểm soát THA từ 43,6% (2001) lên 87,1% (2011), giảm 24% đau thắt ngực và 42% tử vong do đột quỵ; Mô hình can thiệp tại 1.000 trung tâm ở Trung Quốc giúp giảm HA trung bình 11,5/4,7 mmHg, giảm 60% nguy cơ đột quỵ và 50% tử vong sau 7,3 năm theo dõi.
  • Việt Nam: Đánh giá các nghiên cứu tại Phú Hậu – Huế (chỉ 23,5% điều trị thường xuyên, 85,7% ca biến chứng không theo dõi định kỳ); nghiên cứu tại Hà Nội (57,3% trạm chỉ làm được < 25% kỹ thuật); nghiên cứu tại Ninh Bình (tập trung truyền thông loa đài hơn điều trị); Mô hình điều trị THA tuyến xã tại Bắc Kạn của Hoàng Văn Linh (2012); Mô hình quản lý quốc gia của Phạm Thái Sơn (2014); Mô hình nâng cao vai trò y tế thôn tại huyện Xuyên Mộc – Bà Rịa Vũng Tàu của Hồ Văn Hải (2014); và Mô hình quản lý có kiểm soát tại Hà Nam của Phan Anh Phong – Lê Quang Minh (2010) với tỷ lệ kiểm soát đạt mục tiêu 74,9%.

Chương 2: Liên hệ thực tiễn

Chương 2 trình bày chi tiết thực trạng tại 15 trạm y tế xã thuộc 3 huyện/thành phố của tỉnh Nam Định trong năm 2019:

1. Công tác xây dựng kế hoạch và cung ứng dịch vụ tại trạm y tế: Chỉ có 7/15 xã (chiếm 46,7%) xây dựng kế hoạch triển khai hoạt động dự phòng, phát hiện sớm và quản lý bệnh THA và ĐTĐ. Tỷ lệ lập kế hoạch có sự phân hóa theo địa bàn: huyện Vụ Bản đạt cao nhất với 4/5 trạm (80%), TP. Nam Định đạt 2/5 trạm (40%), trong khi huyện Hải Hậu chỉ có 1/5 trạm (20%).

Danh mục dịch vụ triển khai tại 15 trạm y tế xã	Số trạm thực hiện (SL=15)	Tỷ lệ (%)
Đo cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng eo	15	100,0
Đo huyết áp	15	100,0
Chẩn đoán xác định THA	12	80,0
Điều trị THA	12	80,0
Quản lý bệnh nhân THA	12	80,0
Quản lý thông tin về bệnh THA	9	60,0
Tư vấn thay đổi lối sống, tuân thủ điều trị	7	46,7
Quản lý bệnh nhân ĐTĐ	7	46,7
Xác định yếu tố nguy cơ THA, ĐTĐ theo bảng kiểm	6	40,0
Quản lý thông tin về bệnh ĐTĐ	6	40,0
Chẩn đoán xác định ĐTĐ	5	33,3
Kỹ thuật xác định nguy cơ tim mạch theo bảng kiểm	1	6,7
Điều trị ĐTĐ	1	6,7

Về số lượng dịch vụ tích hợp, đa số các trạm mới chỉ cung cấp được 7 trên tổng số 13 dịch vụ tiêu chuẩn (chiếm 53,3% số trạm). Tỷ lệ trạm cung ứng 4 dịch vụ là 13,4%; 9 dịch vụ là 6,7%; 10 dịch vụ là 13,3%; 11 dịch vụ là 6,7%; và trạm triển khai được 12 dịch vụ chỉ chiếm 6,7%.

2. Thực trạng quản lý và điều trị ca bệnh: Tổng hợp hồ sơ quản lý năm 2019 ghi nhận khoảng trống số liệu rất lớn: có tới 6/15 trạm (Vị Hoàng, Trung Thành, Tam Thanh, Hải Thanh, Hải Lộc, Yên Định) hoàn toàn không có số liệu về người mắc THA. Trong 9 trạm có số liệu, 100% người bệnh ghi nhận đều được quản lý điều trị ngoại trú, không có ca nào điều trị nội trú tại trạm.

Xã/Phường	Tổng số ca mắc THA ghi nhận	Số lượt khám ngoại trú	Số ca nội trú	Số người được trạm quản lý	Số ca chuyển về y tế thôn quản lý
Vị Hoàng	-	0	0	0	0
Nguyễn Du	5	5	0	5	0
Hạ Long	256	570	0	256	0
Nam Phong	251	0	0	251	251
Mỹ Xá	330	150	0	330	0
Kim Thái	78	78	0	78	0
Thị trấn Gôi	72	216	0	72	0
Trung Thành	-	0	0	0	0
Tam Thanh	-	0	0	0	0
Quang Trung	186	986	0	63	0
Hải Thanh	-	0	0	0	0
Hải Lộc	-	0	0	0	0
Yên Định	-	0	0	0	0
Hải Hưng	109	45	0	109	0
Hải Quang	98	285	0	98	98

Ghi chú: Ký hiệu (-) là đơn vị không có số liệu.

Đáng lưu ý, trong 9 trạm có số liệu quản lý, chỉ có 2 trạm thực hiện chuyển danh sách người bệnh về cho mạng lưới y tế thôn theo dõi tại hộ gia đình (Nam Phong chuyển 251 người; Hải Quang chuyển 98 người). Với quy mô dân số trung bình 10.000 dân/xã và tỷ lệ THA ước tính khoảng 25% ở người ≥ 40 tuổi (nhóm này chiếm 15,5% dân số), số mắc dự kiến vào khoảng 400 ca/xã. Điều này phản ánh số lượng ca bệnh thực tế được phát hiện và đưa vào quản lý tại trạm y tế còn thấp hơn nhiều so với dịch tễ cộng đồng.

3. Công tác báo cáo tổng kết hàng năm: Toàn bộ 15 xã chỉ có 4 trạm (26,7%) thực hiện xây dựng báo cáo tổng kết hàng năm về hoạt động phòng chống THA và ĐTĐ (TP. Nam Định có 2 trạm, huyện Vụ Bản có 2 trạm, huyện Hải Hậu có 0/5 trạm). Các rào cản chính gồm 8 nguyên nhân: mới thực hiện quản lý bệnh; chưa có văn bản hướng dẫn cụ thể; đã làm báo cáo hàng tháng; thiếu kinh phí; thiếu sự vào cuộc đồng bộ; chưa quản lý hết đối tượng; chưa triển khai quản lý; và chỉ gộp trong báo cáo hoạt động chung của trạm.

4. Đánh giá hoạt động của nhân viên y tế trạm và y tế thôn:

• Hoạt động tư vấn của NVYT trạm (n=75): Tỷ lệ thường xuyên tư vấn về dinh dưỡng không hợp lý đạt 34,5%; tư vấn thể lực đạt 27,1%; tư vấn tác hại thuốc lá đạt 26,7%; tư vấn lạm dụng rượu bia đạt 25,2%. Các dịch vụ chuyên sâu về tâm lý đạt rất thấp: liệu pháp kiểm soát thói quen uống rượu thường xuyên chỉ đạt 13,2% (chưa bao giờ làm chiếm 39,5%); kiểm soát thói quen hút thuốc thường xuyên chỉ đạt 12,0% (chưa bao giờ làm chiếm 39,1%). Khảo sát tần suất trong 1 tháng trước phỏng vấn cho thấy trung vị của 4 nhóm tư vấn thông thường là 1 lần/tháng, còn các liệu pháp tâm lý kiểm soát cảm xúc có trung vị bằng 0 (trên 50% cán bộ không làm lần nào).
• Hoạt động phát hiện sớm của YTT (n=168): Đo HA là hoạt động làm tốt nhất (45,2% làm thường xuyên; 20,2% chưa bao giờ làm). Hoạt động cân, đo thể lực làm thường xuyên đạt 26,8% (chưa bao giờ làm chiếm 30,4%). Đáng chú ý, có tới 87,5% nhân viên y tế thôn chưa từng sử dụng bảng kiểm để sàng lọc yếu tố nguy cơ. Khảo sát trong tháng trước phỏng vấn cho thấy trung vị sử dụng bảng kiểm của y tế thôn bằng 0 (dao động 0–4 lần).
• Tự đánh giá tính hiệu quả: Có 53,3% trạm trưởng và 54,7% nhân viên y tế trạm đánh giá hoạt động dự phòng, phát hiện sớm do mình thực hiện là rất hiệu quả; tỷ lệ này ở y tế thôn chỉ đạt 33,3%. Tính chung toàn bộ 258 người, 40,7% đánh giá rất hiệu quả; 46,5% đánh giá bình thường; 1,6% đánh giá không hiệu quả và 11,2% trả lời không rõ.

5. Đánh giá ưu điểm, tồn tại và nguyên nhân:

• Ưu điểm: 100% trạm có số liệu đã tổ chức quản lý người bệnh; các chỉ số nhân trắc và kỹ thuật đo HA đạt tỷ lệ tuyệt đối; đã có sự chỉ đạo và tập huấn bước đầu từ Sở Y tế theo các chương trình mục tiêu y tế.
• Tồn tại: Hơn 50% số xã chưa lập kế hoạch hoạt động; 6/15 trạm trắng số liệu quản lý; chỉ 22,2% trạm chuyển giao danh sách người bệnh cho y tế thôn; 100% trạm tại Hải Hậu không có báo cáo tổng kết; việc ứng dụng bảng kiểm tầm soát nguy cơ tim mạch gần như bị bỏ trống.
• Nguyên nhân tồn tại: Tuyến xã thiếu tính chủ động; nhân lực y tế kiêm nhiệm biến động; thiếu tài liệu chuyên môn chuẩn hóa; danh mục thuốc điều trị BHYT tại trạm còn nghèo nàn; cơ chế tài chính BHYT chưa khuyến khích điều trị bệnh mạn tính dài hạn tại trạm, dẫn tới tình trạng người bệnh thiếu tin tưởng và vượt tuyến lên bệnh viện cấp trên.

Chương 3: Khuyến nghị

Khóa luận đưa ra hệ thống khuyến nghị trực tiếp theo 3 cấp độ:

• Đối với Sở Y tế tỉnh Nam Định:
  • Ban hành văn bản nâng mức ưu tiên chính sách đối với quản lý BKLN, đặc biệt là bệnh tăng huyết áp.
  • Mở rộng các lớp tập huấn, đào tạo nâng cao kỹ năng thực hành dự phòng, kỹ thuật phát hiện sớm và quy trình quản lý cho cán bộ y tế cơ sở.
  • Cung cấp đầy đủ tài liệu chuyên môn hướng dẫn chuẩn hóa về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc THA tại tuyến xã.
  • Định kỳ thanh tra, giám sát, kiểm tra và đánh giá công tác quản lý BKLN tại trạm y tế để chấn chỉnh kịp thời.
• Đối với Trạm y tế xã:
  • Tổ chức họp giao ban định kỳ giữa nhân viên trạm và mạng lưới y tế thôn để phổ biến quy chế, cập nhật danh sách và trao đổi chuyên môn.
  • Tích hợp nội dung khám sàng lọc phát hiện THA vào các chương trình khám sức khỏe định kỳ và quản lý sức khỏe toàn dân tại địa phương.
  • Đa dạng hóa các hình thức truyền thông giáo dục sức khỏe phù hợp với người dân nông thôn.
  • Vận động và huy động các nguồn lực cộng đồng hỗ trợ bổ sung trang thiết bị y tế cơ bản, sổ sách và hồ sơ theo dõi.
  • Trạm trưởng cần siết chặt công tác tự kiểm tra, giám sát chuyên môn và động viên tinh thần làm việc của nhân viên y tế cơ sở.
• Đối với Nhân viên y tế trạm:
  • Nâng cao tính chủ động tự học, cập nhật kiến thức chuyên môn từ tài liệu của Bộ Y tế và cổng thông tin y tế chính thống.
  • Tham gia đầy đủ các chương trình đào tạo liên tục về bệnh không lây nhiễm.
  • Tăng cường chia sẻ kinh nghiệm xử trí ca bệnh trong nội bộ đơn vị.
  • Rèn luyện kỹ năng tư vấn thay đổi hành vi lối sống và sử dụng thành thạo bảng kiểm đánh giá yếu tố nguy cơ tim mạch.

Chương 4: Kết luận

Khóa luận kết luận 2 nhóm nội dung chính:

• Thực trạng hoạt động chăm sóc: Dưới 50% trạm y tế xây dựng kế hoạch quản lý bệnh (huyện Vụ Bản làm tốt hơn TP. Nam Định và huyện Hải Hậu). Kỹ thuật đo HA và nhân trắc đạt 100%; chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh đạt 80%. Tư vấn dinh dưỡng và thể lực được duy trì tương đối tốt (27,1%–34,5%), trong khi tư vấn tâm lý và kiểm soát thói quen nghiện chất đạt rất thấp (12,0%–13,2%). Trạm trưởng đánh giá hoạt động dự phòng đạt hiệu quả cao nhất (53,33%).
• Thực trạng hoạt động quản lý: 100% trạm có số liệu đều thực hiện quản lý điều trị ngoại trú cho người bệnh. Tuy nhiên, quản lý thông tin bệnh còn hạn chế (60% trạm làm được), còn 6/15 trạm không có số liệu quản lý. Việc lập báo cáo tổng kết hàng năm còn sơ sài (chỉ 4/15 trạm thực hiện, riêng huyện Hải Hậu đạt 0%), chủ yếu do thiếu hướng dẫn cụ thể và mô hình quản lý mới được triển khai.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã định lượng hóa bức tranh thực tế về công tác chăm sóc và quản lý THA tại tuyến y tế cơ sở tỉnh Nam Định năm 2019 với các chỉ số cốt lõi:

Nhóm chỉ báo thực trạng	Giá trị định lượng ghi nhận
Tỷ lệ trạm y tế xây dựng kế hoạch phòng chống THA, ĐTĐ	46,7% (7/15 trạm)
Tỷ lệ trạm y tế triển khai đo huyết áp và cân đo nhân trắc	100,0% (15/15 trạm)
Tỷ lệ trạm y tế thực hiện chẩn đoán, điều trị và quản lý THA	80,0% (12/15 trạm)
Tỷ lệ trạm y tế triển khai quản lý thông tin bệnh nhân THA	60,0% (9/15 trạm)
Tỷ lệ trạm y tế có sẵn số liệu thống kê ca bệnh THA	60,0% (9/15 trạm có số liệu; 6/15 trạm trống số liệu)
Tỷ lệ trạm chuyển danh sách người bệnh cho y tế thôn	22,2% (2/9 trạm có số liệu)
Tỷ lệ trạm y tế lập báo cáo tổng kết hàng năm	26,7% (4/15 trạm; riêng Hải Hậu là 0/5 trạm)
Tỷ lệ y tế thôn chưa từng dùng bảng kiểm phát hiện nguy cơ	87,5%
Tỷ lệ nhân viên trạm chưa từng tư vấn liệu pháp tâm lý bỏ rượu/thuốc	39,1% – 39,5%

Các đóng góp khoa học và thực tiễn tự nêu của khóa luận:

• Đóng góp thực tiễn: Khóa luận cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm tại 15 trạm y tế thuộc tỉnh Nam Định, chỉ rõ sự chênh lệch lớn giữa các văn bản chính sách (Quyết định 2559/QĐ-BYT, Nghị quyết 20-NQ/TW) với năng lực đáp ứng thực tế của trạm y tế xã. Nghiên cứu phát hiện điểm nghẽn nghiêm trọng trong việc kết nối giữa trạm y tế và mạng lưới y tế thôn (chỉ 2/9 trạm thực hiện chuyển giao danh sách bệnh nhân).
• Hệ thống giải pháp đồng bộ: Khóa luận đề xuất các nhóm giải pháp can thiệp khả thi, phân định rõ trách nhiệm của cơ quan hoạch định cấp tỉnh (Sở Y tế), đơn vị điều hành trực tiếp (Trạm y tế) và người trực tiếp cung ứng dịch vụ (Nhân viên trạm).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Khóa luận sử dụng số liệu thứ cấp trích xuất từ một đề tài cấp tỉnh, phạm vi khảo sát giới hạn tại 15 xã thuộc 3 đơn vị hành chính (Hải Hậu, Vụ Bản, TP. Nam Định), chưa bao phủ toàn diện 100% các huyện trong tỉnh Nam Định.
  • Có 6/15 trạm y tế hoàn toàn thiếu số liệu quản lý bệnh nhân THA trong năm 2019, dẫn đến khoảng trống dữ liệu thống kê ngoại trú tại địa phương.
  • Nghiên cứu thuần túy mô tả cắt ngang qua phiếu khảo sát ý kiến cán bộ, chưa tiến hành đo lường các chỉ số kết cục lâm sàng trực tiếp trên người bệnh (như tỷ lệ người bệnh đạt huyết áp mục tiêu sau 6–12 tháng điều trị tại trạm).
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng phạm vi khảo sát ra toàn bộ các trạm y tế tuyến xã trên địa bàn tỉnh Nam Định để có dữ liệu tổng thể.
  • Thực hiện các nghiên cứu can thiệp có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả của việc tập huấn bảng kiểm sàng lọc nguy cơ cho y tế thôn bản.
  • Đánh giá chỉ số tuân thủ dùng thuốc và mức độ kiểm soát huyết áp của người bệnh được điều trị ngoại trú tại trạm y tế xã.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu hữu ích cho:

• Sinh viên, học viên chuyên ngành Điều dưỡng và Y tế công cộng: Cung cấp mẫu hình nghiên cứu mô tả thực trạng dịch vụ y tế tuyến cơ sở, phương pháp xây dựng bảng hỏi khảo sát nhân lực y tế (Phụ lục 1, Phụ lục 2) và cách xử lý số liệu điều tra cắt ngang.
• Cán bộ quản lý y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh: Cung cấp cứ liệu thực tế về các hạn chế trong cơ chế tài chính BHYT, danh mục thuốc và đào tạo nhân lực tại trạm y tế xã, làm căn cứ điều chỉnh kế hoạch thực hiện Quyết định 2559/QĐ-BYT và Quyết định 5904/QĐ-BYT.
• Các nội dung đáng tham khảo:
  • Phần tổng quan tài liệu về các mô hình quản lý THA tại cộng đồng (chương trình Airdrie, mô hình KPNC, mô hình trạm y tế Bắc Kạn, mô hình huyện Xuyên Mộc và mô hình tỉnh Hà Nam).
  • Quy trình kỹ thuật đo huyết áp chuẩn được chuẩn hóa tại Phụ lục 3.

Câu hỏi thường gặp

1. Khóa luận ghi nhận bao nhiêu trạm y tế có số liệu quản lý bệnh nhân tăng huyết áp và tỷ lệ chuyển giao danh sách cho y tế thôn đạt bao nhiêu?
Trong 15 trạm y tế xã được khảo sát năm 2019, có 6 trạm hoàn toàn không có số liệu ghi nhận người mắc THA (Vị Hoàng, Trung Thành, Tam Thanh, Hải Thanh, Hải Lộc, Yên Định). Trong 9 trạm có số liệu, 100% trạm đều thực hiện quản lý điều trị ngoại trú, nhưng chỉ có 2 trạm (22,2%) thực hiện chuyển danh sách người bệnh về cho y tế thôn quản lý tại hộ gia đình (xã Nam Phong chuyển 251 người; xã Hải Quang chuyển 98 người).

2. Tỷ lệ trạm y tế xã lập kế hoạch và báo cáo tổng kết hàng năm về hoạt động phòng chống THA tại 3 địa bàn nghiên cứu như thế nào?
Tỷ lệ xây dựng kế hoạch triển khai đạt 46,7% (7/15 trạm), trong đó huyện Vụ Bản cao nhất (4/5 trạm), TP. Nam Định đạt 2/5 trạm và huyện Hải Hậu thấp nhất (1/5 trạm). Tỷ lệ xây dựng báo cáo tổng kết hàng năm chỉ đạt 26,7% (4/15 trạm), trong đó riêng huyện Hải Hậu có 100% trạm y tế không thực hiện báo cáo tổng kết năm về hoạt động này.

3. Mức độ tham gia phát hiện sớm bệnh THA bằng bảng kiểm của đội ngũ y tế thôn được ghi nhận ra sao?
Khảo sát trên 168 nhân viên y tế thôn cho thấy có tới 87,5% y tế thôn chưa từng bao giờ thực hiện việc xác định người có yếu tố nguy cơ thúc đẩy THA và ĐTĐ bằng bảng kiểm. Tần suất thực hiện dịch vụ này trong tháng trước phỏng vấn có giá trị trung vị bằng 0 (dao động từ 0 đến 4 lần).

4. Dịch vụ tư vấn dự phòng nào được nhân viên y tế trạm triển khai nhiều nhất và dịch vụ nào có tỷ lệ thực hiện thấp nhất?
Dịch vụ được nhân viên y tế trạm thực hiện thường xuyên nhất là tư vấn về dinh dưỡng không hợp lý (34,5%) và tư vấn hoạt động thể lực (27,1%). Các dịch vụ có tỷ lệ thực hiện thấp nhất là liệu pháp tâm lý kiểm soát cảm xúc và thói quen uống rượu (13,2% làm thường xuyên, 39,5% chưa bao giờ làm) và liệu pháp tâm lý kiểm soát thói quen hút thuốc lá/thuốc lào (12,0% làm thường xuyên, 39,1% chưa bao giờ làm).

5. Những nguyên nhân chủ yếu nào khiến các trạm y tế không xây dựng báo cáo tổng kết hàng năm về hoạt động phòng chống THA?
Văn bản ghi nhận 8 lý do từ phía các trạm trưởng, trong đó 2 lý do phổ biến nhất là: trạm mới triển khai thực hiện quản lý bệnh nên chưa đi vào nền nếp, và cấp trên chưa có văn bản hướng dẫn quy chuẩn cụ thể về mẫu biểu báo cáo định kỳ cho nội dung này.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Hồng Ngoan đã phản ánh thực trạng triển khai hoạt động chăm sóc và quản lý bệnh tăng huyết áp tại 15 trạm y tế xã thuộc tỉnh Nam Định năm 2019. Mặc dù các kỹ thuật lâm sàng cơ bản như đo huyết áp, nhân trắc và kê đơn ngoại trú được duy trì tốt tại các trạm có ca bệnh, công tác lập kế hoạch, báo cáo tổng kết, ứng dụng bảng kiểm tầm soát và kết nối với y tế thôn vẫn còn nhiều hạn chế rõ rệt. Những phân tích thực chứng và hệ thống khuyến nghị 3 cấp của khóa luận là tư liệu thực tế có giá trị đối với công tác nâng cao năng lực y tế cơ sở trong quản lý bệnh không lây nhiễm theo định hướng y học gia đình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định ngĩa và phân loại tăng huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực máu ở trong lòng động mạch tạo thành dòng máu đi nuôi cơ thể. Huyết áp được tạo bởi là do sức co bóp hút - đẩy máu của tim và sự co giãn của thành mạch. Huyết áp còn bị chi phối nhiều bởi nhịp tim, các yếu tố co mạch, thể tích tuần hoàn,.

Hai chỉ số HA quan trọng là: HA tối đa (còn gọi là huyết áp tâm thu) phản ánh huyết áp của động mạch khi tim bóp, HA tối thiểu (còn gọi là huyết áp tâm trương) phản ánh huyết áp khi tim giãn ra trong một chu kì co bóp.[6] Tăng huyết áp là một hội chứng tim mạch tiến triển phát sinh từ nguyên nhân phức tạp và liên quan đến nhau. Các dấu hiệu sớm của hội chứng thường xuất hiện trước khi THA được duy trì. Do đó, THA không thể được phân loại chỉ bằng các ngưỡng HA riêng biệt. [21] Liên quan giữa HA và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liên tục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo các nghiên cứu dịch tễ.

THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg [7].

Định nghĩa và phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg) [7] Các cách đo HA tâm thu HA tâm trương Cán bộ y tế đo theo ≥ 140 và/hoặc ≥ 90 đúng quy trình Đo bằng máy đo HA tự ≥ 130 và/hoặc ≥ 80 động 24h Tự đo tại nhà (đo nhiều ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 lần) Bảng 1. Định ngĩa và phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg)* [7] Phân độ HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường** 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA Tâm Thu đơn độc ≥ 140 và/hoặc < 90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. **Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg 5 Bảng 1.

Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục [7] HA phòng khám (mmHg) HATT < 140 và HATT ≥140 hoặc HATTr < 90 HATTr ≥ 90 HATT < 135 hoặc THA áo HA tại nhà hoặc HA bình thường HATTr < 85 choàng trắng liên tục ban ngày HATT ≥ 135 hoặc (mmHg) THA ẩn giấu THA thật sự HATTr ≥ 85 1. Dịch tễ học Tỷ lệ tăng huyết áp khác nhau giữa các khu vực và các nhóm thu nhập quốc gia. Năm 2013, Tổ chức y tế thế giới ước lượng xấp xỉ 40% người trưởng thành trên thế giới từ 25 tuổi trở lên bị mắc THA, tỷ lệ này cao nhất ở khu vực Châu Phi (46%) trong khi thấp nhất ở Châu Mỹ (35%). Tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (40%) cao hơn ở các nước có thu nhập cao (35%) [22,23].

Tỷ lệ tăng huyết áp chung ở người trưởng thành là 30-45% vởi tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi toàn cầu là 24. Tăng huyết áp ngày càng phổ biến hơn với tuổi tiến bộ, với tỷ lệ lưu hành > 60% ở những người > 60 tuổi. Bệnh không lây nhiễm gây ra 56,1% tổng số YLL, trong đó THA và các bệnh gắn liền với THA chiếm 19,5% [5]. Như vậy, khi dân số già đi, cùng với lối sống ít vận động và tăng trọng lượng cơ thể, tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng [20].

Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp Tốc độ tăng trưởng kinh tế của Việt Nam trong những năm gần đây đã góp phần quan trọng trong việc gia tăng thu nhập của người dân, cải thiện đời sống cũng như tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên mặt trái của quá trình tăng trưởng kinh tế và đô thị hóa nhanh chóng là xu hướng thay đổi mô hình ăn uống, tiêu thụ nhiều các thức ăn chứa nhiều chất béo bão hòa, chất béo chuyển hóa, muối, ít trái cây và rau củ … Bên cạnh đó còn gia tăng các hành vi không có lợi cho sức khỏe đến mức có hại như sử dụng rượu bia, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực,…Tuy nhiên đây là những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi 6 bao gồm tiền sử gia đình bị tăng huyết áp, tuổi trên 65 và các bệnh đồng thời như bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận [26]. Biến chứng của tăng huyết áp Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp.

Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn nhịp.

Ngoài ra tăng huyết áp còn làm gián đoạn quá trình chu chuyển máu đi nuôi các cơ quan, dẫn đến tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội.Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch, Phồng động mạch chủ. Bệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong.Ngoài ra tăng huyết áp còn làm tổn thương thận, dẫn đến suy thận [26]. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp Bảng 1. Phân loại khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA [7] Phân loại Định nghĩa Gợi ý sử dụng Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều Được khuyến Loại I trị mang lại lợi ích và hiệu quả cáo /chỉ định Chứng cứ đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau Loại II về sự hữu ích /hiệu quả của việc điều trị Nên được xem Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của xét Loại IIa việc điều trị Có thể được Loại IIb Chứng cứ/ý kiến cho thấy ít có hiệu quả/ hữu ích xem xét Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều Không được Loại III trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong vài khuyến cáo trường hợp có thể gây nguy hại 7 Bảng 1.

Phân loại mức chứng cứ về chẩn đoán và điều trị THA [7] Phân loại Định nghĩa Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc Mức chứng cứ A phân tích gộp Dữ liệu có từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các Mức chứng cứ B nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Sự đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu Mức chứng cứ C nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Tăng huyết áp được gọi là "kẻ giết người thầm lặng". Hầu hết những người bị tăng huyết áp không biết về vấn đề này vì nó có thể không có dấu hiệu cảnh báo hoặc triệu chứng. Vì lý do này, điều cần thiết là huyết áp được đo thường xuyên.

Khi các triệu chứng xảy ra, chúng có thể bao gồm đau đầu vào buổi sáng sớm, chảy máu cam, nhịp tim không đều, thay đổi thị lực và ù trong tai. Tăng huyết áp nặng có thể gây ra mệt mỏi, buồn nôn, nôn, nhầm lẫn, lo lắng, đau ngực và run cơ. Cách duy nhất để phát hiện tăng huyết áp là có một chuyên gia y tế đo huyết áp. Có huyết áp đo được là nhanh chóng và không đau.

Các cá nhân cũng có thể đo huyết áp của mình bằng các thiết bị tự động, tuy nhiên, đánh giá của chuyên gia y tế là rất quan trọng để đánh giá rủi ro và các điều kiện liên quan. Chẩn đoán THA phải dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà (HATN), HA liên tục (HALT), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [7]. Khuyến cáo đo HA [7] Mức Khuyến cáo Loại chứng cứ Sàng lọc HA theo chương trình được khuyến cáo. Tất cả người lớn (≥18 tuổi) cần đo HA tại phòng khám và ghi vào y bạ của I B họ cũng như cho họ biết trị số HA của mình Cần đo HA về sau ít nhất mỗi 3 năm nếu HA vẫn ở mức tối ưu I C Cần đo HA về sau ít nhất mỗi 2 năm nếu HA vẫn ở mức bình I C thường Cần đo HA về sau ít nhất mỗi năm I C Ở người > 50 tuổi, cần phải sàng lọc HA thường xuyên dù ở IIa C mức độ nào vì xu hướng HA tăng dần theo tuổi Cần đo HA ở cả hai tay ít nhất vào lần khám đầu tiên vì trị số HA hai tay chênh > 15 mmHg gợi ý bênh lý vữa xơ động I A mạch và thường phối hợp gia tăng nguy cơ tim mạch Nếu có sự khác biệt HA hai tay thì dùng các thông số ở tay có I C trị số cao hơn Bảng 1.

Khuyến cáo chẩn đoán THA [7] Mức Khuyến cáo Loại chứng cứ Đo HA tại phòng khám được lập lại ít nhất một lần khám, trừ khi: THA nặng (Vd: độ 3, đặc biệt nếu nguy cơ cao). Mỗi lần khám, cần đo HA 3 lần cách nhau 1-2 phút và nên đo thêm I C lần nữa nếu hai lần đầu chênh nhau > 10 mmHg.