Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định ngĩa và phân loại tăng huyết áp Huyết áp (HA) là áp lực máu ở trong lòng động mạch tạo thành dòng máu đi nuôi cơ thể. Huyết áp được tạo bởi là do sức co bóp hút - đẩy máu của tim và sự co giãn của thành mạch. Huyết áp còn bị chi phối nhiều bởi nhịp tim, các yếu tố co mạch, thể tích tuần hoàn,.
Hai chỉ số HA quan trọng là: HA tối đa (còn gọi là huyết áp tâm thu) phản ánh huyết áp của động mạch khi tim bóp, HA tối thiểu (còn gọi là huyết áp tâm trương) phản ánh huyết áp khi tim giãn ra trong một chu kì co bóp.[6] Tăng huyết áp là một hội chứng tim mạch tiến triển phát sinh từ nguyên nhân phức tạp và liên quan đến nhau. Các dấu hiệu sớm của hội chứng thường xuất hiện trước khi THA được duy trì. Do đó, THA không thể được phân loại chỉ bằng các ngưỡng HA riêng biệt. [21] Liên quan giữa HA và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liên tục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo các nghiên cứu dịch tễ.
THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg [7].
Định nghĩa và phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg) [7] Các cách đo HA tâm thu HA tâm trương Cán bộ y tế đo theo ≥ 140 và/hoặc ≥ 90 đúng quy trình Đo bằng máy đo HA tự ≥ 130 và/hoặc ≥ 80 động 24h Tự đo tại nhà (đo nhiều ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 lần) Bảng 1. Định ngĩa và phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám (mmHg)* [7] Phân độ HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường** 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA Tâm Thu đơn độc ≥ 140 và/hoặc < 90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. **Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg 5 Bảng 1.
Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục [7] HA phòng khám (mmHg) HATT < 140 và HATT ≥140 hoặc HATTr < 90 HATTr ≥ 90 HATT < 135 hoặc THA áo HA tại nhà hoặc HA bình thường HATTr < 85 choàng trắng liên tục ban ngày HATT ≥ 135 hoặc (mmHg) THA ẩn giấu THA thật sự HATTr ≥ 85 1. Dịch tễ học Tỷ lệ tăng huyết áp khác nhau giữa các khu vực và các nhóm thu nhập quốc gia. Năm 2013, Tổ chức y tế thế giới ước lượng xấp xỉ 40% người trưởng thành trên thế giới từ 25 tuổi trở lên bị mắc THA, tỷ lệ này cao nhất ở khu vực Châu Phi (46%) trong khi thấp nhất ở Châu Mỹ (35%). Tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (40%) cao hơn ở các nước có thu nhập cao (35%) [22,23].
Tỷ lệ tăng huyết áp chung ở người trưởng thành là 30-45% vởi tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi toàn cầu là 24. Tăng huyết áp ngày càng phổ biến hơn với tuổi tiến bộ, với tỷ lệ lưu hành > 60% ở những người > 60 tuổi. Bệnh không lây nhiễm gây ra 56,1% tổng số YLL, trong đó THA và các bệnh gắn liền với THA chiếm 19,5% [5]. Như vậy, khi dân số già đi, cùng với lối sống ít vận động và tăng trọng lượng cơ thể, tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng [20].
Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp Tốc độ tăng trưởng kinh tế của Việt Nam trong những năm gần đây đã góp phần quan trọng trong việc gia tăng thu nhập của người dân, cải thiện đời sống cũng như tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên mặt trái của quá trình tăng trưởng kinh tế và đô thị hóa nhanh chóng là xu hướng thay đổi mô hình ăn uống, tiêu thụ nhiều các thức ăn chứa nhiều chất béo bão hòa, chất béo chuyển hóa, muối, ít trái cây và rau củ … Bên cạnh đó còn gia tăng các hành vi không có lợi cho sức khỏe đến mức có hại như sử dụng rượu bia, hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực,…Tuy nhiên đây là những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi 6 bao gồm tiền sử gia đình bị tăng huyết áp, tuổi trên 65 và các bệnh đồng thời như bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận [26]. Biến chứng của tăng huyết áp Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp.
Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn nhịp.
Ngoài ra tăng huyết áp còn làm gián đoạn quá trình chu chuyển máu đi nuôi các cơ quan, dẫn đến tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài, không quá 24 giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mữa, nhức đầu dữ dội.Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch, Phồng động mạch chủ. Bệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong.Ngoài ra tăng huyết áp còn làm tổn thương thận, dẫn đến suy thận [26]. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp Bảng 1. Phân loại khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA [7] Phân loại Định nghĩa Gợi ý sử dụng Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều Được khuyến Loại I trị mang lại lợi ích và hiệu quả cáo /chỉ định Chứng cứ đang còn bàn cãi và/hoặc ý kiến khác nhau Loại II về sự hữu ích /hiệu quả của việc điều trị Nên được xem Chứng cứ/ý kiến ủng hộ mạnh về tính hiệu quả của xét Loại IIa việc điều trị Có thể được Loại IIb Chứng cứ/ý kiến cho thấy ít có hiệu quả/ hữu ích xem xét Chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận cho thấy việc điều Không được Loại III trị không mang lại lợi ích và hiệu quả, trong vài khuyến cáo trường hợp có thể gây nguy hại 7 Bảng 1.
Phân loại mức chứng cứ về chẩn đoán và điều trị THA [7] Phân loại Định nghĩa Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc Mức chứng cứ A phân tích gộp Dữ liệu có từ một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc các Mức chứng cứ B nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Sự đồng thuận của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu Mức chứng cứ C nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Tăng huyết áp được gọi là "kẻ giết người thầm lặng". Hầu hết những người bị tăng huyết áp không biết về vấn đề này vì nó có thể không có dấu hiệu cảnh báo hoặc triệu chứng. Vì lý do này, điều cần thiết là huyết áp được đo thường xuyên.
Khi các triệu chứng xảy ra, chúng có thể bao gồm đau đầu vào buổi sáng sớm, chảy máu cam, nhịp tim không đều, thay đổi thị lực và ù trong tai. Tăng huyết áp nặng có thể gây ra mệt mỏi, buồn nôn, nôn, nhầm lẫn, lo lắng, đau ngực và run cơ. Cách duy nhất để phát hiện tăng huyết áp là có một chuyên gia y tế đo huyết áp. Có huyết áp đo được là nhanh chóng và không đau.
Các cá nhân cũng có thể đo huyết áp của mình bằng các thiết bị tự động, tuy nhiên, đánh giá của chuyên gia y tế là rất quan trọng để đánh giá rủi ro và các điều kiện liên quan. Chẩn đoán THA phải dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà (HATN), HA liên tục (HALT), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [7]. Khuyến cáo đo HA [7] Mức Khuyến cáo Loại chứng cứ Sàng lọc HA theo chương trình được khuyến cáo. Tất cả người lớn (≥18 tuổi) cần đo HA tại phòng khám và ghi vào y bạ của I B họ cũng như cho họ biết trị số HA của mình Cần đo HA về sau ít nhất mỗi 3 năm nếu HA vẫn ở mức tối ưu I C Cần đo HA về sau ít nhất mỗi 2 năm nếu HA vẫn ở mức bình I C thường Cần đo HA về sau ít nhất mỗi năm I C Ở người > 50 tuổi, cần phải sàng lọc HA thường xuyên dù ở IIa C mức độ nào vì xu hướng HA tăng dần theo tuổi Cần đo HA ở cả hai tay ít nhất vào lần khám đầu tiên vì trị số HA hai tay chênh > 15 mmHg gợi ý bênh lý vữa xơ động I A mạch và thường phối hợp gia tăng nguy cơ tim mạch Nếu có sự khác biệt HA hai tay thì dùng các thông số ở tay có I C trị số cao hơn Bảng 1.
Khuyến cáo chẩn đoán THA [7] Mức Khuyến cáo Loại chứng cứ Đo HA tại phòng khám được lập lại ít nhất một lần khám, trừ khi: THA nặng (Vd: độ 3, đặc biệt nếu nguy cơ cao). Mỗi lần khám, cần đo HA 3 lần cách nhau 1-2 phút và nên đo thêm I C lần nữa nếu hai lần đầu chênh nhau > 10 mmHg.