Tổng quan luận án

Luận án Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II chuyên ngành Y tế công cộng (mã số: 62 72 76 01) với đề tài "Đánh giá thực trạng bệnh, công tác quản lý bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại thị xã Bắc Kạn - tỉnh Bắc Kạn" được thực hiện bởi tác giả Trịnh Thị Lượng, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Trịnh Xuân Tráng tại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên (Bộ Y tế), bảo vệ năm 2012.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Đái tháo đường hiện là một trong những bệnh không lây phổ biến có tốc độ gia tăng nhanh trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đến năm 2010 toàn cầu có khoảng 330 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số thế giới. Trong đó, đái tháo đường týp 2 là thể bệnh chủ yếu, chiếm tỷ lệ từ 85% đến 95% tổng số bệnh nhân. Tỷ lệ mắc đái tháo đường týp 2 có xu hướng tăng gấp đôi sau mỗi chu kỳ 15 năm, trở thành gánh nặng bệnh tật lớn tại nhiều quốc gia đang phát triển và các quốc gia mới công nghiệp hóa. Tại Việt Nam, năm 2010, Chính phủ đã chấp thuận đề nghị của Bộ Y tế đưa bệnh đái tháo đường vào chương trình phòng chống cấp quốc gia.

Bắc Kạn là tỉnh miền núi vùng Đông Bắc với địa bàn rộng (diện tích 4.859,41 $\text{km}^2$), dân số gần 30 vạn người (294.660 người theo Tổng điều tra dân số tháng 4/2009, mật độ 61 người/$\text{km}^2$) gồm 7 dân tộc anh em sống đan xen (Tày, Nùng, H'Mông, Dao, Kinh...). Điều kiện kinh tế - xã hội còn nhiều khó khăn, tỷ lệ hộ nghèo toàn tỉnh chiếm tới 32% (thời điểm tháng 12/2010), trình độ dân trí không đồng đều. Trước năm 2010, công tác quản lý và phát hiện người bệnh đái tháo đường tại Bắc Kạn gặp nhiều trở ngại do Bệnh viện Đa khoa tỉnh chưa được trang bị đầy đủ thiết bị hỗ trợ chẩn đoán và thiếu kinh nghiệm điều trị. Năm 2010, Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống đái tháo đường bắt đầu triển khai tại tỉnh với Trung tâm Y tế Dự phòng làm đầu mối, bước đầu áp dụng tại một số địa bàn trong đó có thị xã Bắc Kạn. Tuy nhiên, việc khám phát hiện tại tuyến huyện vẫn hạn chế, hầu hết người bệnh phải tự lên tuyến Trung ương hoặc cơ sở tuyến trên để khám và điều trị. Khoảng trống nghiên cứu đặt ra là địa phương chưa có số liệu điều tra dịch tễ học thực địa đầy đủ về tỷ lệ mắc, các yếu tố nguy cơ, nhận thức cộng đồng cũng như chưa đánh giá toàn diện các khó khăn trong công tác quản lý điều trị để làm cơ sở hoạch định can thiệp y tế phù hợp.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định mục tiêu nghiên cứu cụ thể như sau:

  1. Xác định một số khó khăn trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường.
  2. Đề xuất giải pháp can thiệp trong quản lý bệnh đái tháo đường týp 2 ở người trưởng thành tại thị xã Bắc Kạn.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Đối tượng nghiên cứu: Người trưởng thành từ 30 tuổi trở lên sinh sống trên địa bàn; cán bộ làm công tác quản lý chương trình phòng chống đái tháo đường tại Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Bắc Kạn, Trung tâm Y tế Dự phòng thị xã Bắc Kạn; cán bộ điều trị tại Bệnh viện thị xã Bắc Kạn; các nguồn số liệu thứ cấp lưu trữ tại Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh và thị xã.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Những đối tượng không đúng độ tuổi quy định (dưới 30 tuổi hoặc trên 70 tuổi trong danh sách chọn mẫu), người tình nguyện tham gia nhưng không thuộc danh sách chọn mẫu ngẫu nhiên.
  • Phạm vi không gian: Thực hiện tại 8 xã, phường thuộc thị xã Bắc Kạn, tỉnh Bắc Kạn, bao gồm 4 phường (Đức Xuân, Nguyễn Thị Minh Khai, Phùng Chí Kiên, Sông Cầu) và 4 xã (Dương Quang, Huyền Tụng, Nông Thượng, Xuất Hóa).
  • Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu thực địa từ tháng 4/2011 đến tháng 11/2011.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và công trình đã công bố

Luận án điểm lại các bằng chứng dịch tễ học, lâm sàng và mô hình can thiệp trên thế giới và tại Việt Nam:

1. Tình hình dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật quốc tế: Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2000 toàn cầu có 151 triệu người trong độ tuổi 20-79 mắc bệnh (tỷ lệ 4,6%). Vùng có tỷ lệ cao nhất là Bắc Mỹ (7,8%), Địa Trung Hải và Trung Đông (7,7%); tiếp đến là Đông Nam Á (5,3%), Châu Âu (4,9%), Trung Mỹ (3,7%), Tây Thái Bình Dương (3,6%), Châu Phi (1,2%). Hai khu vực có số lượng bệnh nhân đông nhất là Tây Thái Bình Dương (44 triệu người) và Đông Nam Á (35 triệu người). Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 4 hoặc thứ 5 tại các nước phát triển. Mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người tử vong do đái tháo đường (trung bình 6 người tử vong mỗi phút). Trong số 17 triệu ca tử vong do đột quỵ tim mạch, có 50% đến 70% liên quan đến đái tháo đường. Có từ 30% đến 90% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không được chẩn đoán và 50% đã xuất hiện biến chứng tại thời điểm phát hiện. Về kinh tế y tế, nghiên cứu tại 8 quốc gia châu Âu năm 1998 cho thấy chi phí trực tiếp điều trị cho 10 triệu bệnh nhân đái tháo đường tiêu tốn 26,97 tỷ USD, chiếm từ 3% đến 6% tổng ngân sách y tế.

2. Tình hình dịch tễ học đái tháo đường tại Việt Nam: Các cuộc điều tra đầu thập niên 1990 ghi nhận tỷ lệ mắc tại Hà Nội là 1,2%, Huế là 0,96%, TP. Hồ Chí Minh là 2,52%. Đến năm 2000, tỷ lệ tại Hà Nội tăng lên 3,62%. Năm 2001, tỷ lệ mắc tại khu vực nội thành 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP. Hồ Chí Minh) đạt 4,1%. Điều tra toàn quốc năm 2002 cho thấy tỷ lệ mắc chung là 2,7% (khu vực thành phố là 4,4%, đồng bằng 2,1%, miền núi 2,1%). Đến năm 2008, tỷ lệ đái tháo đường toàn quốc tăng lên 5,7%, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói (IFG) là 18,2%, rối loạn dung nạp glucose (IGT) là 15,4%. Phân bố theo vùng sinh thái năm 2008: thành phố 6,9%, đồng bằng 6,3%, miền núi 4,8%, vùng ven biển 3,8%.

3. Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ:

  • Yếu tố tuổi: Phạm Thị Hồng Hoa ghi nhận tỷ lệ mắc tương quan thuận chặt chẽ với độ tuổi ($r = 0,95$); tại Hà Nội, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 4,5%, đái tháo đường týp 2 là 6,1%. Tạ Văn Bình ghi nhận tỷ lệ mắc chung là 6,7%, IGT là 7,6%; ở lứa tuổi trên 70, tỷ lệ đái tháo đường là 18,8% và IGT là 18,7%. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa, Nam Định cho thấy ở nhóm trên 45 tuổi, tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói là 15,8% và đái tháo đường là 10,2%. Nghiên cứu tại TP. Thái Nguyên chỉ ra ở nhóm tuổi dưới 45, tỷ lệ IFG là 13,5% và đái tháo đường là 2,8%; ở nhóm trên 45 tuổi, tỷ lệ tương ứng là 17,3% và 8,8%.
  • Yếu tố giới tính: Phạm Thị Hồng Hoa ghi nhận tỷ lệ IGT ở nam là 7,1%, nữ là 10,3% (chung 8,8%). Nghiên cứu tại Thái Nguyên ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường ở nam là 7,7%, nữ là 8,0%; IGT ở nam là 9,7%, nữ là 10,9%; IFG ở nam là 14,6%, nữ là 17,2%. Hoàng Kim Ước ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường ở nam là 3,5%, nữ là 5,3%; IGT ở nam là 8,3%, nữ là 12,1%.
  • Béo phì và chỉ số khối cơ thể (BMI): Hoàng Kim Ước và cộng sự ghi nhận nhóm có $\text{BMI} \ge 23$ có nguy cơ đái tháo đường týp 2 cao gấp 3,28 lần và IGT cao gấp 2,19 lần so với nhóm bình thường. Tạ Văn Bình và Hoàng Kim Ước chỉ ra nhóm $\text{BMI} < 23$ có tỷ lệ đái tháo đường 5,8%, IGT 33,3%; nhóm $\text{BMI} \ge 23$ có tỷ lệ đái tháo đường 9,0%, IGT 23,6%. Trần Đức Thọ ghi nhận nhóm có $\text{BMI} > 25$ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 3,74 lần. Thái Hồng Quang nêu béo phì độ 1 làm tăng nguy cơ đái tháo đường gấp 4 lần, béo phì độ 2 tăng gấp 30 lần.
  • Hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực thường xuyên (30 phút/ngày) kết hợp điều chỉnh ăn uống giúp giảm 58% tỷ lệ mắc mới. Nhóm ít vận động (<30 phút/ngày) có nguy cơ mắc bệnh và IGT cao gấp 2,4 lần nhóm hoạt động trên 30 phút. Tạ Văn Bình và Hoàng Kim Ước ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường ở nhóm ít hoạt động thể lực là 6,4% (IGT 12,4%); nhóm vận động <30 phút/ngày mắc bệnh 10,2%, lao động trung bình 2,6%, lao động nặng 1,4%.
  • Tăng huyết áp: Tạ Văn Bình và Nguyễn Thị Ngọc Huyền ghi nhận tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nhóm tăng huyết áp cao gấp 4 lần nhóm không tăng huyết áp. Hoàng Kim Ước ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường và IGT ở nhóm tăng huyết áp là 10,9% và 14,0%, cao hơn nhóm không tăng huyết áp (2,5% và 9,3%). Tô Văn Hải (2000) tại Hà Nội chỉ ra người tăng huyết áp mắc đái tháo đường chiếm 54,79%.
  • Tiền sử gia đình và thai sản: Quan hệ huyết thống bậc 1 có nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 và đái tháo đường thai kỳ với $\text{OR} = 1,77$. Tiền sử sản khoa bất thường (sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non) có $\text{OR} = 1,72$ ($p = 0,031$). Nhóm phụ nữ từng sinh con có nguy cơ mắc cao hơn nhóm chưa sinh con ($\text{OR} = 1,64$; $p = 0,018$), tỷ lệ mắc chung ở nhóm từng sinh con là 7,4%.

4. Các mô hình quản lý và can thiệp:

  • Quốc tế: Nghị quyết WHA42.36 (tháng 5/1989 tại Geneva) và Nghị quyết Liên Hợp Quốc UN 61/225 (năm 2006) kêu gọi các quốc gia xây dựng chính sách phòng chống đái tháo đường. Ngày 14/11 hàng năm được chọn là Ngày Đái tháo đường Thế giới (từ năm 2007). Khảo sát của IDF năm 2008 trên 202 thành viên cho thấy 61% trong số 89 nước phản hồi đã thiết lập chương trình quốc gia. Tại Mỹ, Trung tâm Đái tháo đường Quốc tế thành lập từ năm 1967 (đào tạo 50.000 chuyên gia/năm từ 30 nước); CDC thành lập Chương trình kiểm soát và dự phòng bệnh đái tháo đường quốc gia (NDPCP) năm 1975. Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) chứng minh việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế; cứ giảm 1% $\text{HbA1c}$ giúp giảm 35% nguy cơ biến chứng bất kỳ do đái tháo đường. Tổng kết của Norris và cộng sự cùng các phân tích hệ thống cho thấy giáo dục tự quản lý giúp giảm $\text{HbA1c}$ 0,7% (95% CI: 0,34 - 1,18) ngay sau can thiệp; tăng thêm 23,6 giờ giáo dục tương ứng với mức giảm 1% $\text{HbA1c}$.
  • Tại Việt Nam: Ngày 19/12/2008, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg bổ sung Dự án "Phòng, chống bệnh Đái tháo đường" vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006 - 2010. Dự án do Tổng hội Y học Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế, Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Bệnh viện Nội tiết Trung ương và Công ty CIC Việt Nam triển khai qua 4 giai đoạn: Thức tỉnh cộng đồng; Sàng lọc tại 5 thành phố lớn (Hà Nội, TP.HCM, Đà Nẵng, Hải Phòng, Cần Thơ); Tư vấn khám điều trị; Cung cấp thuốc, thực phẩm chức năng và dịch vụ.
Tác giả / Tổ chức Năm / Địa bàn Phát hiện / Tỷ lệ chính ghi nhận trong văn bản
WHO 2010 (dự báo toàn cầu) 330 triệu người mắc ĐTĐ (5,4% dân số thế giới); ĐTĐ týp 2 chiếm 85-95%
IDF 2000 (toàn cầu) 151 triệu người mắc (4,6%); Tây Thái Bình Dương (44 tr), Đông Nam Á (35 tr)
Điều tra toàn quốc 2002 (Việt Nam) Tỷ lệ mắc chung 2,7% (thành phố 4,4%, đồng bằng 2,1%, miền núi 2,1%)
Điều tra toàn quốc 2008 (Việt Nam) Tỷ lệ ĐTĐ 5,7%, IFG 18,2%, IGT 15,4% (TP 6,9%, đồng bằng 6,3%, miền núi 4,8%)
Phạm Thị Hồng Hoa Hà Nội Tương quan tuổi $r = 0,95$; IFG 4,5%, ĐTĐ 6,1%; IGT nam 7,1%, nữ 10,3%
Tạ Văn Bình Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa, Nam Định Nhóm >45 tuổi: IFG 15,8%, ĐTĐ 10,2%; Nhóm >70 tuổi: ĐTĐ 18,8%, IGT 18,7%
Hoàng Kim Ước Việt Nam $\text{BMI} \ge 23$: nguy cơ ĐTĐ gấp 3,28 lần; Tăng huyết áp: ĐTĐ 10,9%, IGT 14,0%
Trần Đức Thọ Việt Nam $\text{BMI} > 25$: nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 cao gấp 3,74 lần so với bình thường
Nghiên cứu Thái Nguyên TP. Thái Nguyên Nhóm >45 tuổi: IFG 17,3%, ĐTĐ 8,8%; Nam ĐTĐ 7,7%, nữ ĐTĐ 8,0%
Nghiên cứu UKPDS Anh Kiểm soát chặt đường huyết: giảm 1% $\text{HbA1c}$ làm giảm 35% nguy cơ biến chứng

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Các công trình trên chủ yếu phản ánh dịch tễ học tại các đô thị lớn hoặc tổng thể toàn quốc. Tại tỉnh miền núi Bắc Kạn, công tác quản lý và chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường tuyến cơ sở còn nhiều thiếu thốn về trang thiết bị chẩn đoán, nhân lực thiếu cập nhật kiến thức chuyên môn, chi phí đi lại điều trị tốn kém do phát hiện muộn. Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về dữ liệu thực địa tại thị xã Bắc Kạn, đánh giá toàn diện các khó khăn trong hệ thống quản lý y tế cơ sở và đề xuất giải pháp can thiệp có tính khả thi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo WHO, đái tháo đường là hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin. Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO công nhận năm 1998 và áp dụng từ năm 1999:

  • Glucose huyết tương lúc đói $\ge 126\text{ mg/dl}$ ($7,0\text{ mmol/l}$) sau 2 lần thử.
  • Glucose huyết tương bất kỳ $\ge 200\text{ mg/dl}$ ($11,1\text{ mmol/l}$) kèm triệu chứng lâm sàng (tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân).
  • Glucose huyết tương 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp uống 75g glucose $\ge 200\text{ mg/dl}$ ($11,1\text{ mmol/l}$).
  • Cập nhật khuyến nghị của IDF tháng 10/2004 hạ ngưỡng chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói xuống mức $5,6\text{ mmol/l}$ ($100\text{ mg/dl}$).
Thời điểm chẩn đoán Máu toàn phần tĩnh mạch [mmol/l (mg/dl)] Huyết tương xét nghiệm [mmol/l (mg/dl)] Huyết tương tĩnh mạch [mmol/l (mg/dl)]
Đái tháo đường
- Lúc đói $\ge 6,1$ ($\ge 110$) $\ge 6,1$ ($\ge 110$) $\ge 7,0$ ($\ge 126$)
- 2 giờ sau nghiệm pháp $\ge 10,0$ ($\ge 180$) $\ge 11,1$ ($\ge 200$) $\ge 11,1$ ($\ge 200$)
Rối loạn dung nạp glucose (IGT)
- Lúc đói (nếu đo) $< 6,1$ ($< 110$) $< 6,1$ ($< 110$) $< 7,0$ ($< 126$)
- 2 giờ sau nghiệm pháp $\ge 6,7$ ($\ge 120$) và $< 10,0$ $\ge 7,8$ ($\ge 140$) và $< 11,1$ $\ge 7,8$ ($\ge 140$) và $< 11,1$
Rối loạn glucose lúc đói (IFG)
- Lúc đói $\ge 5,6$ ($\ge 100$) và $< 6,1$ $\ge 5,6$ ($\ge 100$) và $< 6,1$ $\ge 6,1$ ($\ge 110$) và $< 7,0$
- 2 giờ sau nghiệm pháp (nếu đo) $< 6,7$ ($< 120$) $< 7,8$ ($< 140$) $< 7,8$ ($< 140$)

2. Phân loại bệnh học: Theo phân loại của ADA (1997) và WHO (1998), bệnh gồm 4 nhóm:

  • Đái tháo đường týp 1: Do phá hủy tế bào beta tụy (týp 1a qua trung gian miễn dịch; týp 1b không qua trung gian miễn dịch).
  • Đái tháo đường týp 2: Đặc trưng bởi đề kháng insulin phối hợp khiếm khuyết bài tiết insulin; thể LADA (đái tháo đường tự miễn tiềm tàng ở người lớn) có kháng thể kháng tế bào tiểu đảo dương tính và HLA giống týp 1a.
  • Đái tháo đường thai kỳ: Rối loạn dung nạp glucose khởi phát hoặc ghi nhận lần đầu trong thai kỳ.
  • Tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác: Khiếm khuyết gen tế bào beta (MODY 3 - HNF-1 alpha nhiễm sắc thể 12; MODY 2 - glucokinase nhiễm sắc thể 7; MODY 1 - HNF-4 alpha nhiễm sắc thể 20); Giảm hoạt tính insulin do đột biến gen (đề kháng insulin loại A, hội chứng Rabson-Mendenhall, teo mỡ); Bệnh lý tụy ngoại tiết (viêm tụy, chấn thương/cắt tụy, ung thư, xơ sỏi); Bệnh nội tiết (to đầu chi, hội chứng Cushing, u glucagon, u tủy thượng thận, cường giáp, somatostatinoma); Do thuốc/hóa chất (Vacor, pentamidine, acid nicotinic, corticoid, interferon alpha, thuốc đồng vận giao cảm); Nhiễm khuẩn (Rubella bẩm sinh, CMV, lao); Hội chứng gen kết hợp (Down, Klinefelter, Turner).

3. Cơ sở sinh lý bệnh - Rối loạn chuyển hóa:

  • Chuyển hóa glucid: Thiếu insulin làm giảm hoạt tính men hexokinase, ức chế phosphoryl hóa glucose nội bào, giảm glucose-6-phosphat. Glucocorticoid tăng tiết kích hoạt men fructose-1,6-diphosphatase làm tăng thoái biến glycogen gan, ức chế men pyruvatkinase làm giảm tạo acid oxaloacetic, ngăn cản acetyl-CoA đi vào chu trình Krebs. Đường máu tăng vượt ngưỡng thận gây glucose niệu, đa niệu thẩm thấu, mất nước và khát nhiều. Não thiếu năng lượng và oxy gây ức chế vỏ não.
  • Chuyển hóa lipid: Thiếu NADPH2 và năng lượng ức chế tổng hợp acid béo và triglycerid; tăng tiết hormon đối kháng kích hoạt enzym triglycerid-lipase mô mỡ làm tăng acid béo tự do trong máu đưa về gan gây gan nhiễm mỡ. Acetyl-CoA dư thừa chuyển hướng tổng hợp thể cetonic (gây nhiễm toan, ức chế thần kinh trung ương, hôn mê) và tăng cholesterol (gây xơ cứng mạch, nhồi máu cơ tim, xơ thận, xuất huyết võng mạc).
  • Chuyển hóa protein: Giảm vận chuyển acid amin qua màng tế bào, giảm hoạt hóa hệ men tổng hợp protein, tăng thoái biến protein tạo acid amin để tân tạo đường dưới tác dụng của glucocorticoid, gây cân bằng nitơ âm tính, teo cơ, sụt cân, vết thương chậm lành và suy giảm kháng thể.

4. Mô hình giáo dục tự quản lý bệnh (Hình 1.1 trong văn bản): Mô hình can thiệp được xây dựng theo chuỗi tác động: $$\text{Kiến thức} \longrightarrow \text{Thuyết phục tâm lý (niềm tin, thái độ, kỹ năng)} \longrightarrow \text{Hành vi (theo dõi đường huyết, ăn kiêng, bỏ thuốc, tập thể dục)} \longrightarrow \text{Kết quả ngắn hạn (huyết áp, mỡ máu, cân nặng)} \longrightarrow \text{Kết quả dài hạn (giảm bệnh tật, tử vong, nâng cao chất lượng sống)}$$

Phương pháp nghiên cứu thực tế

1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính.

2. Phương pháp chọn mẫu định lượng:

  • Tính cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả được tính theo công thức: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó:

    • Mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ứng với hệ số tin cậy $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
    • Tỷ lệ ước tính mắc bệnh trong quần thể $p = 0,04$ ($q = 1 - p = 0,96$).
    • Khoảng sai lệch cho phép giữa mẫu và quần thể $d = 0,01$.
    • Thay số vào công thức: $$n = 1,96^2 \times \frac{0,04 \times 0,96}{0,01^2} = 3,8416 \times 384 = 1475,17$$
    • Làm tròn cỡ mẫu thực tế thành $n = 1480$ đối tượng.

  • Kỹ thuật chọn mẫu định lượng:

    • Chọn chủ đích toàn bộ 8 xã, phường của thị xã Bắc Kạn.
    • Phối hợp với Trạm Y tế xã/phường lập danh sách toàn bộ người trưởng thành từ 30 đến 70 tuổi trên địa bàn.
    • Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ danh sách để chọn đủ 1480 đối tượng nghiên cứu.
    • Tất cả 1480 đối tượng được khám lâm sàng, hỏi tiền sử bệnh tật và làm xét nghiệm test đường huyết mao mạch lúc đói để sàng lọc đái tháo đường.
    • Thực hiện điều tra Kiến thức - Thái độ - Thực hành (KAP) ở toàn bộ các bệnh nhân đái tháo đường được phát hiện.
    • Khảo sát thực trạng công tác quản lý: Chọn mẫu toàn bộ cán bộ y tế của Trung tâm Y tế thị xã và cán bộ y tế tại 8 trạm y tế xã, phường.

3. Phương pháp nghiên cứu định tính: Tiến hành 4 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm với các nhóm đối tượng đại diện nhằm thu thập thông tin sâu về nhận thức, khó khăn, rào cản trong tiếp cận dịch vụ và quản lý điều trị bệnh đái tháo đường tại địa phương.

Nguồn dữ liệu

  • Dữ liệu sơ cấp: Khám lâm sàng và xét nghiệm test nhanh đường huyết mao mạch lúc đói trên 1480 đối tượng chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống; phiếu điều tra KAP ở bệnh nhân phát hiện bệnh; biên bản 4 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm; phiếu khảo sát cán bộ y tế thị xã và trạm y tế.
  • Dữ liệu thứ cấp: Báo cáo thống kê của Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Bắc Kạn, Trung tâm Y tế thị xã Bắc Kạn; số liệu Tổng điều tra dân số tỉnh Bắc Kạn năm 2009; Niên giám thống kê và báo cáo phát triển kinh tế - xã hội thị xã Bắc Kạn năm 2009-2010.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Một số khái niệm và đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường

Chương này tập trung trình bày tổng quan cơ sở lý luận, bệnh học, dịch tễ học và các mô hình quản lý bệnh đái tháo đường:

  • Luận điểm về tính chất phức hợp của bệnh: Đái tháo đường không đơn thuần là tăng đường huyết mà là một phức hợp rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và điện giải do suy giảm tiết hoặc đề kháng insulin, kéo theo tổn thương đa cơ quan (mạch vành, mạch não, mạch ngoại vi, thận, mắt, thần kinh).
  • Hệ thống hóa tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO (1998/1999) và phân loại căn nguyên theo ADA (1997)/WHO (1998), phân tích chi tiết thể bệnh tự miễn tiềm tàng ở người lớn (LADA) và các thể do đột biến gen hiếm gặp (MODY 1, MODY 2, MODY 3).
  • Phân tích cơ chế bệnh sinh chi tiết ở mức độ enzym tế bào: Sự ức chế hexokinase, kích hoạt fructose-1,6-diphosphatase, ức chế pyruvatkinase làm ngưng trệ chu trình Krebs, chuyển hướng tạo thể ceton gây toan chuyển hóa và tăng tổng hợp cholesterol gây xơ vữa mạch.
  • Tổng hợp các bằng chứng dịch tễ quốc tế và trong nước: Sự gia tăng nhanh chóng của tỷ lệ mắc tại Việt Nam từ mức 1,2% (Hà Nội đầu thập niên 1990) lên 5,7% toàn quốc năm 2008; chỉ ra các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa hàng đầu gồm tuổi cao ($r = 0,95$), béo phì ($\text{BMI} \ge 23$ tăng nguy cơ gấp 3,28 lần), ít vận động thể lực (<30 phút/ngày tăng nguy cơ gấp 2,4 lần), tăng huyết áp (tăng nguy cơ gấp 4 lần), tiền sử gia đình ($\text{OR} = 1,77$) và tiền sử sản khoa bất thường ($\text{OR} = 1,72$).
  • Tổng kết các chính sách toàn cầu (Nghị quyết WHA42.36, Nghị quyết UN 61/225, Ngày Đái tháo đường 14/11) và chính sách quốc gia (Quyết định 172/2008/QĐ-TTg ngày 19/12/2008). Phân tích hiệu quả mô hình giáo dục tự quản lý dựa trên bằng chứng UKPDS (giảm 1% $\text{HbA1c}$ giảm 35% biến chứng) và phân tích gộp của Norris (giảm $\text{HbA1c}$ 0,7% ngay sau can thiệp).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết địa bàn, đối tượng và quy trình phương pháp luận:

  • Địa bàn nghiên cứu: Tỉnh Bắc Kạn (diện tích 4.859,41 $\text{km}^2$, dân số 294.660 người, 7 dân tộc anh em, hộ nghèo 32% năm 2010; hệ thống y tế gồm Sở Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh 320 giường, 8 bệnh viện huyện/thị, 122 trạm y tế với 4-6 cán bộ/trạm, 1399/1401 thôn bản có nhân viên y tế). Địa bàn trọng điểm là thị xã Bắc Kạn (diện tích 131,95 $\text{km}^2$, dân số 37.504 người, dân số thành thị 27.791 người, thu nhập 13,42 triệu đồng/người/năm, hộ nghèo 5,03% năm 2009, tăng trưởng kinh tế 13,43% năm 2009; gồm BVĐK tỉnh 320 giường, BVĐK thị xã 50 giường, 8 trạm y tế).
  • Tiêu chuẩn đối tượng: Người từ 30 đến 70 tuổi sống tại 8 xã/phường (Đức Xuân, Nguyễn Thị Minh Khai, Phùng Chí Kiên, Sông Cầu, Dương Quang, Huyền Tụng, Nông Thượng, Xuất Hóa); cán bộ y tế quản lý và điều trị.
  • Thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp định lượng và định tính: Cỡ mẫu $n = 1480$ đối tượng được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ với mức sai số $d = 0,01$, độ tin cậy 95%, tỷ lệ dự tính $p = 0,04$.
  • Quy trình kỹ thuật: Chọn chủ đích 8 xã/phường, lập danh sách người 30-70 tuổi, chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống chọn đủ 1480 người. Khám lâm sàng, phỏng vấn bệnh sử, làm test đường huyết mao mạch lúc đói sàng lọc ĐTĐ; điều tra KAP trên toàn bộ ca bệnh phát hiện; khảo sát toàn bộ cán bộ y tế thị xã và trạm y tế; tổ chức 4 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

  • Về mặt lý luận và khoa học: Luận án hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận sinh lý bệnh, các cơ chế rối loạn enzym chuyển hóa glucid, lipid, protid và tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật của WHO/IDF. Đồng thời, công trình tổng hợp có hệ thống mô hình giáo dục tự quản lý bệnh nhân đái tháo đường từ kinh nghiệm quốc tế (NDPCP, UKPDS), xác lập khung lý thuyết can thiệp phù hợp với hệ thống y tế công cộng tuyến cơ sở.
  • Về mặt thực tiễn:
    • Cung cấp dữ liệu dịch tễ học thực địa đầu tiên có tính đại diện tại thị xã Bắc Kạn về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ rối loạn đường huyết và thực trạng nhận thức KAP của người bệnh đái tháo đường tại địa bàn miền núi đa dân tộc thiểu số.
    • Nhận diện các khó khăn, nút thắt thực tế trong hệ thống quản lý y tế tại địa phương: Tuyến huyện và xã thiếu trang thiết bị xét nghiệm chuyên sâu, cán bộ y tế thiếu kiến thức cập nhật về chẩn đoán và điều trị đái tháo đường, phần lớn bệnh nhân phát hiện muộn khi đã có biến chứng và phải chuyển tuyến gây tốn kém chi phí.
    • Thiết lập cơ sở thực chứng giúp ngành y tế tỉnh Bắc Kạn xây dựng kế hoạch hành động triển khai Quyết định 172/2008/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  1. Kiện toàn mạng lưới quản lý và khám sàng lọc: Xây dựng và duy trì mô hình quản lý bệnh nhân đái tháo đường tại tuyến y tế cơ sở (thị xã và trạm y tế xã, phường); lồng ghép hoạt động khám phát hiện sớm đái tháo đường với các chuyên khoa sẵn có (như khoa Bướu cổ) tại bệnh viện tuyến huyện/thị xã.
  2. Nâng cao năng lực chuyên môn cho cán bộ y tế: Tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn định kỳ cập nhật kiến thức chẩn đoán, phác đồ điều trị của Bộ Y tế và kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe cho đội ngũ y bác sĩ tại Trung tâm Y tế và Trạm Y tế xã, phường.
  3. Tăng cường trang thiết bị kỹ thuật: Trang bị đầy đủ máy móc, sinh phẩm xét nghiệm đường huyết nhanh tại các trạm y tế xã/phường và khoa khám bệnh để phục vụ công tác sàng lọc phát hiện sớm tại cộng đồng.
  4. Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe: Tăng cường tuyên truyền sâu rộng trên các phương tiện thông tin đại chúng và truyền thông trực tiếp tại thôn bản, nâng cao hiểu biết của người dân về các yếu tố nguy cơ (béo phì, ít vận động, ăn uống nhiều chất béo/tinh bột, tăng huyết áp) để người dân chủ động đi khám kiểm tra.
  5. Triển khai mô hình giáo dục tự quản lý cho người bệnh: Hướng dẫn bệnh nhân kỹ năng tự theo dõi đường huyết tại nhà, tuân thủ chế độ dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể lực ít nhất 30 phút/ngày, chăm sóc bàn chân và kiểm soát tốt huyết áp, lipid máu nhằm hạn chế tối đa các biến chứng mạch máu và tim mạch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ thu thập dữ liệu trong phạm vi 8 xã, phường thuộc thị xã Bắc Kạn, chưa mở rộng điều tra toàn diện tại 7 huyện miền núi vùng sâu, vùng xa khác của tỉnh Bắc Kạn.
  • Thời gian nghiên cứu thực địa giới hạn trong 8 tháng (tháng 4/2011 đến tháng 11/2011), chưa thực hiện theo dõi dọc đánh giá hiệu quả can thiệp dài hạn trên cùng một quần thể.
  • Phương pháp sàng lọc cộng đồng chủ yếu sử dụng xét nghiệm test đường huyết mao mạch lúc đói và phỏng vấn KAP, chưa triển khai đồng loạt nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) hoặc định lượng $\text{HbA1c}$ trên toàn bộ 1480 đối tượng do điều kiện nguồn lực kỹ thuật tại địa phương miền núi còn hạn chế.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng điều tra dịch tễ học đái tháo đường týp 2 và các rối loạn dung nạp glucose trên quy mô toàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt tại các huyện vùng cao có đông đồng bào dân tộc thiểu số (H'Mông, Dao, Tày, Nùng).
  • Triển khai các nghiên cứu can thiệp cộng đồng ứng dụng mô hình giáo dục tự quản lý bệnh nhân đái tháo đường týp 2, theo dõi dọc các chỉ số kiểm soát sinh hóa ($\text{HbA1c}$, lipid máu, glucose huyết tương đói) và đánh giá hiệu quả kinh tế y tế sau can thiệp.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo chuyên môn cho các nhóm đối tượng:

  • Cán bộ quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách: Sử dụng các dữ liệu thực trạng và phân tích khó khăn quản lý để xây dựng kế hoạch phân bổ ngân sách, đầu tư trang thiết bị và bố trí nhân lực triển khai Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống đái tháo đường theo Quyết định 172/2008/QĐ-TTg tại địa bàn miền núi.
  • Bác sĩ lâm sàng và cán bộ y tế dự phòng tuyến cơ sở: Tham khảo quy trình sàng lọc bằng test đường huyết mao mạch, phác đồ tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO/IDF, bảng phân loại các thể bệnh hiếm và mô hình tư vấn giáo dục tự quản lý người bệnh tại tuyến huyện, xã.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng và Y học dự phòng: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng ($n = 1480$, chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống) và định tính (4 cuộc thảo luận nhóm trọng tâm), cũng như công thức tính cỡ mẫu và phương pháp điều tra KAP tại cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo WHO (1998/1999) được luận án trình bày gồm những tiêu chí cụ thể nào?
Luận án trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO (1998/1999) gồm 3 tiêu chí:

  • Glucose huyết tương lúc đói $\ge 126\text{ mg/dl}$ ($7,0\text{ mmol/l}$) sau 2 lần thử.
  • Glucose huyết tương bất kỳ $\ge 200\text{ mg/dl}$ ($11,1\text{ mmol/l}$) kèm theo các triệu chứng lâm sàng điển hình (tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân).
  • Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose trong nghiệm pháp dung nạp $\ge 200\text{ mg/dl}$ ($11,1\text{ mmol/l}$).

2. Các tiêu chuẩn phân loại và chỉ số sàng lọc yếu tố nguy cơ đái tháo đường ở người châu Á được ghi nhận trong văn bản là gì?
Các chỉ số sàng lọc yếu tố nguy cơ gồm: Quá cân/béo phì với $\text{BMI} \ge 23$; Vòng eo $\ge 80\text{ cm}$ ở nữ và $\ge 90\text{ cm}$ ở nam; Tỷ lệ vòng eo/vòng hông $\ge 0,95$ ở nam và $\ge 0,8$ ở nữ; Tiền sử rối loạn lipid máu; Tiền sử rối loạn đường huyết lúc đói hoặc rối loạn dung nạp glucose; Tiền sử sinh con nặng $\ge 4000\text{ g}$; Uống rượu nhiều hàng ngày (>300 ml/ngày); Ít hoạt động thể lực (<30 phút/ngày); Tăng huyết áp.

3. Quy mô và kỹ thuật chọn mẫu định lượng của nghiên cứu tại thị xã Bắc Kạn được thực hiện như thế nào?
Cỡ mẫu được tính toán theo công thức nghiên cứu mô tả với $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), $p = 0,04$, $d = 0,01$, cho ra kết quả $n = 1476$ và làm tròn thành $n = 1480$ người. Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn chủ đích 8 xã/phường thuộc thị xã Bắc Kạn; lập danh sách toàn bộ người trưởng thành từ 30 đến 70 tuổi; sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống để chọn đủ 1480 đối tượng; tất cả được khám lâm sàng và làm test đường huyết mao mạch lúc đói để sàng lọc.

4. Nghiên cứu UKPDS và các nghiên cứu hệ thống quốc tế về can thiệp tự quản lý đưa ra kết luận định lượng nào về chỉ số HbA1c?
Nghiên cứu UKPDS chứng minh rằng cứ giảm 1% $\text{HbA1c}$ sẽ giúp giảm 35% nguy cơ xuất hiện bất kỳ biến chứng nào do đái tháo đường. Tổng kết nghiên cứu hệ thống của Norris và cộng sự chỉ ra chương trình giáo dục tự quản lý giúp giảm ngay $\text{HbA1c}$ 0,7% (95% CI: 0,34 - 1,18), theo dõi sau 1-3 tháng giảm 0,26%; đồng thời cứ tăng thêm 23,6 giờ giáo dục tự quản lý thì $\text{HbA1c}$ giảm thêm 1%.

5. Mục tiêu chung của Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống đái tháo đường tại Việt Nam theo Quyết định 172/2008/QĐ-TTg gồm những chỉ tiêu nào?
Chương trình đề ra 4 mục tiêu chung:

  • Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân trong cộng đồng hiểu biết về bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ.
  • Giảm tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện trong cộng đồng xuống dưới 60%.
  • Xây dựng, triển khai và duy trì mô hình quản lý bệnh đái tháo đường trên phạm vi cả nước.
  • Theo dõi và điều trị có hệ thống 50% số người mắc bệnh đái tháo đường đã được phát hiện theo phác đồ quy định của Bộ Y tế.

Kết luận

Luận án Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II của tác giả Trịnh Thị Lượng đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về bệnh học, dịch tễ học và các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại đái tháo đường theo các khuyến nghị quốc tế và văn bản chỉ đạo của Nhà nước Việt Nam. Thông qua thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp định lượng ($n = 1480$) và định tính (4 cuộc thảo luận nhóm) tại 8 xã, phường thuộc thị xã Bắc Kạn, công trình đã xác định phương pháp sàng lọc thực địa và đánh giá những rào cản trong công tác quản lý điều trị tại hệ thống y tế cơ sở miền núi. Các giải pháp can thiệp được đề xuất tập trung vào nâng cao năng lực nhân lực y tế, tăng cường trang thiết bị kỹ thuật xét nghiệm và triển khai mô hình giáo dục tự quản lý cho người bệnh, đóng góp dữ liệu khoa học thiết thực cho công tác y tế dự phòng tại tỉnh Bắc Kạn.