CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh đái tháo đường và điều trị đái tháo đường 1. Khái niệm về bệnh đái tháo đường Theo WHO: Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng glucose máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết, hoạt động của Insulin (10). Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) (2003): ĐTĐ là một bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết Insulin, khiếm khuyết hoạt động Insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu (11). “ĐTĐ là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạng thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối; bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn quan trọng về chuyển hóa đường, đạm mỡ, chất khoáng. Các rối loạn này có thể đưa đến các BC cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây ra các BC ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ” (12). Phân loại bệnh đái tháo đường Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2011, ĐTĐ được chia làm 4 loại: típ 1, típ 2, ĐTĐ thai kỳ và các típ đặc biệt khác (13).
Người bệnh bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Người bệnh cần insulin để ổn định glucose huyết. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu người bệnh còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian (14).
5 Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 1 vào khoảng 7 - 8% tổng số người bệnh ĐTĐ. - Đái tháo đường típ 2 (Đái tháo đường không phụ thuộc insulin) ĐTĐ típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin.
Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. Người bệnh không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số người bệnh có béo phì hoặc thừa cân và/ hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì, nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu.
Một số yếu tố làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường (14). ĐTĐ típ 2 thường xảy ra ở người lớn.
Đặc trưng của ĐTĐ típ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt đối). Ít nhất ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ típ 2 không cần Insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm mắc bệnh, Insulin máu giảm dần và người bệnh dần dần lệ thuộc vào Insulin ngoại sinh để cân bằng đường máu (15). - Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được CĐ hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí CĐ như ở người không có thai (14).
ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1 - 2% người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ thực sự (16). 6 - Đái tháo đường khác Nguyên nhân do khiếm khuyết chức năng tế bào gây ra bởi gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác. dẫn đến bệnh ĐTĐ loại này (15).
* Tiền đái tháo đường: Là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Nếu không được chẩn đoán hoặc điều trị, tiền ĐTĐ có thể phát triển thành ĐTĐ típ 2 (17). Điều trị đái tháo đường típ 2 1. Những nét cơ bản trong điều trị đái tháo đường Nguyên tắc: - Dùng thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và hoạt động thể lực.
- Phải phối hợp điều trị hạ đường máu, điều chỉnh các rối loạn mỡ, duy trì chỉ số huyết áp hợp lý, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần thiết phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế, nguyên tắc điều trị ĐTĐ gồm (18): - Kiểm soát lượng glucose máu đến mức gần giới hạn bình thường. - Ngăn ngừa các BC.
- Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống. Để đạt mục đích này cần dựa vào 4 loại hình quản lý đái tháo đường: - Quản lý dinh dưỡng bằng chế độ ăn hợp lý. - Tăng cường hoạt động thể lực thích hợp. - Điều trị bằng thuốc khi cần thiết theo chỉ dẫn của bác sĩ.
- Người bệnh tự theo dõi đường huyết và đi khám định kỳ. * Phương pháp điều trị Tiền đái tháo đường (quyết định số 3087/QĐ- BYT 2020): Hướng dẫn CĐ và ĐT tiền đái tháo đường hiện nay bao gồm: Thay đổi lối sống; can thiệp dinh dưỡng; tăng hoạt động thể lực; điều trị bằng thuốc; phẫu thuật (19). Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị cho NB ĐTĐ như sau (14): Bảng 1. Mục tiêu điều trị cho NB ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Huyết áp Nếu đã có BC thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có BC tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 Lipid máu mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau: - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1C <6,5%) ở người bệnh trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
8 - Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1C từ 7,5 - 8%) ở những NB lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1C. Theo khuyến nghị ADA 2020, mục tiêu điều trị dựa theo HbA1C (hoặc đường huyết tương ứng với HbA1C ở NB không làm XN HbA1C) có thể chia làm 3 nhóm như sau (20): - HbA1C <7% (Đường huyết < 7,2mmol/l): Kiểm soát tốt. - HbA1C 7% đến < 8 % (Đường huyết 7,2 mmol/l đến < 8,33mmol/l): kiểm soát trung bình, chấp nhận được.
- HbA1C > 8 % (Đường huyết > 8,33 mmol/l): kiểm soát kém, cần thay đổi phương pháp điều trị. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi Glucose Glucose Tình trạng sức Cơ sở để chọn HbA1C huyết lúc đói Huyết áp lúc đi ngủ khỏe lựa (%) hoặc trước mmHg (mg/dL) ăn (mg/dL) Còn sống Mạnh khỏe <7,5% 90-130 90-150 <140/90 lâu Kỳ vọng Nhiều bệnh, sức sống trung <8,0% 90-150 100-180 <140/90 khỏe trung bình bình Nhiều bệnh phức tạp hoặc Không còn <8,5% 100-180 110-200 <150/90 bệnh nguy kịch/ sống lâu sức khỏe kém * Đánh giá về kiểm soát đường huyết: 9 - Thực hiện xét nghiệm HbA1C ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). - Thực hiện xét nghiệm HbA1C hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. - Thực hiện xét nghiệm HbA1C tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
Một số nội dung quản lý điều trị đái tháo đường 1. Đối tượng được xét nghiệm, tầm soát ĐTĐ típ 2 theo khuyến cáo của BYT áp dụng tại các cơ sở khám bệnh và chữa bệnh trong cả nước (QĐ 5481/QĐ- BYT); Các đối tượng mới được phát hiện qua khám tổng quát tại Khoa khám (14).