ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là bệnh của các động mạch nuôi tim, còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB), suy động mạch vành, hay vắn tắt hơn là suy mạch vành. Biểu hiện thường gặp của bệnh mạch vành mạn tính là cơn đau thắt ngực, chiếm khoảng 50% các trường hợp bệnh mạch vành có biểu hiện lâm sàng. Thuật ngữ “cơn đau thắt ngực” được William Herberden là người đầu tiên mô tả từ hơn 220 năm nay [2],[3],[68],[80]. Đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển và Việt Nam chúng ta trong giai đoạn hiện nay.
Tần suất bệnh mạch vành trong dân số chung khó ước lượng được chính xác. Tại Hoa Kỳ, con số này được suy ra từ số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện hằng năm vì 50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tiền sử cơn đau thắt ngực ổn định trước đó [48],[49],[80]. Dựa trên 2 nghiên cứu dịch tễ học của Olmsted County, Minesota và Framingham, Massachussetts, đều có kết luận thống nhất là tỉ lệ BN cơn đau thắt ngực ổn định bị nhồi máu cơ tim cấp hằng năm từ 3% - 3,5% [25],[32],[33],[80]. Dựa vào cách tính này, số lượng BN bệnh mạch vành mạn tính tại Hoa Kỳ gần đây khoảng 13.000 người trên dân số 300 triệu người [49].Tương tự, tại châu Âu hằng năm có tới 600000 BN tử vong do bệnh mạch vành, ước tính tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành trong dân số từ 3.
Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số 86 triệu dân (khoảng ¼ dân số Hoa Kỳ), cũng phải có đến hàng triệu BN bị bệnh mạch vành. Theo thống kê của Viện Tim Mạch quốc gia, tỉ lệ bệnh mạch vành năm 1991 là 3%, tăng lên 6,05% năm 1996 và 9,5% năm 1999[17]. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm từ 11% -36% [15],[16]. Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ 1980 -1990 có 108 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim cấp (tỉ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim là 11%) [11].
Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV Chợ Rẫy từ 1991-1998 có 335 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong với tỉ lệ tử vong là 21% [13]. Theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp.
HCM từ năm 1986 -1996 có 149 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp bị tử vong với tỉ lệ. 2 tử vong là 18,6% [10]. Như vậy, bệnh mạch vành là một bệnh nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật cao không chỉ các nước tiên tiến mà cả ở nước ta trong giai đoạn hiện nay. Theo khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa của Hội Tim mạch Việt Nam, từ các cuộc thăm dò sơ bộ cho thấy hầu hết các bệnh nhân bệnh mạch vành ở Việt Nam đều được đánh giá, theo dõi và điều trị trong cộng đồng với nhiều biện pháp chẩn đoán khác nhau.
Và có khá nhiều sự khác biệt trong thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành ở các tuyến khác nhau và ngay cả giữa các thầy thuốc với nhau, nên dẫn đến hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành không đạt kết quả tối ưu [17]. Đa số các thầy thuốc chỉ áp dụng các kết quả nghiên cứu của nước ngoài hoặc trong Y văn để áp dụng trong chẩn đoán bệnh mạch vành, chứ chưa thấy được giá trị của từng biện pháp chẩn đoán trên người bệnh Việt Nam, chưa có mô hình chẩn đoán riêng biệt có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Bên cạnh đó, với sự bùng nổ về thông tin, xuất hiện ngày càng nhiều các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới như: siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (thảm lăn hoặc xe đạp lực kế); siêu âm tim gắng sức với thuốc như: dipyridamol, dobutamin (dobutamin stress echocardiography); xạ hình tưới máu cơ tim; chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt động mạch vành (MSCT) và MRI tim mạch khiến người thầy thuốc bối rối trong việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán phù hợp hoặc thậm chí có thể lạm dụng quá mức các kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành [5],[17],[24],[30],[49],[71],[74],[75]. Từ năm 2005, thế giới đã nghiên cứu về MSCT 64 nhát cắt ĐMV và thấy giá trị chẩn đoán cao của biện pháp chẩn đoán này nhưng giá trị của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành vẫn chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam [71],[75].
Do vậy, yêu cầu cấp thiết đặt ra là cần nghiên cứu và xác định giá trị của các biện pháp chẩn đoán kinh điển cũng như các biện pháp chẩn đoán hiện đại, so sánh với chụp ĐMV cản quang được xem là tiêu chuẩn “vàng” trên người bệnh Việt Nam. Từ đó, chúng ta có thể khuyến cáo áp dụng các mô hình chẩn đoán bệnh mạch vành kết hợp giữa kinh điển và hiện đại một cách khoa học, hợp lý, an toàn, với độ chính xác cao, phù hợp với tình hình kinh tế của đất nước ta hiện nay. 3 Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trên, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết các vấn đề sau: 1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các biện pháp chẩn đoán kinh điển: lâm sàng (LS): cơn đau thắt ngực, yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC), điện tâm đồ nghỉ tĩnh (ĐTĐ), điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS), và siêu âm tim (SAT).
So sánh với chụp ĐMV cản quang. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các mô hình kết hợp các biện pháp kinh điển chẩn đoán bệnh mạch vành: (1) LS, (2) LS+YTNC, (3) LS+YTNC+ĐTĐ, (4) LS+YTNC+ĐTĐ+SAT, (5) LS+YTNC+ĐTĐ + SAT+ĐTĐGS. Xác định giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành; So sánh với chụp ĐMV cản quang. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH MẠCH VÀNH 1.1- Khái niệm : Bệnh mạch vành (coronary heart disease) đang trở thành một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng ở nước ta cũng như các nước trong khu vực ASEAN hiện nay nên đại hội tim mạch các quốc gia ASEAN lần thứ VIII tại Việt Nam đã lấy khẩu hiệu: “Chung tay làm giảm gánh nặng bệnh tim mạch ở các nước Đông Nam Á”.
Bệnh mạch vành tiến triển dẫn đến hậu quả thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh tim thiếu máu cục bộ), có thể là mạn tính (bệnh mạch vành mạn tính) hoặc cấp tính (hội chứng vành cấp). Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh mạch vành là cơn đau thắt ngực (angina pectoris). Trên lâm sàng, bệnh mạch vành mạn tính có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng: cơn đau thắt ngực ổn định; cơn đau thắt ngực biến thái hay còn gọi cơn đau thắt ngực Prinzmetal và thiếu máu cơ tim yên lặng [2],[3],[110]. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal ít gặp và khó chẩn đoán hơn.
Thiếu máu cơ tim yên lặng (không có cơn đau thắt ngực) là một thể riêng biệt, có thể chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như nghiệm pháp gắng sức hoặc nhật ký ĐTĐ 24 giờ (Holter ECG). Hội chứng vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh hoặc nhồi máu cơ tim cấp ST chênh. Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome): Thuật ngữ “hội chứng vành cấp” được sử dụng rộng rãi từ năm 1994 để chỉ các bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực cấp tính và trầm trọng. Nhưng đây là một thực thể bệnh lý diễn tiến nhanh, liên tục, bao gồm 3 hội chứng chính: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Cơn đau thắt ngực không ổn định. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khu trú vấn đề ở bệnh mạch vành mạn tính. 5 Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh mạch vành là do mảng xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV hoặc tắc nghẽn ĐMV chiếm hơn 90% các trường hợp bệnh mạch vành [2],[16].
Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ thấp dưới 10%, bao gồm các nguyên nhân như sau: dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi), cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ,…), tổn thương ĐMV do xạ trị [25],[68]. Bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch thường xuất hiện sớm, tiến triển dần dần và dẫn đến hậu quả là giảm dòng máu tới vùng cơ tim, gây thiếu máu cục bộ một vùng cơ tim. Quá trình xơ vữa động mạch đầu tiên là những dãi xơ mỡ (fatty streak) bám vào thành động mạch vành hoặc các động mạch khác từ lứa tuổi thanh niên 20 -30 tuổi, đã được chứng minh qua tử thiết động mạch vành của các binh lính chết trận. Quá trình xơ vữa động mạch sẽ tiếp tục tiến triển theo quá trình phức tạp như sau: 1.Rối loạn chức năng lớp nội mạc động mạch (endothelial dysfunction) thường do các yếu tố sau: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường.
Điều này cho phép các thành phần khác nhau trong máu có thể thâm nhập vào lớp nội mạc nhưng chưa gây tổn thương lớp nội mạc.Quá trình thâm nhiễm của các tế bào bạch cầu, đại thực bào và các phân tử lipid vào lớp nội mạc động mạch.Quá trình viêm xảy ra, các đại thực bào ăn các phân tử lipid LDL tạo thành các tế bào bọt giàu lipid. Các tế bào bọt tích tụ lại và tiến triển phồng to lên thành các dãi xơ mỡ (fatty streak) trên thành động mạch. Quá trình xơ vữa động mạch có thể đảo ngược ở giai đoạn này nếu nồng độ LDL cholesterol trong máu giảm, HDL cholesterol trong máu tăng và chức năng lớp nội mạc được tái phục hồi.Quá trình tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn động mạch từ lớp trung mạc (medial layer) vào lớp nội mạc và bao phủ các tổn thương xơ vữa tạo thành lớp vỏ xơ. Đây là một tổn thương phức tạp và bất khả hồi.
Quá trình tăng sinh mạch máu động mạch đi kèm.Quá trình tiến triển của mảng xơ vữa làm mảng xơ vữa lớn dần, cuối cùng hoại tử lõi nhân lipid bên trong, có thể kèm vôi hóa, xuất huyết trong mảng xơ vữa và bào mòn lớp vỏ ngoài mảng xơ vữa, phơi bày lớp nội mạc, làm tiếp xúc với các thành phần trong máu, kích hoạt các yếu tố đông máu, tạo thành cục máu đông bám vào mảng xơ vữa.