Giá Trị Của Phương Pháp Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành So Với Chụp Động Mạch Vành Cản Quang

Bệnh mạch vành (BMV), hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, đang gia tăng đáng kể, đặc… 162 trang · Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2010.

• Tác giả: Nguyễn Thượng Nghĩa
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Mạnh Phan
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội - Tim Mạch
• Đề tài: Phương Pháp Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành: So Sánh Hiệu Quả Với Chụp Động Mạch Vành Cản Quang
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2010
• Địa điểm: TP Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. BỆNH MẠCH VÀNH
• 1.2. TẦM QUAN TRỌNG BỆNH MẠCH VÀNH TRONG DÂN SỐ CHUNG
• 1.3. CÁC THUẬT NGỮ BỆNH MẠCH VÀNH
• 1.4. GIẢI PHẪU VÀ TUẦN HOÀN HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
• 1.4.1. Thuật ngữ giải phẫu ĐMV
• 1.4.2. Động mạch vành trái (LCA)
• 1.4.3. Động mạch vành phải (RCA)
• 1.4.4. Động mạch vành Ưu thế (Coronary Artery Dominance)
• 1.4.5. Bất thường bẩm sinh động mạch vành
• 1.5. SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA BỆNH MẠCH VÀNH
• 1.5.1. Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim
• 1.5.2. Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim
• 1.5.3. Cơ chế của cơn đau thắt ngực
• 1.5.4. Các dạng bệnh mạch vành mạn tính
• 1.5.4.1. Cơn đau thắt ngực điển hình
• 1.5.4.2. Cơn đau thắt ngực biến thái hay CĐTN Prinzmetal
• 1.5.4.3. Thiếu máu cơ tim im lặng
• 1.5.5. Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn bệnh mạch vành mạn tính
• 1.5.5.1. Cơn đau thắt ngực
• 1.5.5.2. Siêu âm tim nghỉ tĩnh
• 1.5.5.3. Điện tâm đồ gắng sức
• 1.5.5.4. Nghiệm pháp gắng sức bằng chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm tim gắng sức hoặc xạ hình tim gắng sức
• 1.5.5.5. Chụp cắt lớp điện toán 64 nhát cắt (MSCT 64) trong chẩn đoán bệnh mạch vành
• 1.5.5.5.1. Khái niệm chung
• 1.5.5.5.2. Một số khái niệm cơ bản trong MSCT động mạch vành
• 1.5.5.5.3. Kỹ thuật chụp MSCT động mạch vành
• 1.5.5.5.4. Kỹ thuật quét hình (scan) trong MSCT động mạch vành
• 1.5.5.5.5. Kỹ thuật hậu xử lý hình ảnh (Image post processing)
• 1.5.5.5.6. Phân tích các kỹ thuật hậu xử lý hình ảnh
• 1.5.5.5.7. Phân tích chất lượng hình ảnh MSCT động mạch vành
• 1.5.5.6. Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang
• 1.5.5.6.1. Một số nguyên lý chung khi chụp ĐMV chọn lọc với thuốc cản quang
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
• 2.2.1. Đánh giá và phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực
• 2.2.2. Các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên ĐTĐ nghỉ tĩnh
• 2.2.3. Các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên siêu âm tim nghỉ tĩnh
• 2.2.4. Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS)
• 2.2.5. Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc cản quang
• 2.2.6. Kỹ thuật thực hiện MSCT động mạch vành
• 2.2.7. Lý do không thực hiện một số phương pháp chẩn đoán hiện đại khác - Siêu âm tim gắng sức hoặc xạ hình tưới máu cơ tim hoặc chụp cộng hưởng từ tim mạch MRI
• 2.3. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ THỐNG KÊ
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. GIAI ĐOẠN 1: SO SÁNH CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN KINH ĐIỂN VỚI CHỤP ĐMV
• 3.2. GIAI ĐOẠN 2: SO SÁNH BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HIỆN ĐẠI MSCT ĐMV 64 NHÁT CẮT VỚI CHỤP ĐMV
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM LẤN KINH ĐIỂN
• 4.1.1. Giá trị chẩn đoán của yếu tố lâm sàng cơn đau thắt ngực
• 4.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH
• 4.3. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH
• 4.4. GIÁ TRỊ CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH
• 4.5. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH
• 4.6. GIÁ TRỊ CỦA CÁC MÔ HÌNH KẾT HỢP CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN KINH ĐIỂN
• 4.6.1. Khả năng tiên đoán chính xác của những biện pháp chẩn đoán không xâm lấn kinh điển và các mô hình kết hợp
• 4.6.2. Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 nhát cắt động mạch vành
• 4.6.2.1. Phân tích theo cấp độ bệnh nhân
• 4.6.2.2. Phân tích theo cấp độ nhánh động mạch vành
• 4.6.2.3. Phân tích theo cấp độ đoạn động mạch vành
• 4.6.3. Hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành Cập Nhật 2024

Bệnh mạch vành (BMV), hay còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ, đang gia tăng đáng kể, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Biểu hiện thường gặp nhất là cơn đau thắt ngực. Tần suất chính xác của BMV trong dân số chung khó xác định, nhưng ước tính có hàng triệu người mắc bệnh. Tại Việt Nam, tỷ lệ BMV đã tăng từ 3% năm 1991 lên 9.5% năm 1999. Tỷ lệ tử vong do BMV chiếm từ 11% đến 36%. Việc chẩn đoán và điều trị BMV hiệu quả là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Các phương pháp chẩn đoán đa dạng, từ kinh điển đến hiện đại, đòi hỏi sự lựa chọn phù hợp để đạt hiệu quả tối ưu. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, cần có sự thống nhất và chuẩn hóa trong thực hành chẩn đoán và điều trị BMV để cải thiện kết quả.

1.1. Định Nghĩa và Các Dạng Bệnh Mạch Vành Thường Gặp

Bệnh mạch vành là bệnh lý của các động mạch nuôi tim, gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim. Bệnh có thể biểu hiện mạn tính (bệnh mạch vành mạn tính) hoặc cấp tính (hội chứng vành cấp). Các dạng bệnh mạch vành mạn tính bao gồm cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực biến thái (Prinzmetal) và thiếu máu cơ tim yên lặng. Hội chứng vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.

1.2. Tầm Quan Trọng của Chẩn Đoán Bệnh Tim Mạch Sớm

Việc chẩn đoán bệnh tim mạch sớm, đặc biệt là bệnh mạch vành, có ý nghĩa sống còn trong việc ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và đột tử. Chẩn đoán sớm cho phép can thiệp kịp thời bằng các biện pháp điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

II. Thách Thức Trong Đánh Giá Bệnh Mạch Vành Tổng Quan

Việc đánh giá bệnh mạch vành gặp nhiều thách thức do sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng và sự phức tạp của hệ thống mạch vành. Các phương pháp chẩn đoán khác nhau có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau, đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm và kiến thức sâu rộng để lựa chọn phương pháp phù hợp. Sự bùng nổ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch hiện đại như MSCT và MRI tim mạch cũng tạo ra sự bối rối trong việc lựa chọn phương pháp tối ưu. Nghiên cứu của Nguyễn Thượng Nghĩa (2010) nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định giá trị của từng biện pháp chẩn đoán trên người bệnh Việt Nam để xây dựng các mô hình chẩn đoán phù hợp.

2.1. Hạn Chế của Các Phương Pháp Xét Nghiệm Bệnh Mạch Vành Truyền Thống

Các phương pháp xét nghiệm bệnh mạch vành truyền thống như điện tâm đồ (ĐTĐ) và siêu âm tim (SAT) có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế trong việc phát hiện bệnh mạch vành ở giai đoạn sớm. ĐTĐ có thể bình thường ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định, trong khi SAT có thể không phát hiện được các rối loạn vận động vùng nhỏ. Do đó, cần kết hợp các phương pháp này với các xét nghiệm khác để tăng độ chính xác chẩn đoán.

2.2. Sự Khác Biệt Trong Thực Hành Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, có sự khác biệt đáng kể trong thực hành chẩn đoán bệnh mạch vành ở các tuyến khác nhau và giữa các bác sĩ khác nhau. Điều này dẫn đến hiệu quả chẩn đoán và điều trị không tối ưu. Cần có sự chuẩn hóa và thống nhất trong quy trình chẩn đoán để đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận với các phương pháp chẩn đoán phù hợp và hiệu quả nhất.

2.3. Lạm Dụng Các Kỹ Thuật Cao Trong Chẩn Đoán Hình Ảnh Tim Mạch

Sự phát triển của các kỹ thuật cao trong chẩn đoán hình ảnh tim mạch như MSCT và MRI tim mạch có thể dẫn đến lạm dụng, đặc biệt khi các phương pháp này có chi phí cao và có thể không phù hợp với mọi bệnh nhân. Cần có sự cân nhắc kỹ lưỡng về lợi ích và rủi ro của từng phương pháp trước khi quyết định chỉ định cho bệnh nhân.

III. So Sánh Phương Pháp Chẩn Đoán Chụp ĐMV Cản Quang vs

Chụp động mạch vành cản quang (ĐMV cản quang) được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành. Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn, có thể gây ra các biến chứng như chảy máu, dị ứng thuốc cản quang và tổn thương mạch máu. Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức và MSCT động mạch vành có thể được sử dụng để sàng lọc và đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành trước khi quyết định chụp ĐMV cản quang. Việc so sánh phương pháp chẩn đoán giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

3.1. Ưu Điểm và Hạn Chế của Chụp Động Mạch Vành Cản Quang

Chụp động mạch vành cản quang có ưu điểm là độ chính xác cao trong việc xác định vị trí và mức độ hẹp của động mạch vành. Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn, có thể gây ra các biến chứng như chảy máu, dị ứng thuốc cản quang và tổn thương mạch máu. Do đó, cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi chỉ định chụp ĐMV cản quang.

3.2. Lợi Ích của Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Tim Mạch Không Xâm Lấn

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch không xâm lấn như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức và MSCT động mạch vành có thể được sử dụng để sàng lọc và đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành trước khi quyết định chụp ĐMV cản quang. Các phương pháp này có ưu điểm là an toàn, ít gây biến chứng và có thể cung cấp thông tin về chức năng tim và tưới máu cơ tim.

3.3. Hiệu Quả Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành của MSCT 64 Nhát Cắt

MSCT 64 nhát cắt động mạch vành là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch hiện đại, có độ chính xác cao trong việc phát hiện hẹp động mạch vành. Nghiên cứu của Nguyễn Thượng Nghĩa (2010) cho thấy MSCT 64 nhát cắt có giá trị trong chẩn đoán bệnh mạch vành, nhưng cần được đánh giá thêm trên người bệnh Việt Nam.

IV. Phương Pháp Chẩn Đoán Bệnh Tim Mạch Điện Tâm Đồ Gắng Sức

Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, được sử dụng để đánh giá chức năng tim khi gắng sức. ĐTĐGS có thể phát hiện các dấu hiệu thiếu máu cơ tim như ST chênh xuống hoặc T âm, giúp chẩn đoán bệnh mạch vành. Tuy nhiên, ĐTĐGS có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh mạch vành nhẹ hoặc bệnh mạch vành nhiều nhánh. Bảng 1.3 trong tài liệu gốc cung cấp thông tin về giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức trong y văn theo một số nghiên cứu.

4.1. Ưu Điểm và Hạn Chế của Điện Tâm Đồ Trong Chẩn Đoán

Điện tâm đồ là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và ít tốn kém, được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Tuy nhiên, ĐTĐ có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế trong việc phát hiện bệnh mạch vành, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh mạch vành nhẹ hoặc bệnh mạch vành nhiều nhánh.

4.2. Cách Thực Hiện và Đọc Kết Quả Điện Tâm Đồ Gắng Sức

Điện tâm đồ gắng sức được thực hiện bằng cách theo dõi điện tâm đồ của bệnh nhân trong khi họ thực hiện gắng sức trên thảm lăn hoặc xe đạp lực kế. Kết quả ĐTĐGS được đánh giá dựa trên các dấu hiệu thiếu máu cơ tim như ST chênh xuống hoặc T âm.

4.3. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Độ Chính Xác của Điện Tâm Đồ Gắng Sức

Độ chính xác của điện tâm đồ gắng sức có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tuổi, giới tính, các bệnh lý đi kèm và thuốc đang sử dụng. Cần cân nhắc các yếu tố này khi đánh giá kết quả ĐTĐGS.

V. Ứng Dụng Siêu Âm Tim Gắng Sức Trong Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành

Siêu âm tim gắng sức (SATGS) là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, kết hợp siêu âm tim với gắng sức thể lực hoặc dùng thuốc. SATGS có thể phát hiện các rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim, giúp chẩn đoán bệnh mạch vành. SATGS có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ĐTĐGS, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh mạch vành nhiều nhánh. Bảng 1.5 trong tài liệu gốc cung cấp thông tin về độ nhạy và độ chuyên của siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán bệnh mạch vành.

5.1. Các Loại Siêu Âm Tim Gắng Sức Phổ Biến Hiện Nay

Các loại siêu âm tim gắng sức phổ biến hiện nay bao gồm siêu âm tim gắng sức thể lực (thảm lăn hoặc xe đạp lực kế) và siêu âm tim gắng sức với thuốc (dipyridamol hoặc dobutamin).

5.2. Cách Đọc và Phân Tích Kết Quả Siêu Âm Tim Gắng Sức

Kết quả siêu âm tim gắng sức được đánh giá dựa trên sự xuất hiện của các rối loạn vận động vùng mới hoặc nặng lên trong quá trình gắng sức. Các rối loạn vận động vùng này cho thấy có tình trạng thiếu máu cơ tim.

5.3. So Sánh Siêu Âm Tim Gắng Sức với Các Phương Pháp Khác

Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh mạch vành. So với chụp động mạch vành cản quang, siêu âm tim gắng sức là một phương pháp không xâm lấn, an toàn và ít tốn kém hơn.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Về Chẩn Đoán Bệnh Mạch Vành

Việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành phù hợp đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng về lợi ích, rủi ro, chi phí và kinh nghiệm của bác sĩ. Chụp động mạch vành cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng, nhưng các phương pháp không xâm lấn như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức và MSCT động mạch vành có vai trò quan trọng trong sàng lọc và đánh giá nguy cơ. Nghiên cứu của Nguyễn Thượng Nghĩa (2010) nhấn mạnh sự cần thiết phải tiếp tục nghiên cứu và đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành trên người bệnh Việt Nam để xây dựng các mô hình chẩn đoán phù hợp và hiệu quả.

6.1. Tầm Quan Trọng của Chẩn Đoán Sớm Bệnh Mạch Vành

Chẩn đoán sớm bệnh mạch vành có ý nghĩa quan trọng trong việc ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Mới Trong Chẩn Đoán Hình Ảnh Tim Mạch

Các hướng nghiên cứu mới trong chẩn đoán hình ảnh tim mạch tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao, chi phí thấp và ít gây tác dụng phụ.

6.3. Tư Vấn Tim Mạch và Phòng Ngừa Bệnh Mạch Vành

Tư vấn tim mạch và phòng ngừa bệnh mạch vành đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh mạch vành. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh mạch vành (bệnh tim thiếu máu cục bộ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của Viện Tim Mạch Quốc gia, tỷ lệ bệnh mạch vành tại Việt Nam tăng liên tục qua các giai đoạn: từ 3% (năm 1991) lên 6,05% (năm 1996) và đạt 9,5% (năm 1999), với tỷ lệ tử vong chiếm từ 11% đến 36%. Thực tế lâm sàng tại Việt Nam vào thời điểm nghiên cứu cho thấy việc chẩn đoán và theo dõi bệnh mạch vành còn phân tán, có sự khác biệt lớn giữa các tuyến y tế và giữa các thầy thuốc. Đa số chỉ định dựa theo các khuyến cáo nước ngoài mà chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá giá trị thực tế của từng biện pháp trên người bệnh Việt Nam, đồng thời thiếu một mô hình chẩn đoán kết hợp phù hợp với điều kiện kinh tế - kỹ thuật trong nước. Sự xuất hiện của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao như chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt (MSCT 64) đặt ra yêu cầu phải xác định rõ giá trị và độ chính xác của từng phương pháp khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch vành qua da có cản quang.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Thượng Nghĩa, chuyên ngành Nội - Tim mạch (Mã số: 62.25), thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Mạnh Phan và bảo vệ năm 2010, tập trung giải quyết các mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của các biện pháp chẩn đoán kinh điển: lâm sàng (cơn đau thắt ngực), yếu tố nguy cơ tim mạch, điện tâm đồ nghỉ tĩnh, điện tâm đồ gắng sức và siêu âm tim nghỉ tĩnh khi so sánh với chụp động mạch vành cản quang.
2. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của 5 mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển:
   • Mô hình 1: Lâm sàng (LS).
   • Mô hình 2: LS + Yếu tố nguy cơ (YTNC).
   • Mô hình 3: LS + YTNC + Điện tâm đồ nghỉ tĩnh (ĐTĐ).
   • Mô hình 4: LS + YTNC + ĐTĐ + Siêu âm tim (SAT).
   • Mô hình 5: LS + YTNC + ĐTĐ + SAT + Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS).
3. Xác định giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành (phân tích theo cấp độ bệnh nhân, cấp độ nhánh động mạch vành và cấp độ đoạn động mạch vành) khi so sánh với chụp động mạch vành cản quang.

Đối tượng nghiên cứu của luận án là các bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh mạch vành mạn tính được chỉ định thăm khám và chụp động mạch vành cản quang chọn lọc tại Bệnh viện Chợ Rẫy và các cơ sở liên kết tại TP. Hồ Chí Minh.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử và nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng về bệnh mạch vành trong y văn thế giới và Việt Nam:

• Lịch sử và dịch tễ học: William Herberden (1768) lần đầu mô tả triệu chứng cơn đau thắt ngực; Jenner (1799) xác định nguyên nhân do xơ vữa bít hẹp động mạch vành; Brunton và việc ứng dụng Nitroglycerine (1879); Prinzmetal (1959) mô tả cơn đau thắt ngực do co thắt mạch; các công trình dịch tễ học tại Olmsted County (Minnesota) và Framingham Heart Study (Massachusetts) xác định tỷ lệ biến cố nhồi máu cơ tim hằng năm ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là 3% - 3,5%. Tại Việt Nam, tác giả điểm lại các thống kê tử vong do nhồi máu cơ tim của Trần Đỗ Trinh tại Bệnh viện Bạch Mai (1980–1990: 108 ca tử vong, tỷ lệ 11%), Lê Thị Thanh Thái và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy (1991–1998: 335 ca tử vong, tỷ lệ 21%), Võ Quảng và cộng sự tại Bệnh viện Thống Nhất (1986–1996: 149 ca tử vong, tỷ lệ 18,6%), cùng các ghi nhận của Nguyễn Mạnh Phan về nguyên nhân suy tim ở người cao tuổi.
• Xác suất tiền nghiệm và phân loại giải phẫu: Thang điểm xác suất mắc bệnh dựa trên tuổi, giới tính và triệu chứng của Diamond, Forrester và nghiên cứu CASS; bảng phân loại giải phẫu 29 phân đoạn động mạch vành của nghiên cứu CASS và nghiên cứu BARI; các phân tích về động mạch vành ưu thế khởi nguồn từ Schlesinger MJ (1940) và thống kê 126.595 ca chụp mạch vành tại Cleveland Clinic (1990) về bất thường bẩm sinh hệ mạch vành (tỷ lệ 0,6% - 1,6%).
• Thăm dò không xâm lấn: Lịch sử nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức từ Feil, Siegel (1928) và Master, Oppenheimer (1929); phân tích gộp của Gianrossi, Detrano trên 147 nghiên cứu (24.074 bệnh nhân) cho thấy độ nhạy trung bình của điện tâm đồ gắng sức là 68% ± 16%, độ chuyên 77% ± 17%; tổng hợp các nghiên cứu về siêu âm tim gắng sức và xạ hình tưới máu cơ tim SPECT (Armstrong, Crouse, Marwick, Iskandrian, Tamaki...); lịch sử phát triển cắt lớp vi tính từ Godfrey N. Hounsfield và Alan McCormack (1979) qua các thế hệ EBCT, CT xoắn ốc đến MSCT 4, 16, 64 nhát cắt.

Khoảng trống học thuật mà luận án giải quyết là việc thiếu dữ liệu kiểm chứng độc lập giá trị chẩn đoán của từng phương pháp kinh điển, giá trị của các mô hình kết hợp đa biến và giá trị của kỹ thuật MSCT 64 nhát cắt trên cùng một quần thể bệnh nhân Việt Nam có đối chiếu trực tiếp với chụp động mạch vành qua da.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Sinh lý bệnh học: Thiếu máu cục bộ cơ tim xuất hiện do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Mô cơ tim bình thường chiết xuất oxy ở mức cao ngay khi nghỉ tĩnh (hiệu số động - tĩnh mạch vành đạt 11 ml/100 ml máu, tỷ lệ chiết xuất khoảng 70%). Tổn thương hẹp trên 70% lòng mạch thường gây thiếu máu cục bộ khi nhu cầu cơ tim gia tăng. Quá trình xơ vữa diễn tiến qua 5 giai đoạn: rối loạn chức năng nội mạc, thâm nhiễm đại thực bào tạo tế bào bọt (dải xơ mỡ), tăng sinh tế bào cơ trơn tạo vỏ xơ, hoại tử lõi lipid kèm vôi hóa và nứt vỡ mảng xơ vữa do men metalloproteinases kết hợp lực xé dòng máu.
• Phân loại lâm sàng: Phân loại cơn đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / Hội Tim mạch Việt Nam (Điển hình: đủ 3 tiêu chuẩn; Không điển hình: 2/3 tiêu chuẩn; Không đặc hiệu: ≤ 1 tiêu chuẩn) và phân độ chức năng đau ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS độ I đến IV).
• Mô hình xác suất: Bảng xác suất tiền nghiệm Diamond - Forrester và CASS:

Nhóm tuổi	Đau ngực không do mạch vành (%)	Đau ngực không điển hình (%)	Cơn đau thắt ngực điển hình (%)
	Nam / Nữ	Nam / Nữ	Nam / Nữ
30 – 39	4 / 2	34 / 12	76 / 26
40 – 49	13 / 3	51 / 22	87 / 53
50 – 59	20 / 7	65 / 31	93 / 73
60 – 69	27 / 14	72 / 51	94 / 86

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích, chia thành hai giai đoạn độc lập:

• Giai đoạn 1: Đánh giá giá trị các phương pháp kinh điển (Lâm sàng, Yếu tố nguy cơ, Điện tâm đồ nghỉ, Điện tâm đồ gắng sức thảm lăn/xe đạp lực kế, Siêu âm tim nghỉ tĩnh) và các mô hình kết hợp (từ Mô hình 1 đến Mô hình 5) so với tiêu chuẩn vàng chụp động mạch vành cản quang.
• Giai đoạn 2: Đánh giá giá trị của MSCT 64 nhát cắt (đồng bộ điện tâm đồ ở khoảng 60% - 70% khoảng R-R, tái tạo đa bình diện MPR, MIP và dựng hình 3D) so với chụp động mạch vành cản quang ở ngưỡng tổn thương hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch.

Phân tích số liệu và xử lý thống kê

• Tính toán các chỉ số giá trị chẩn đoán: Độ nhạy (Se), Độ chuyên (Sp), Giá trị tiên đoán dương (PPV / GTTĐD), Giá trị tiên đoán âm (NPV / GTTĐA) và Độ chính xác (Acc).
• Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic nhằm xác định các yếu tố tiên đoán độc lập sự hiện diện của bệnh mạch vành và đánh giá diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình kết hợp.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này tổng kết cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu liên quan:

1. Bệnh mạch vành và dịch tễ học: Định nghĩa bệnh tim thiếu máu cục bộ, các thể lâm sàng (cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim im lặng, hội chứng vành cấp). Tỷ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật tại Hoa Kỳ, Châu Âu và Việt Nam.
2. Giải phẫu và tuần hoàn hệ động mạch vành: Mô tả giải phẫu thân chung động mạch vành trái (LMCA: đường kính 3-6 mm, chiều dài 0-10 mm), động mạch liên thất trước (LAD: các nhánh vách, nhánh chéo D1, D2, hiện tượng cầu cơ), động mạch mũ (LCx: các nhánh bờ tù OM) và động mạch vành phải (RCA: nhánh nón, nhánh nút xoang, nhánh bờ nhọn, nhánh liên thất sau PDA, nhánh quặt ngược thất PLA). Phân định động mạch vành ưu thế (85% ưu thế phải, 8% ưu thế trái, 7% cân bằng) theo Schlesinger (1940) và phân loại 29 phân đoạn giải phẫu theo CASS/BARI.
3. Sinh lý bệnh học: Cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, cơ chế thiếu máu dưới nội tâm mạc và xuyên thành, cơ chế phát sinh cảm giác đau ngực qua chất trung gian (adenosine, bradykinin) dẫn truyền về tủy sống, đồi thị và vỏ não.
4. Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn kinh điển: Giá trị của cơn đau thắt ngực theo phân loại AHA và CCS; giá trị của điện tâm đồ nghỉ tĩnh (biến đổi ST-T, sóng Q hoại tử); giá trị của siêu âm tim nghỉ tĩnh (khảo sát rối loạn vận động vùng gồm giảm động, vô động, loạn động, mỏng thành thất, đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương thất trái); giá trị của điện tâm đồ gắng sức với tiêu chuẩn ST chênh xuống dạng đi ngang hoặc chếch xuống ≥ 1 mm kéo dài 0,06 - 0,08 giây sau điểm J.
5. Kỹ thuật chẩn đoán hiện đại: Kỹ thuật siêu âm tim gắng sức và xạ hình tưới máu cơ tim SPECT (sử dụng gắng sức thể lực hoặc thuốc Dobutamine, Dipyridamole, Adenosine); nguyên lý và quy trình kỹ thuật MSCT 64 nhát cắt (điện thế, cường độ đầu đèn, thời gian xoay 330-400 ms, độ phân giải thời gian 165-200 ms, kỹ thuật chuẩn trực, trường quét FOV 10-12 cm, tái tạo đồng bộ ECG); nguyên lý chụp động mạch vành cản quang chọn lọc qua da theo các góc chụp chuẩn (LAO cranial/caudal, RAO cranial/caudal).

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 trình bày chi tiết về tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ và các quy trình kỹ thuật:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nghi ngờ bệnh mạch vành có chỉ định chụp động mạch vành chọn lọc cản quang.
• Tiêu chuẩn kỹ thuật:
  • Tiêu chuẩn điện tâm đồ nghỉ: ST chênh xuống ≥ 0,5 - 1 mm, ST chênh lên ≥ 1 - 1,5 mm, sóng Q hoại tử, sóng T âm/dẹt.
  • Tiêu chuẩn siêu âm tim: Rối loạn vận động vùng theo phân vùng thất trái.
  • Tiêu chuẩn điện tâm đồ gắng sức: Nghiệm pháp gắng sức thảm lăn theo phác đồ Bruce hoặc xe đạp lực kế đạt ≥ 85% tần số tim tối đa lý thuyết.
  • Tiêu chuẩn chụp MSCT 64: Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch, ghi hình khi nín thở, tái tạo hình ảnh ở thì tâm trương (60% - 70% khoảng R-R).
  • Tiêu chuẩn chụp mạch vành cản quang: Chụp chọn lọc ở tối thiểu 2 bình diện vuông góc, đánh giá hẹp có ý nghĩa khi giảm ≥ 50% đường kính lòng mạch.
• Biện luận phương pháp: Luận án nêu rõ lý do không thực hiện thường quy siêu âm tim gắng sức, xạ hình tim SPECT hoặc MRI tim mạch do tính khả thi và điều kiện trang thiết bị thực tế tại thời điểm nghiên cứu.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả chụp mạch vành.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả qua hệ thống bảng số liệu:

1. Giai đoạn 1 (Đánh giá các biện pháp kinh điển):
   • Thống kê đặc điểm dân số theo tuổi, giới, tính chất đau ngực (Bảng 3.7 đến 3.12).
   • Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch (hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, quá cân/BMI, tiền sử gia đình) với bệnh mạch vành (Bảng 3.13 đến 3.18).
   • Giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ nghỉ tĩnh và các dấu hiệu ST-T, sóng Q (Bảng 3.19 đến 3.21).
   • Kết quả và giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức (Bảng 3.22 đến 3.24).
   • Kết quả và giá trị chẩn đoán của siêu âm tim nghỉ tĩnh (rối loạn vận động vùng, rối loạn chức năng tâm trương) (Bảng 3.25 đến 3.27).
   • Phân tích đa biến và hiệu quả chẩn đoán của các mô hình kết hợp: Mô hình lâm sàng đơn thuần (Bảng 3.30), LS + YTNC (Bảng 3.31), LS + YTNC + ĐTĐ (Bảng 3.32), LS + YTNC + ĐTĐ + SAT (Bảng 3.33) và phân tích hồi quy đa biến tổng thể (Bảng 3.28, 3.29, 3.34).
2. Giai đoạn 2 (Đánh giá MSCT 64 nhát cắt):
   • Đặc điểm dân số và tổn thương mạch vành trong nhóm chụp MSCT 64 (Bảng 3.35, 3.36).
   • Ảnh hưởng của các yếu tố giới tính, tuổi tác, triệu chứng đau ngực và điểm số vôi hóa (calcium score) lên chất lượng và giá trị chẩn đoán của MSCT 64 (Bảng 3.37 đến 3.40).
   • Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 ở ngưỡng hẹp ≥ 50%:
     • Phân tích theo cấp độ đoạn mạch vành (Bảng 3.41).
     • Phân tích theo cấp độ nhánh mạch vành chính (Bảng 3.42).
     • Phân tích theo cấp độ từng bệnh nhân (Bảng 3.43).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tác giả thảo luận chi tiết các phát hiện:

1. Giá trị của các phương pháp kinh điển: Bàn luận vai trò của triệu chứng cơn đau thắt ngực điển hình theo tuổi và giới; mức độ tác động của các yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá); ý nghĩa của đoạn ST chênh xuống và sóng Q trên điện tâm đồ nghỉ; độ nhạy và độ chuyên của điện tâm đồ gắng sức; vai trò phát hiện rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim nghỉ tĩnh trong việc gợi ý vị trí nhánh động mạch vành tổn thương.
2. Hiệu quả của các mô hình kết hợp: So sánh giá trị chẩn đoán khi phối hợp từng bước các thông tin lâm sàng, yếu tố nguy cơ, điện tâm đồ, siêu âm tim và điện tâm đồ gắng sức, chứng minh việc tích hợp đa yếu tố giúp nâng cao độ chính xác và khả năng tiên đoán bệnh trước khi chỉ định chụp mạch xâm lấn.
3. Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt: Bàn luận giá trị của MSCT 64 so với MSCT 4-16 nhát cắt trong y văn quốc tế (Bảng 4.44, 4.45); so sánh giá trị chẩn đoán theo từng cấp độ (bệnh nhân, nhánh, đoạn mạch) giữa kết quả nghiên cứu và các công trình trên thế giới (Bảng 4.46 đến 4.49); phân tích các yếu tố gây nhiễu ảnh như vôi hóa nặng thành mạch, nhịp tim nhanh hoặc không đều, chuyển động hô hấp và dây máy tạo nhịp.
4. Hạn chế của nghiên cứu: Thảo luận các rào cản kỹ thuật và các yếu tố giới hạn trong việc triển khai chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn tại Việt Nam.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đánh giá giá trị thực tế của các phương pháp kinh điển: Luận án cung cấp các thông số độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác của các phương pháp thăm dò không xâm lấn thông dụng (cơn đau thắt ngực, các yếu tố nguy cơ, ĐTĐ nghỉ tĩnh, ĐTĐ gắng sức, siêu âm tim nghỉ tĩnh) trên bệnh nhân Việt Nam khi kiểm chứng bằng chụp mạch vành cản quang.
2. Xây dựng và lượng hóa các mô hình chẩn đoán kết hợp: Luận án xác định hiệu quả gia tăng của các mô hình chẩn đoán theo bậc thang từ lâm sàng đơn thuần đến kết hợp yếu tố nguy cơ, điện tâm đồ, siêu âm tim và điện tâm đồ gắng sức. Phân tích hồi quy đa biến chứng minh việc phối hợp hợp lý các phương tiện kinh điển giúp cải thiện khả năng tiên đoán chính xác tổn thương hẹp động mạch vành.
3. Xác định giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt: Công trình cung cấp số liệu thực nghiệm về độ chính xác của MSCT 64 nhát cắt trong việc phát hiện tổn thương hẹp động mạch vành ≥ 50% ở 3 cấp độ: theo bệnh nhân, theo nhánh động mạch vành và theo từng đoạn giải phẫu mạch vành, đồng thời chỉ ra mức độ ảnh hưởng của vôi hóa mạch máu đến chất lượng chẩn đoán.
4. Kiến nghị thực tiễn: Đề xuất quy trình tiếp cận chẩn đoán bệnh mạch vành theo tầng bậc: tối ưu hóa việc kết hợp các phương pháp kinh điển tại các cơ sở chưa có trang thiết bị kỹ thuật cao, chỉ định MSCT 64 nhát cắt cho các trường hợp nghi ngờ cần đánh giá giải phẫu không xâm lấn, và chỉ định chụp động mạch vành chọn lọc cản quang đúng mục tiêu can thiệp tái tưới máu nhằm tránh lạm dụng thủ thuật xâm lấn.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân nội trú/ngoại trú được chỉ định chụp mạch vành tại bệnh viện tuyến chuyên sâu, có thể tạo ra sai số lựa chọn do tỷ lệ mắc bệnh nền trong mẫu cao hơn so với dân số chung trong cộng đồng.
  • Các kỹ thuật thăm dò hình ảnh gắng sức như siêu âm tim gắng sức (thể lực/dobutamine), xạ hình tưới máu cơ tim SPECT và chụp cộng hưởng từ tim mạch (MRI) chưa được triển khai đồng thời trên toàn bộ cỡ mẫu do giới hạn về điều kiện trang thiết bị và kỹ thuật tại thời điểm nghiên cứu.
  • Chất lượng hình ảnh của MSCT 64 nhát cắt còn phụ thuộc nhiều vào tần số tim của bệnh nhân, mức độ kiểm soát nhịp tim, nhịp thở và bị hạn chế ở các tổn thương có điểm số vôi hóa mạch vành quá cao.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng ứng dụng các thế hệ máy cắt lớp vi tính có số lượng nhát cắt cao hơn (128, 256 nhát cắt hoặc CT hai nguồn năng lượng) nhằm nâng cao độ phân giải thời gian và không gian.
  • Triển khai các nghiên cứu so sánh đa trung tâm kết hợp giữa đánh giá hình thái giải phẫu (MSCT) và đánh giá chức năng tưới máu (SPECT, MRI tim hoặc siêu âm tim gắng sức).

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Nội khoa: Cung cấp cơ sở dữ liệu về độ chính xác của từng dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng kinh điển và cắt lớp vi tính 64 nhát cắt, giúp định hướng chiến lược chỉ định cận lâm sàng tuần tự, tránh chỉ định xâm lấn không cần thiết.
• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu đánh giá giá trị test chẩn đoán y học (so sánh độ nhạy, độ chuyên, PPV, NPV với tiêu chuẩn vàng), cách tiếp cận phân tích đa biến và phương pháp phân tầng phân tích theo cấp độ tổn thương (bệnh nhân - nhánh - đoạn mạch).
• Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp căn cứ thực tiễn để xây dựng phác đồ chẩn đoán bệnh mạch vành chuẩn hóa phù hợp với năng lực kỹ thuật và trang thiết bị của từng tuyến y tế tại Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn vàng được luận án sử dụng để đối chiếu và đánh giá các phương pháp chẩn đoán là gì?

Tiêu chuẩn vàng được sử dụng trong toàn bộ luận án là kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc qua da có sử dụng thuốc cản quang trên hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền, được chụp ở tối thiểu 2 bình diện vuông góc để xác định tỷ lệ hẹp đường kính lòng mạch (ngưỡng tổn thương có ý nghĩa là hẹp ≥ 50%).

2. Các mô hình kết hợp phương pháp kinh điển được tác giả xây dựng gồm những mô hình nào?

Luận án khảo sát 5 mô hình kết hợp:

• Mô hình 1: Lâm sàng (Cơn đau thắt ngực).
• Mô hình 2: Lâm sàng + Yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Mô hình 3: Lâm sàng + Yếu tố nguy cơ + Điện tâm đồ nghỉ tĩnh.
• Mô hình 4: Lâm sàng + Yếu tố nguy cơ + Điện tâm đồ nghỉ tĩnh + Siêu âm tim nghỉ tĩnh.
• Mô hình 5: Lâm sàng + Yếu tố nguy cơ + Điện tâm đồ nghỉ tĩnh + Siêu âm tim nghỉ tĩnh + Điện tâm đồ gắng sức.

3. Kỹ thuật MSCT 64 nhát cắt được phân tích đánh giá ở những cấp độ tổn thương nào?

MSCT 64 nhát cắt được tác giả phân tích và đánh giá giá trị chẩn đoán ở 3 cấp độ giải phẫu:

1. Cấp độ từng bệnh nhân (Patient-based analysis).
2. Cấp độ nhánh động mạch vành chính (Vessel-based analysis: LMCA, LAD, LCx, RCA).
3. Cấp độ đoạn động mạch vành (Segment-based analysis theo phân loại phân đoạn giải phẫu).

4. Những yếu tố kỹ thuật và bệnh lý nào ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh của MSCT 64 trong nghiên cứu?

Theo nội dung luận án, chất lượng hình ảnh MSCT 64 bị ảnh hưởng bởi: mức độ vôi hóa nặng của thành mạch vành (tạo ảnh giả do hiện tượng lóe sáng), tần số tim và sự không đều của nhịp tim trong lúc chụp, chuyển động hô hấp do bệnh nhân không giữ được nhịp nín thở, và ảnh giả do dây kim loại của máy tạo nhịp tim.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Nguyễn Thượng Nghĩa là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, xác định đầy đủ các chỉ số giá trị chẩn đoán của các phương pháp không xâm lấn kinh điển, các mô hình kết hợp đa biến và kỹ thuật MSCT 64 nhát cắt so với chụp động mạch vành cản quang trên bệnh nhân Việt Nam. Kết quả nghiên cứu chứng minh vai trò nền tảng của việc phối hợp các phương pháp kinh điển trong thực hành thường quy, đồng thời xác lập vị trí của MSCT 64 nhát cắt như một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có độ chính xác cao. Công trình cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán bệnh mạch vành mạn tính tại các cơ sở y tế trong nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là bệnh của các động mạch nuôi tim, còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB), suy động mạch vành, hay vắn tắt hơn là suy mạch vành. Biểu hiện thường gặp của bệnh mạch vành mạn tính là cơn đau thắt ngực, chiếm khoảng 50% các trường hợp bệnh mạch vành có biểu hiện lâm sàng. Thuật ngữ “cơn đau thắt ngực” được William Herberden là người đầu tiên mô tả từ hơn 220 năm nay [2],[3],[68],[80]. Đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển và Việt Nam chúng ta trong giai đoạn hiện nay.

Tần suất bệnh mạch vành trong dân số chung khó ước lượng được chính xác. Tại Hoa Kỳ, con số này được suy ra từ số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện hằng năm vì 50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tiền sử cơn đau thắt ngực ổn định trước đó [48],[49],[80]. Dựa trên 2 nghiên cứu dịch tễ học của Olmsted County, Minesota và Framingham, Massachussetts, đều có kết luận thống nhất là tỉ lệ BN cơn đau thắt ngực ổn định bị nhồi máu cơ tim cấp hằng năm từ 3% - 3,5% [25],[32],[33],[80]. Dựa vào cách tính này, số lượng BN bệnh mạch vành mạn tính tại Hoa Kỳ gần đây khoảng 13.000 người trên dân số 300 triệu người [49].Tương tự, tại châu Âu hằng năm có tới 600000 BN tử vong do bệnh mạch vành, ước tính tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành trong dân số từ 3.

Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số 86 triệu dân (khoảng ¼ dân số Hoa Kỳ), cũng phải có đến hàng triệu BN bị bệnh mạch vành. Theo thống kê của Viện Tim Mạch quốc gia, tỉ lệ bệnh mạch vành năm 1991 là 3%, tăng lên 6,05% năm 1996 và 9,5% năm 1999[17]. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm từ 11% -36% [15],[16]. Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ 1980 -1990 có 108 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim cấp (tỉ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim là 11%) [11].

Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV Chợ Rẫy từ 1991-1998 có 335 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong với tỉ lệ tử vong là 21% [13]. Theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp.

HCM từ năm 1986 -1996 có 149 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp bị tử vong với tỉ lệ. 2 tử vong là 18,6% [10]. Như vậy, bệnh mạch vành là một bệnh nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật cao không chỉ các nước tiên tiến mà cả ở nước ta trong giai đoạn hiện nay. Theo khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa của Hội Tim mạch Việt Nam, từ các cuộc thăm dò sơ bộ cho thấy hầu hết các bệnh nhân bệnh mạch vành ở Việt Nam đều được đánh giá, theo dõi và điều trị trong cộng đồng với nhiều biện pháp chẩn đoán khác nhau.

Và có khá nhiều sự khác biệt trong thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành ở các tuyến khác nhau và ngay cả giữa các thầy thuốc với nhau, nên dẫn đến hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành không đạt kết quả tối ưu [17]. Đa số các thầy thuốc chỉ áp dụng các kết quả nghiên cứu của nước ngoài hoặc trong Y văn để áp dụng trong chẩn đoán bệnh mạch vành, chứ chưa thấy được giá trị của từng biện pháp chẩn đoán trên người bệnh Việt Nam, chưa có mô hình chẩn đoán riêng biệt có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Bên cạnh đó, với sự bùng nổ về thông tin, xuất hiện ngày càng nhiều các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới như: siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (thảm lăn hoặc xe đạp lực kế); siêu âm tim gắng sức với thuốc như: dipyridamol, dobutamin (dobutamin stress echocardiography); xạ hình tưới máu cơ tim; chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt động mạch vành (MSCT) và MRI tim mạch khiến người thầy thuốc bối rối trong việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán phù hợp hoặc thậm chí có thể lạm dụng quá mức các kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành [5],[17],[24],[30],[49],[71],[74],[75]. Từ năm 2005, thế giới đã nghiên cứu về MSCT 64 nhát cắt ĐMV và thấy giá trị chẩn đoán cao của biện pháp chẩn đoán này nhưng giá trị của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành vẫn chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam [71],[75].

Do vậy, yêu cầu cấp thiết đặt ra là cần nghiên cứu và xác định giá trị của các biện pháp chẩn đoán kinh điển cũng như các biện pháp chẩn đoán hiện đại, so sánh với chụp ĐMV cản quang được xem là tiêu chuẩn “vàng” trên người bệnh Việt Nam. Từ đó, chúng ta có thể khuyến cáo áp dụng các mô hình chẩn đoán bệnh mạch vành kết hợp giữa kinh điển và hiện đại một cách khoa học, hợp lý, an toàn, với độ chính xác cao, phù hợp với tình hình kinh tế của đất nước ta hiện nay. 3 Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trên, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết các vấn đề sau: 1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các biện pháp chẩn đoán kinh điển: lâm sàng (LS): cơn đau thắt ngực, yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC), điện tâm đồ nghỉ tĩnh (ĐTĐ), điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS), và siêu âm tim (SAT).

So sánh với chụp ĐMV cản quang. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các mô hình kết hợp các biện pháp kinh điển chẩn đoán bệnh mạch vành: (1) LS, (2) LS+YTNC, (3) LS+YTNC+ĐTĐ, (4) LS+YTNC+ĐTĐ+SAT, (5) LS+YTNC+ĐTĐ + SAT+ĐTĐGS. Xác định giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành; So sánh với chụp ĐMV cản quang. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH MẠCH VÀNH 1.1- Khái niệm : Bệnh mạch vành (coronary heart disease) đang trở thành một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng ở nước ta cũng như các nước trong khu vực ASEAN hiện nay nên đại hội tim mạch các quốc gia ASEAN lần thứ VIII tại Việt Nam đã lấy khẩu hiệu: “Chung tay làm giảm gánh nặng bệnh tim mạch ở các nước Đông Nam Á”.

Bệnh mạch vành tiến triển dẫn đến hậu quả thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh tim thiếu máu cục bộ), có thể là mạn tính (bệnh mạch vành mạn tính) hoặc cấp tính (hội chứng vành cấp). Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh mạch vành là cơn đau thắt ngực (angina pectoris). Trên lâm sàng, bệnh mạch vành mạn tính có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng: cơn đau thắt ngực ổn định; cơn đau thắt ngực biến thái hay còn gọi cơn đau thắt ngực Prinzmetal và thiếu máu cơ tim yên lặng [2],[3],[110]. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal ít gặp và khó chẩn đoán hơn.

Thiếu máu cơ tim yên lặng (không có cơn đau thắt ngực) là một thể riêng biệt, có thể chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như nghiệm pháp gắng sức hoặc nhật ký ĐTĐ 24 giờ (Holter ECG). Hội chứng vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh hoặc nhồi máu cơ tim cấp ST chênh.  Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome): Thuật ngữ “hội chứng vành cấp” được sử dụng rộng rãi từ năm 1994 để chỉ các bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực cấp tính và trầm trọng. Nhưng đây là một thực thể bệnh lý diễn tiến nhanh, liên tục, bao gồm 3 hội chứng chính:  Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

 Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.  Cơn đau thắt ngực không ổn định. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khu trú vấn đề ở bệnh mạch vành mạn tính. 5 Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh mạch vành là do mảng xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV hoặc tắc nghẽn ĐMV chiếm hơn 90% các trường hợp bệnh mạch vành [2],[16].

Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ thấp dưới 10%, bao gồm các nguyên nhân như sau: dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi), cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ,…), tổn thương ĐMV do xạ trị [25],[68]. Bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch thường xuất hiện sớm, tiến triển dần dần và dẫn đến hậu quả là giảm dòng máu tới vùng cơ tim, gây thiếu máu cục bộ một vùng cơ tim. Quá trình xơ vữa động mạch đầu tiên là những dãi xơ mỡ (fatty streak) bám vào thành động mạch vành hoặc các động mạch khác từ lứa tuổi thanh niên 20 -30 tuổi, đã được chứng minh qua tử thiết động mạch vành của các binh lính chết trận. Quá trình xơ vữa động mạch sẽ tiếp tục tiến triển theo quá trình phức tạp như sau: 1.Rối loạn chức năng lớp nội mạc động mạch (endothelial dysfunction) thường do các yếu tố sau: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường.

Điều này cho phép các thành phần khác nhau trong máu có thể thâm nhập vào lớp nội mạc nhưng chưa gây tổn thương lớp nội mạc.Quá trình thâm nhiễm của các tế bào bạch cầu, đại thực bào và các phân tử lipid vào lớp nội mạc động mạch.Quá trình viêm xảy ra, các đại thực bào ăn các phân tử lipid LDL tạo thành các tế bào bọt giàu lipid. Các tế bào bọt tích tụ lại và tiến triển phồng to lên thành các dãi xơ mỡ (fatty streak) trên thành động mạch. Quá trình xơ vữa động mạch có thể đảo ngược ở giai đoạn này nếu nồng độ LDL cholesterol trong máu giảm, HDL cholesterol trong máu tăng và chức năng lớp nội mạc được tái phục hồi.Quá trình tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn động mạch từ lớp trung mạc (medial layer) vào lớp nội mạc và bao phủ các tổn thương xơ vữa tạo thành lớp vỏ xơ. Đây là một tổn thương phức tạp và bất khả hồi.

Quá trình tăng sinh mạch máu động mạch đi kèm.Quá trình tiến triển của mảng xơ vữa làm mảng xơ vữa lớn dần, cuối cùng hoại tử lõi nhân lipid bên trong, có thể kèm vôi hóa, xuất huyết trong mảng xơ vữa và bào mòn lớp vỏ ngoài mảng xơ vữa, phơi bày lớp nội mạc, làm tiếp xúc với các thành phần trong máu, kích hoạt các yếu tố đông máu, tạo thành cục máu đông bám vào mảng xơ vữa.