CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về bệnh tay chân miệng Bệnh TCM là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người và dễ gây thành dịch. Bệnh do hai chủng vi rút thường gặp là Coxsackie virus Al6 và Enterovirus 71 (EV71) trong đó hầu hết các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71. Biểu hiện chính của bệnh là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối.
Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời [2], [20]. Bệnh tay chân miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi [8]. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát dịch [39].
Lịch sử bệnh tay chân miệng Năm 1969, bệnh TCM được phát hiện ở California, Hoa Kỳ. Trong những năm 1972, 1973, 1975, 1978 và 1979 bệnh TCM cũng được phát hiện tại úc, Thụy Điển, Nhật Bản, Bun- ga-ry, Hung-ga-ry và Pháp. Vào năm 1985, 1997 và 1998 bệnh TCM được phát hiện tại Hồng Kông, Ma-lay-xia, Xinh-ga-po. Năm 2000, 2001, 2003-2008 bệnh TCM được phát hiện tại Đài Loan, Trung Quốc, Việt Nam và Phần Lan [39], [38], [24], [32].
Đen nay, bệnh TCM được phát hiện ở hầu hết các nước trên thế giới, đặc biệt ở châu Á hiện nay đã xảy ra các vụ dịch lớn gây nên số mắc, chết do bệnh TCM và đang có chiều hướng gia tăng, trở thành vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng [27]. Tổ chức Y tế thế giới cho rằng bệnh TCM là một trong những bệnh truyền nhiễm khẩn cấp phải được thông báo [39]. Đặc điểm dịch tễ học bệnh TCM 1. Tác nhân gây bệnh Bệnh TCM do nhóm vi rút đường ruột gây nên, bao gồm: Poliovirus, Coxsackievirrus, Echovirus và Enterovirus.
Trong đó các vi rút gây bệnh TCM phổ biến nhất là Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71. Bệnh TCM do các chủng enterovirus khác thường ở thể nhẹ ít có biến chứng, do Enterovirus 71 nguy hiểm hơn và thường gây các biển chứng thần kinh nặng và có thể dẫn đến tử vong [12], [43]. Virút gây bệnh TCM có dạng hình cầu đối xứng 20 mặt, đường kính 27-30 nm, không có lớp vỏ bao ngoài, bên trong chứa sợi đơn ARN. Vi rút nhân lên trong bào tương của tế bào bị nhiễm [21].
Hình 1 - Một phân tử Enterovirus Hĩnh 2 - Enterovirus qua kính hiển vi điện tử 1. Nguồn bệnh, thời kỳ ủ bệnh và thòi kỳ lây truyền Nguồn bệnh TCM là người mắc bệnh, người mang vi rút không triệu chứng [1], Thời kỳ ủ bệnh từ 3 đến 7 ngày. Thời kỳ lây truyền từ vài ngày trước khi khởi phát bệnh, mạnh nhất trong tuần đầu của bệnh và có thể kéo dài vài tuần sau đó, thậm chí sau khi bệnh nhân hết triệu chứng. Vi rút cùng tồn tại, nhân lên ở đường hô hấp trên và đào thải qua dịch tiết từ hầu họng trong vòng 2 tuần.
Vi rút cũng có nhiều trong dịch tiết từ các nốt phỏng nước, vết loét của bệnh nhân [1], [29], 6 1. Đường lây truyền Bệnh tay chân miệng lây truyền bằng đường “phân-miệng” và tiếp xúc trực tiếp, nhưng chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng hoặc tiếp xúc với chất tiết và bài tiết của bệnh nhân trên dụng cụ sinh hoạt, đồ chơi, bàn ghế, nền nhà., đặc biệt khi bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp, thì việc hắt hơi, ho, nói chuyện sẽ tạo điều kiện cho vi rút lây lan trực tiếp từ người sang người [2], 1. Tính cảm nhiễm và miễn dịch Mọi người đều có thể cảm nhiễm với vi rút gây bệnh, nhưng không phải tất cả những người nhiễm vi rút đều có biểu hiện bệnh [4], Đối với trẻ em, sau khi mắc bệnh TCM có thể có miễn dịch đặc hiệu với chủng vi rút đã bị nhiễm, nhưng không có miễn dịch với những chủng vi rút khác. Trẻ sơ sinh có kháng thể của mẹ và mức kháng thể giảm sớm sau khi sinh khoảng 1 tháng.
Trẻ em, trẻ nhỏ và thiếu niên dễ bị mắc bệnh hơn vì trẻ có miễn dịch từ những lần phơi nhiễm trước đó thấp hơn người lớn. Miễn dịch tạo ra từ những lần phơi nhiễm trước riêng biệt với mỗi loại vi rút khác nhau. Tỉ lệ huyết thanh dương tính tăng dần trung bình hàng năm là 12%. Có khoảng 50% trẻ trên 5 tuổi có tỷ lệ huyết thanh dương tính [39].
Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh TCM 1. Triệu chứng ỉâm sàng Giai đoạn ủ bệnh của bệnh TCM từ 3-7 ngày. Giai đoạn khởi phát từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày. Giai đoạn toàn phát có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh: loét miệng với vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt; phát ban dạng phỏng nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông và tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm; sốt nhẹ; nôn; nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng; biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
7 Giai đoạn lui bệnh: thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng [2], [8]. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu. Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng; Protein c phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L); đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường họp có biến chứng từ độ 2b.
Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng: Khí máu khi có suy hô hấp; Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh >150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc; dịch não tủy: Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ. Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng, có thể là bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ưu thể. Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt. Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân.
Chụp cộng hưởng từ não: chỉ thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh. Chẩn đoán Chẩn đoán ca lâm sàng dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học: yếu tố dịch tễ căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian; Lâm sàng: phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không. Chẩn đoán xác định: xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh. Chẩn đoán phân biệt Các bệnh có biểu hiện viêm loét miệng (áp-tơ): vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.
8 Các bệnh có phát ban da: sốt phát ban gồm hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai; dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước; viêm da mủ: đỏ, đau, có mủ; thuỷ đậu: phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân; nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm; sốt xuất huyết Dengue: chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc. Viêm não-màng não: viêm màng não do vi khuẩn; viêm não-màng não do vi rút khác. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. Biến chứng Biến chứng thần kinh (Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não): rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với), từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa; ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược; rung giật nhãn cầu; yếu, liệt chi (liệt mềm cấp); liệt dây thần kinh sọ não; co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn; tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ).
Biến chứng tim mạch, hô hấp (viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch): mạch nhanh > 150 lần/phút; thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây; da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,.); giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi >110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi >115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi > 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được; khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều; phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng. Phân độ lâm sàng > Độ 1 : Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da 9 > Độ 2: Độ 2a có một trong các dấu hiệu sau: Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám; sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39°c, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ. Độ 2b có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2: Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện: giật mình ghi nhận lúc khám; bệnh sử có giật mình > 2 lần / 30 phút; bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu ngủ gà, mạch nhanh> 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt); sốt cao > 39°c không đáp ứng với thuốc hạ sốt.
Nhỏm 2: Có một trong các biểu hiện: thất điều run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng, rung giật nhãn cầu, lác mắt; yếu chi hoặc liệt chi; liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói.