CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh Tay-Chân-Miệng 1. Khái niệm chung về bệnh Tay-Chân-Miệng Bệnh Tay-Chân-Miệng (TCM) là một bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tuy nhiên, trong những năm gần đây bệnh có xảy ra ở người lớn.
Trẻ mắc bệnh thường sốt trong 3-4 ngày và sau đó xuất hiện những nốt phỏng, mụn bóng nước trên niêm mạc miệng, lợi, vòm họng miệng, trên bàn tay, chân và mông. Bệnh TCM được gây ra bởi nhiễm enterovirus cấp, đặc biệt là do vi rút thuộc EV71[5][9][48]. Ngoài ra, bệnh TCM còn do CA16 gây ra [48][50][55]. Bệnh TCM thường ở mức độ nhẹ và hồi phục trong vòng 7-10 ngày.
Bệnh do vi rút đường ruột, một trong các chủng gây bệnh là EV71 có thể gây các biến chứng nặng và có liên quan đến di chứng thần kinh gây nghiêm trọng ở một số trường hợp [48]. Lịch sử bệnh và tác nhân gây bệnh Tay-Chân-Miệng Bệnh TCM được mô tả lần đầu vào năm 1957 bởi Seddon ở New Zealand. Vào năm 1958, CA16 được cô lập bởi Robinson và cộng sự tại Canada [61]. Alop và cộng sự ghi nhận một vụ dịch ở Anh vào năm 1959, căn bệnh này đã được chính thức đặt tên là bệnh tay chân miệng.
EV71 đã được phân lập vào năm 1969 và xác định là một tác nhân gây bệnh TCM trong năm 1972 ở California, Mỹ [57]. Kể từ đó, nhiều EV71 và CA16 gây ra dịch bệnh TCM đã được ghi nhận báo cáo [48]. Bệnh TCM do nhóm vi rút đường ruột gây bệnh cho người gồm: Poliovirus, Coxsackievirus A (24 chủng), Coxsackievirus B (6 chủng), Echovirus và enterovirus 68- 71. Trong đó, các vi rút gây bệnh TCM phổ biến nhất là Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71.
Bệnh TCM do các chủng enterovirus khác thường ở thể nhẹ ít biến chứng, nhưng do EV71 nguy hiểm, thường gây các biến chứng nặng về thần kinh và có thể dẫn đến tử vong. Vi rút dạng hình cầu đối xứng 20 mặt, đường kính 27-30 nm, không có lớp vỏ bao ngoài, bên trong chứa sợi đơn ARN [13][30][47]. * Coxsackievirus A16: Coxsackie phân bố trên toàn thế giới. Nó có thể được phân lập quanh năm ở vùng khí hậu nhiệt đới.
Coxsackie lần đầu tiên được phân lập trong phân người tại thị trấn Coxsackie, New York, năm 1948 bởi G. Vi rút Coxsackie chia thành 2 nhóm A và B: Nhóm A gây hoại tử cơ và chết. Vi rút týp A gây các mụn nước ở họng, hầu, tay, chân. Nhóm B gây tổn thương nội tạng nhưng ít nặng hơn.
Vi rút týp B gây tình trạng đau màng phổi, biểu hiện bằng sốt, đau ngực, đau bụng trên, nhức đầu 5 trong vòng từ 2-12 ngày, còn được gọi là bệnh Bornholm. Tỷ lệ tử vong do coxsackievirus không phổ biến. * Enterovirus 71: xuất hiện khá lâu từ những năm của thập niên 1960, nhưng chỉ gây ra vài ca lẻ tẻ. Lần đầu tiên người ta phát hiện EV71 ở California, Mỹ, năm 1969.
Sau đó, EV71 xuất hiện ở châu Âu, rải rác ở châu Á. Từ năm 1997, đã có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ nhiễm và độc lực của EV71 trong khu vực Châu Á- Thái Bình Dương. Đợt bùng phát dịch TCM, chủ yếu là lành tính, xảy ra tại Nhật vào năm 1973 và 1978. Bốn vụ dịch với viêm não và một số đáng kể các ca tử vong xảy ra ở Bungary, Hungary vào cuối những năm 1970; Tại Malaysia, Đài Loan vào năm 1997, 1998 trong hai vụ dịch bệnh này, phù phổi và xuất huyết dẫn đến tử vong nhanh chóng ở trẻ em tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi lần đầu tiên được ghi nhận [53][59].
Nếu do vi rút CA16 gây bệnh thường ở dạng nhẹ và tự khỏi không cần điều trị trong khoảng từ 7-10 ngày, hiếm khi có biến chứng viêm màng não vi rút. Nhưng do EV71 thì nguy hiểm hơn, bệnh có thể biến chứng gây viêm màng não, viêm não, liệt. dễ dẫn đến tử vong nếu phát hiện và điều trị muộn [6][36]. Thời gian gần đây đã xuất hiện nhiều bệnh nhân TCM trên phạm vi rộng nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước khu vực Châu Á, mà nguyên nhân được xác định chủ yếu là do EV71, đã làm gia tăng mối lo ngại đến nhiều quốc gia [5].
Tại Việt Nam, TCM do EV71 được phát hiện và phân lập đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 2003[40]. Các chủng EV71 lưu hành ở khu vực phía Nam thuộc phân nhóm C1 đến C5. Phân nhóm C5 được ghi nhận lần đầu tiên ở miền Nam và cũng là lần đầu tiên trên thế giới từ năm 2003. Không có sự khác biệt về mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng giữa các nhóm và phân nhóm của EV71[1][5][40].
Năm 2005, nghiên cứu hợp tác giữa bệnh viện Nhi Đồng 1 -Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh -Đại học Sarawak -Bệnh viện Sibu (Malaysia) và Đại học Sydney (Úc) cho thấy: trong 764 bệnh nhân được chẩn đoán mắc TCM có tới 411 ca xét nghiệm phân lập được tác nhân gây bệnh là vi rút (53,8%) gồm 216 ca do CA16 (52,6%), 173 ca EV71 (42,1%) và 22 ca vi rút đường ruột khác (5,3%) [23]. Tóm lại, TCM do nhóm vi rút đường ruột gây nên. EV71 và CA16 là hai tác nhân gây bệnh chủ yếu. EV71 là thủ phạm nguy hiểm gây các biến chứng thần kinh, biến chứng tim mạch, hô hấp và có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời.
Vi rút này có thể tồn tại nhiều ngày ở điều kiện bình thường và nhiều tuần ở 4oC. Tia cực tím, nhiệt độ cao, các chất diệt trùng như formaldehyt, các dung dịch khử trùng có 6 chứa Clor hoạt tính có thể tiêu diệt vi rút [5]. Đặc điểm dịch tễ học bệnh Tay-Chân-Miệng 1. Nguồn truyền và phương thức lây truyền bệnh Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa hay đường “phân-miệng”, lây truyền từ người sang người do tiếp xúc.
Nguồn truyền chính từ dịch tiết mũi họng, nước bọt, nốt phỏng nước, mụn nước và phân của trẻ nhiễm bệnh [6]. Bệnh lưu hành ở nhiều nước trên thế giới. Tại nước ta, bệnh TCM gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương trong cả nước. Vi rút có khả năng đào thải qua phân từ 2-4 tuần, giai đoạn lây mạnh nhất là tuần đầu tiên mắc bệnh, cá biệt có thể tới 12 tuần sau khi nhiễm.
Vi rút cũng tồn tại, nhân lên ở đường hô hấp trên và đào thải qua dịch tiết từ hầu họng trong vòng 2 tuần. Vi rút cũng có nhiều trong dịch tiết từ các nốt phỏng nước, vết loét của bệnh nhân [5]. Bệnh TCM không phải là bệnh lây từ động vật sang người. Người bệnh hay người lành không triệu chứng là những ổ chứa tác nhân gây bệnh.
Vi rút có mặt sớm nhất ở dịch tiết trong họng khoảng từ 5-7 ngày. Vi rút có trong dịch tiết mụn nước từ 1-2 tuần và có thể tồn tại trong phân tới hơn 1 tháng. Enterovirus có thể lây truyền ngay từ khi phơi nhiễm với vi rút trong thời kỳ ủ bệnh, khả năng lây truyền cao nhất là từ 5-7 ngày sau khi phát bệnh [6][7][13][18][40]. Điều lưu ý là nhiều trẻ mắc bệnh đôi khi không phát hiện yếu tố dịch tễ tiếp xúc với người bệnh, chứng tỏ trẻ bị lây từ người nhà, người chăm sóc.
Cục Y tế dự phòng đã tổng kết trên 108.917 ca TCM năm 2011, có 6,9% trường hợp mắc bệnh từ nguồn lây tại gia đình, cộng đồng và 23,1% lây tại trường học. Khuyến cáo cha mẹ và người chăm sóc trẻ chú ý rửa tay sạch thường xuyên cho trẻ và người chăm sóc trẻ, vệ sinh đồ chơi, dụng cụ trước khi cho trẻ chơi để phòng ngừa dịch bệnh xảy ra [7][17][43]. Các dấu hiệu, triệu chứng Bệnh thường được đặc trưng bởi sốt, đau họng và nổi ban dạng phỏng nước. Triệu chứng đầu tiên thường là sốt nhẹ, mệt mỏi, biếng ăn và đau họng.
Một đến hai ngày sau khi xuất hiện trẻ sốt > 390C bắt đầu đau miệng. Khám họng trẻ có thể phát hiện các chấm đỏ nhỏ sau đó biến thành các bọng nước và thường tiến triển đến loét, các nốt mụn lở gây đau rát (tổn thương) có thể xuất hiện trong miệng và /hoặc cổ họng, các tổn thương này có thể thấy ở lưỡi, nướu và bên trong má. Ban da xuất hiện trong vòng 1-2 ngày với các tổn thương phẳng trên da hoặc có thể gồ lên, máu đỏ và một số hình thành bọng nước. Ban này không ngứa và thường khu trú ở lòng bàn tay, hoặc lòng bàn chân.
Do ban điển hình dạng phỏng nước thường xuất hiện ở các vị trí tay, chân và miệng nên bệnh có tên TCM. 7 Tuy nhiên, ban có thể xuất hiện ở mông, đầu gối. Một số trường hợp ban chỉ xuất hiện ở miệng mà không thấy ở vị trí khác. Phát ban không ngứa toàn thân, mụn nước lở và giộp da trên xuất hiện trên mông của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi trở nên khó chịu, biếng ăn, tiêu chảy [5][6].
Trước đây, bệnh TCM thường có biểu hiện rầm rộ là những mụn nước, phỏng nước ở tay, chân và niêm mạc miệng, thì gần đây, nhiều trẻ mắc bệnh TCM nhưng triệu chứng không điển hình rõ ràng. Tình trạng này khiến nhiều trẻ đã bị biến chứng các cơ quan tiêu hóa, tim mạch, não. đe dọa tính mạng của bệnh nhi [46]. Chẩn đoán và biến chứng Chẩn đoán ca lâm sàng dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.
Dấu hiệu lâm sàng là sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày; nốt phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt cao hoặc không. Yếu tố dịch tễ dựa vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian. Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng [6]. Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày thứ 2 - 5 của bệnh.
Biến chứng thần kinh gồm viêm não, viêm thân não, màng não, rung giật cơ, ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, yếu, liệt chi, co giật, hôn mê kèm với suy hô hấp. Biến chứng tim mạch, hô hấp gồm viêm cơ tim, tăng huyết áp, suy tim, da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh, khó thở, thở không đều, phù phổi cấp, tím tái [6]. Tính cảm nhiễm với phụ nữ có thai Do mức độ lưu hành của các vi rút ruột nên phụ nữ có thai hay nhiễm bệnh. Nhiễm vi rút ruột trong thai kỳ thường gây bệnh nhẹ hoặc không triệu chứng.
Không có dữ kiện nào chứng tỏ nhiễm vi rút trong quá trình mang thai gây nên các hậu quả xấu lên thai như sẩy thai, thai chết lưu hay dị tật bẩm sinh.