CHƯƠNG 1: TÓNG QUAN TÁI LIỆU Trẻ từ 0 đến 5 tuổi là giai đoạn phát triển mạnh nhất cả về thể lực và trí lực [9]. Trong khi đó, đây cũng là giai đoạn trẻ dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn nhất vì hệ tiêu hóa, hệ miễn dịch của trẻ còn khá non nớt. Nguyên nhân chính dẫn đến trẻ dễ mắc bệnh là do hệ thống chăm sóc sức khỏe, hệ thống vệ sinh kém, nhận thức của người chăm sóc và của cộng đồng còn nhiều hạn chế. Bên cạnh một số ít trẻ em mắc các bệnh béo phi, ung thư, miễn dịch - dị ứng, tai nạn, ngộ độc thì phần lớn vẫn là suy dinh dưỡng, nhiễm trùng và ký sinh trùng, các bệnh nhiễm khuân đường hô hấp.
Trong những năm gần đây dịch bệnh tay chân miệng xuất hiện và bùng phát trên toàn thế giới gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe của trẻ và đang trở thành mối quan tâm lớn của người dân trên thế giới. Khái quát chung về bệnh tay chân miệng 1. Đại cương Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm do siêu vi trùng đường ruột Eneterovirus gồm Coxsackieviruses (Cox) và Enterovirus 71 (EV71) gây ra. EV71 là một RNA virus, kích thước nhỏ khoảng 30nm, không có bao, chỉ có một sợi Ribonucleic 7,4kb.
Do cấu tạo không có bao nên EV71 ổn định trong môi trường của vật chủ như khi tiếp xúc với dịch vị ở dạ dày, virus có thể tồn tại nhiều ngày ở nhiệt độ phòng. Enterovirus có tính kháng cồn và Ether, bị bất hoạt ở nhiệt độ trên 56°c, nước javen, fomaldehit và tia cực tím. EV71 lây truyền qua đường phân miệng nhưng cũng có the lây lan qua tiêp xúc với dịch tiết từ miệng, dịch từ sang thương bóng nước hay qua hạt bắn từ đường hô hấp. Biểu hiện chính của bệnh là sang thương da niêm dưới dạng bóng nước ở các vị trí đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối.
Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não, viêm cơ tim, phù phổi cấp đến tử vong nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời. Phụ nữ mang thai nhiễm EV71 có the gây xẩy thai, thai chết lưu, thai chậm phát triển hoặc dị tật bẩm sinh [5] [26] [27]. Đặc điểm lâm sàng, phân độ lâm sàng ♦> Đặc điêm lâm sàng: 6 Thời kỳ khới bệnh', trẻ sốt nhẹ hoặc sốt cao, có thể kèm nôn, tiêu chảy. Thời kỳ toàn phát, xuất hiện bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân, mông và gôi (bóng nước có đường kính từ 2 đến 10mm), dịch trong, đôi khi đục, để lại sẹo.
Hồng ban rất nhỏ, đường kính 1 đến 2mm ở lòng bàn tay, bàn chân. Tổn thương niêm mạc do bóng nước ở niêm mạc miệng, lưỡi diễn tiến nhanh thành vet loét, trẻ không ăn được, chảy nước bọt. Thời kỳ bệnh lui: 7 ngày từ lúc khởi bệnh nếu không có biến chứng. ❖ Phán độ lâm sàng: Độ 1: chỉ có loét ở miệng và/hoặc sang thương da.
Độ 2: có biến chứng thần kinh và tim mạch như run chi liên tục, đi loạng choạng, ngủ gà, mạch nhanh, sốt cao liên tục khó hạ, yếu liệt chi. Độ 3: liệt chi, liệt thần kinh sọ, co giật, hôn mê, mạch nhanh và/hoặc tăng huyết áp. Độ 4: biến chứng rất nặng, khó hồi phục, suy hô hấp, phù phổi, tăng huyết áp, trụy mạch, ngưng thở [5]. Biến chứng ❖ Biến chứng thần kinh: Viêm màng não vô trùng-, trẻ có biểu hiện sốt, nôn mửa, nhức đầu, quấy khóc, thóp phồng, thường phục hồi sau 3 đen 7 ngày.
Viêm não: trẻ có biểu hiện giật mình, hốt hoàng, run giật cơ, run - loạng choạng, liệt thần kinh - sọ - co giật - hôn mê. ❖ Biến chứng hô hấp, tuần hoàn: Biến chứng thường xảy ra trong bệnh cảnh có tổn thương não. Trẻ có biểu hiện sốt cao, triệu chứng thần kinh, thở nhanh nông, không đều, co kéo, mạch nhanh, không đều sau đó hạ tụt [5], 1. Chân đoán Dựa vào biểu hiện như bóng nước, vết loét ở miệng, vết loét đóng mày ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông.
Dựa vào xét nghiệm cấy phân lập siêu vi hay PCR dương tính từ một trong các bệnh phẩm: bóng nước, phết họng, phân, máu, dịch não tủy. Điều trị Nguyên tắc chung-, điều trị theo triệu chứng; theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực các biến chúng; sử dụng thuốc an thần nhằm giảm kích thích và hạn chế tăng áp lực nội sọ. ❖ Độ 1: điều trị ngoại trú, hạ sốt bằng Paracetamol, nghỉ ngơi, tránh kích thích, tái khám sau 1 đến 2 ngày trong 7 ngày đầu của bệnh, cần tái khám ngay nếu trẻ: sốt cao liên tục khó hạ, thở bất thường, giật mình, run chi, hốt hoảng, đi loạng choạng, ngủ gà, co giật, hôn mê. ❖ Độ 2: điều trị hạ sốt như độ 1, sử dụng thuốc an thần (phenobarbital) uống hay tiêm bắp, thở oxy khi có thở nhanh, nghỉ ngơi, tránh kích thích.
❖ Độ 3: đặt nội khí quản giúp thở sớm, sử dụng thuốc an thần midalzolam, phenobirtal, điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, điều trị bằng Immonoglobulin. ❖ Độ 4: điều trị tương tự độ 3, điều trị sốc [5]. Phòng bệnh Bệnh tay chân miệng chưa có vaccine và thuốc điều trị đặc hiệu; chủ yếu lây lan qua tiếp xúc với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ các nốt phỏng, phân nhiễm virus do đó nguyên tắc phòng chống dịch quan trọng là: Phát hiện sớm các trường hợp mắc để xử lý và điều trị kịp thời; cách ly ngay các trường hợp mắc, không để lây lan ra cộng đồng; thực hiện tốt vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường, nâng cao thể trạng; làm sạch bề mặt và khử trùng dụng cụ sinh hoạt, nhà vệ sinh bị nhiễm chất tiết và bài tiết của bệnh nhân TCM; điều trị đúng phác đồ Bộ Y tế đã ban hành [1] [5]. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh • • • • Bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi, nhất là trẻ dưới 3 tuổi, trẻ dưới 6 tháng tuổi ít bị do kháng thể từ mẹ truyền sang.
Người lớn cũng có khả năng mắc bệnh. Bệnh xảy ra quanh năm, có thể lẻ tẻ hoặc phát triển thành dịch. Bệnh dễ lây trong cộng đồng, trong lóp mẫu giáo ở lứa tuổi trẻ đi mẫu giáo. EV71 thường phát triển mạnh ở các nước có khí hậu nóng ẩm.
Trong một đợt dịch bệnh, trẻ có thế bị mac 8 bệnh tái đi tái lại nhiều lần cho tới khi được 5 tuổi trẻ mới có miễn dịch hoàn toàn với bệnh [5] [7]. Dịch tễ học bệnh tay chân miệng trên thế giới Tay chân miệng là đại dịch toàn cầu, thế giới đã báo cáo dịch bệnh. Bệnh xuất hiện đầu tiên tại New Zealand vào năm 1957 với tác nhân gây bệnh chủ yếu là Coxsackievirus A16 và EV71. Giữa the kỷ XX, tại Bulgary đã xuất hiện dịch với 750 trường hợp mắc và tử vong 44 trẻ, với biều hiện chính liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương.
Tại Anh, năm 1994 số ca mắc bệnh được ghi nhận là 952, hầu hết ở bệnh nhân từ 1 đến 4 tuổi và có triệu chứng nhẹ. Từ năm 1963, hệ thống giám sát dịch tễ học các nước cho thấy bệnh bùng phát trong khoảng 2 đến 3 năm ở các nước như Italia, Pháp, Hà Lan, Tây Ban Nha, Romania, Brazil, Canada, Mỹ. Tại Châu Á, bệnh TCM đã xuất hiện và gây ra các vụ dịch lớn tại nhiều nước. Các ca mắc bệnh TCM được xuất hiện nhiều nhất vào những năm cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, tác nhân gây bệnh chủ yếu là Cox A16 và EV71 với các triệu chứng lâm sàng ở bàn tay, chân.
Trung Quốc, năm 1983, từ tháng 5 đến tháng 10 ở Thiên Tân đã có hơn 7.000 bệnh nhân và bùng phát bệnh trong các nhà trẻ và trường mẫu giáo với tỷ lệ măc dịch lần lượt là 2,3% và 1,9%. Giữa tháng 3 và tháng 5 năm 2007, một đợt bùng phát của dịch TCM xảy ra ở thành phố Lâm Nghi, tỉnh Sơn Đông với 1.149 trường họp trẻ được báo cáo. Trong đó, phần lớn mà những bệnh nhân nhỏ hơn 5 tuổi (chiếm 84,4%), 3 trẻ em đã tử vong do biến chứng của bệnh. Theo thống kê từ ngày 01/01/2008 đến ngày 09/05/2008, trên địa bàn Trung Quốc có 61.458 trường hợp mắc TCM và 36 ca tử vong.
Năm tỉnh có số lượng bệnh nhân nhiều nhất là Quảng Đông (11.374 trường họp), An Huy (9.235 trường họp), Chiết Giang (6.134 trường hợp), Sơn Đông (4.566 trường họp) và Hà Nam (3.230 trường hợp) với 92% là trẻ em dưới 5 tuổi. Nghiên cứu chi tiết hơn về sự bùng nổ năm 2008 của bệnh tại thành phố Phụ Dương, tỉnh An Huy, nơi có 6.049 trường hợp bệnh được báo cáo. Trong đó, 353 trường họp bệnh nghiêm trọng và 22 trường họp tử vong, tỷ lệ nam: nữ là 1,9:1. Các trường họp tử vong với tốc độ cao do bệnh tiến triển nhanh chóng với 9 những triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, hạn chế về năng lực cùa đội ngũ y tế cơ sở.
Trong năm 2009, tổng số trường hợp mắc TCM tại Trung Quốc được báo cáo là 1.810 ca bệnh nặng và 353 ca tử vong [28] [35]. Tính đến ngày 31/03/2012, tại Quảng Tây có 11.757 ca tay chân miệng - tăng 38,24% so với cùng kỳ năm 2011 [25]. Tại Đài Loan, năm 1998 có 129.106 trường hợp bệnh được báo cáo với 405 bệnh nhân nặng, 38 bệnh nhân tử vong vì các biến chứng như phù phổi hoặc xuất huyết phổi. Trong những năm gần đây, dịch bệnh TCM tại Đài Loan có xu hướng nghiêm trọng hon do số lượng bệnh nhân nặng và tử vong tăng dần hàng năm.
Cụ thể, số trường hợp nặng và tử vong tương ứng: 11 và 0 trong năm 2006; 12 và 2 trong năm 2007; 373 và 14 trong năm 2008.400 bệnh viện nhi khoa tại Nhật Bản đã tham gia trong hệ thống giám sát trọng điểm bệnh TCM từ năm 1993 đến 1998. Quy mô dịch lớn xảy ra vào năm 2000 và 2003 với tổng số trường hợp mắc được báo cáo lần lượt là 205. Tác nhân chính gây bệnh là EV71 và bệnh xảy ra trong độ tuổi dưới 5 (chiếm 90% số trường hợp báo cáo). Tỷ lệ mắc bệnh TCM tăng lên ở Hàn Quốc trong năm 2000 với sự bùng phát dịch bệnh tại tỉnh Cheju.
Năm 2008 - 2009 có 719 trường hợp được chẩn đoán dương tính với EV71 với 1 ca tử vong do biến chứng thần kinh và 2 trường hợp bệnh nặng. Những ca nhiễm EV71 tại Brunây được báo cáo vào giữa tháng 2 và tháng 8 năm 2006. Dịch bệnh đã gây ảnh hưởng tới trên 1.681 trẻ em với 3 trường hợp tử vong do biến chứng thần kinh nặng.