CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH 1. Định nghĩa Cơn động kinh là tình trạng rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác, thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột quá mức nhất thời của một số tế bào thần kinh [69]. Định nghĩa này được cụ thể hóa bằng các đặc tính: cơn động kinh xuất hiện đột ngột và tự thoái lui, trong cơn có rối loạn chức năng thần kinh trung ương của não, thời gian cơn kéo dài ngắn từ vài giây đến vài phút, cơn có tính chất định hình (cơn sau giống cơn trước), mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn động kinh [6], [12].
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Liên hội chống động kinh quốc tế (ILAE) xác định: “Động kinh là tình trạng xác định bởi cơn động kinh không do sốt cao, tái phát từ hai cơn trở lên, cách nhau trên 24 giờ và không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên nhân được xác định tức thì, các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự ngừng thuốc hay rượu đột ngột” [19], [69]. Phân loại Theo tổ chức The Task Force 2017 định nghĩa phân loại cơn động kinh là sự phân nhóm một cách hữu ích các đặc điểm cơn cho mục đích trong thực hành lâm sàng, dạy học và nghiên cứu. Mục đích chủ yếu của bảng phân loại này là cung cấp khung kết nối với thực hành lâm sàng. Mục đích khác giúp bảng phân loại trở nên dễ hiễu hơn bởi bệnh nhân, gia đình và ứng dụng rộng rãi cho mọi lứa tuổi, gồm cả trẻ sơ sinh [19], [69].
Những cơn động kinh cục bộ còn hay suy giảm ý thức có đặc điểm là một trong các triệu chứng khởi phát vận động hay không vận động, phản ánh dấu hiệu hay triệu chứng nổi bật đầu tiên của cơn động kinh. Những cơn động kinh nên được phân loại bởi đặc điểm khởi phát vận động hay không vận động nổi bật đầu tiên, trừ cơn cục bộ là cơn ngưng hành vi, khi đó hoạt động chủ đạo nổi bật ngừng lại xuyên luan an 4 suốt cơn động kinh và bất kì sự suy giảm ý thức đáng chú ý xảy ra trong suốt cơn động kinh làm cơn động kinh cục bộ được phân loại vào nhóm có suy giảm ý thức.1: Bảng phân loại ILAE 2017 các kiểu động kinh phiên bản đơn giản “Nguồn: Fisher R., 2017” [19], [69] Kiểu động kinh “cục bộ thành co cứng động kinh 2 bên” (GTCS) là một loại cơn động kinh đặc biệt, tương ứng với cụm từ 1981 “khởi phát từng phần với toàn thể hóa thứ phát”. Cục bộ tiến triển co cứng động kinh hai bên phản ánh sự lan truyền của cơn động kinh, hơn là một loại cơn đồng nhất, nhưng đó là biểu hiện thường gặp và quan trọng đến mức vẫn được tiếp tục phân thành nhóm riêng. Thuật ngữ “thành hai bên” thay cho “toàn thể hóa thứ phát” được sử dụng để phân biệt cơn động kinh khởi phát cục bộ với nhóm động kinh khởi phát toàn thể [19], [69].
Hội chứng động kinh thùy thái dương Hội chứng động kinh được định nghĩa là “một rối loạn động kinh đặc trưng bởi một nhóm dấu hiệu và triệu chứng thường xuất hiện cùng nhau”. Mối quan hệ giữa hội chứng động kinh và bệnh nền là rất phức tạp. Một số hội chứng đại diện cho một tình trạng bệnh lý và một số khác do rất nhiều nguyên nhân. Ở người trưởng thành, hội chứng động kinh thường gặp nhất là động kinh thùy thái dương (TLE) [4], [6].
Động kinh thùy thái dương là hội chứng động kinh cục bộ có triệu chứng phổ biến nhất ở thanh thiếu niên và người lớn. ILAE phân loại động kinh thùy thái dương thành hai dạng: động kinh thái dương trong (mTLE) và động kinh vỏ não thái dương (nTLE) [69]. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, loạn sản phát triển vỏ não (MCD), dị dạng động tĩnh mạch (u mạch máu dạng hang, dị dạng động tĩnh mạch), u não (u hạch, DNET, u sao bào, u thần kinh đệm ít nhánh hoặc di căn thần kinh trung ương) thường gặp trong động kinh vỏ não thái dương [66], [73], [140]. Động kinh thái dương trong (mTLE) Động kinh thái dương trong (mTLE) là động kinh thường gặp nhất ở 10-20 tuổi, đi kèm với tiền căn sốt cao co giật và có mối liên quan đến xơ hóa hải mã.
Triệu chứng lâm sàng điển hình bao gồm tiền triệu, bất động, thay đổi tri giác, trí nhớ và cử động tự động ở tay chân, mặt, miệng. Tiền triệu thường gặp như cảm giác khó chịu ở thượng vị, cảm giác không mô tả được, sợ hãi hay lo lắng, triệu chứng của hệ thần kinh tự trị, ảo giác thấy việc gì đã xảy ra hay chưa từng xảy ra (déjà vu, jamais vu), tiền triệu về khứu giác. Tiền triệu có thể xảy ra riêng lẻ hay khởi đầu cho những triệu chứng cơn động kinh. Trong cơn động kinh, những triệu chứng vận động xảy ra khi sóng động kinh lan sang những vùng não khác ngoài thùy thái dương và có thể giúp chẩn đoán định vị bên tổn thương (động kinh mặt, động kinh co cứng chi trên, quay mắt quay đầu, loạn trương lực cơ chi trên và dấu hiệu số 4 là những dấu hiệu đối bên của tổn thương) [6].
GTCS liên quan đến sóng động kinh lan truyền sang hai bán cầu cũng thường gặp ở một số bệnh nhân. Khiếm khuyết thần kinh khu trú, rối loạn vận ngôn, rối loạn trí nhớ, nhận thức sau cơn động kinh giúp xác định vị trí thương tổn và không nên bỏ qua trong đánh giá trước phẫu thuật [19], [35]. Động kinh vỏ não thái dương (nTLE) Động kinh vỏ não thái dương (nTLE) chiếm tỉ lệ khoảng 20% động kinh thùy thái dương [6]. Đây là những rối loạn không đồng nhất khi so với động kinh thái dương trong, sóng động kinh thường lan truyền nhanh và ảnh hưởng đến nhiều vùng vỏ não khác nhau.
Khởi phát điển hình của động kinh vỏ não thái dương thường xảy ra sau 16 tuổi và bệnh nhân dường như không có bất kì yếu tố nguy cơ đặc biệt nào khác [35]. luan an 6 Triệu chứng học lâm sàng của cơn động kinh trong động kinh vỏ não thái dương bao gồm những ảo giác hay ảo tưởng về thính giác, thị giác, chóng mặt và tiền triệu đã từng xảy ra. Suy giảm nhận thức nhanh và triệu chứng vận động của chi trên xuất hiện sớm phản ánh hoạt động sóng động kinh lan truyền đến vùng trán đỉnh là những triệu chứng trong cơn điển hình. Nhiều triệu chứng điển hình xuất hiện sớm trong động kinh thùy thái dương trong như cử động tự động, loạn trương lực đối bên, tăng thông khí, ho và hắt xì sau cơn động kinh ít được thấy trong động kinh vỏ não thái dương.
Tuy nhiên, rối loạn trương lực chi trên đối bên cũng có thể xảy ra sớm hơn trong động kinh vỏ não thái dương khi so với động kinh thùy thái dương trong. Cơn động kinh có khuynh hướng ngắn hơn và nhanh chóng toàn thể hóa hơn động kinh thùy thái dương trong [6], [35]. Sinh bệnh học của động kinh vỏ não thái dương thường có liên quan đến u mạch máu dạng hang, dị dạng động tĩnh mạch não, u não lành tính (DNET, ganglioglioma) và u sao bào độ ác thấp (u sao bào lông, u thần kinh đệm ít nhánh, u sao bào độ ác thấp) [73], [114], [129]. Một số tác giả không tìm thấy sự khác biệt về tiền triệu của bệnh nhân khởi phát mTLE và nTLE [35].
Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều lưu ý rằng động kinh cục bộ phức tạp có nguồn gốc từ vỏ não thường bắt đầu bằng các hiện tượng tự động ở tay hoặc nước bọt, trái ngược với động kinh cục bộ phức tạp từ thái dương trong, thường bắt đầu bằng nhìn chằm chằm, không có hiện tượng tự động hoặc thượng vị [4], [6], [35]. Động kinh thùy thái dương là hội chứng động kinh có thể điều trị bằng thuốc chống động kinh. Nhưng động kinh thùy thái dương kèm sang thương dễ gây kháng thuốc (xơ hóa hải mã, loạn sản vỏ não khu trú, u não,…) có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật và tiên lượng kiểm soát tốt cơn động kinh khi lấy hoàn toàn tổn thương. Tuy nhiên, loạn sản vỏ não khu trú và không tìm thấy tổn thương trên cộng hưởng từ thường mang lại kết quả sau mổ kém hơn so với u não, xơ hóa hải mã [158], [161], [170].
luan an 7 AG: hạnh nhân T1: hồi thái dương trên T2: hồi thái dương giữa Hình 1.2: Mối liên hệ hạnh nhân với vỏ não thùy trán, thùy thái dương “Nguồn: Olivier A. ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC Động kinh là một vấn đề toàn cầu, chiếm 1% dân số, tỉ lệ lưu hành bằng với ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở nữ. Số trường hợp mới mắc trong mỗi năm trung bình là 50 trường hợp/100. Thuốc chống động kinh vẫn là phương pháp điều trị hàng đầu cho bệnh động kinh, nhưng gần 30% người bệnh động kinh bị động kinh thường xuyên dù đã điều trị đúng [99], [100].
Thuật ngữ động kinh kháng thuốc là một khái niệm quan trọng trong việc chọn lựa người bệnh vào chương trình đánh giá trước phẫu thuật động kinh. Tất cả người bệnh động kinh cần phải điều trị thuốc chống động kinh đủ và đúng trước khi kết luận động kinh kháng thuốc [4]. Liên hội chống động kinh quốc tế (ILAE) định nghĩa động kinh kháng thuốc là thất bại điều trị khi sử dụng hai loại thuốc chống động kinh (AED) đúng phác đồ, đủ liều lượng, và có thể dung nạp được nhưng không duy trì được tình trạng không cơn động kinh kéo dài. Tình trạng không cơn động kinh kéo dài khi bệnh nhân không có cơn động kinh ít hơn 12 tháng hay thời gian không có cơn động kinh nào lớn hơn 3 lần thời gian dài nhất trong cơn trong quá khứ.
Tuy nhiên, có những luan an 8 trường hợp không thỏa định nghĩa động kinh kháng thuốc của ILAE nhưng cơn động kinh dễ gây nguy hiểm tính mạng (cơn té ngã, cơn co cứng động kinh hai bên,…) hay ảnh hưởng nghiêm trọng đến nghề nghiệp (tài xế, thợ điện,…) có thể được xem như động kinh kháng thuốc. Trước khi khẳng định người bệnh kháng thuốc cần xem lại chẩn đoán để loại trừ các trường hợp giả động kinh (PNES, ngất,…). Bác sĩ chuyên khoa về động kinh sẽ giúp người bệnh chẩn đoán chính xác động kinh kháng thuốc hay không [99], [100], [151]. Các yếu tố tiên lượng động kinh kháng thuốc như: hội chứng động kinh, đáp ứng kém với thuốc chống động kinh đầu tiên, lớn tuổi, loại và tần số cơn động kinh, các bất thường cấu trúc não, điện não đồ.