Chương 1.1 Tổng quan về cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện 1.1 Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện là kết quả của quá trình cung ứng thuốc: lựa chọn, mua sắm, tồn trữ và sử dụng thuốc. Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh, đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng[8] Việc phân tích danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện giúp cho người Dược sĩ thấy được những điểm chưa hợp lý để kịp thời điều chỉnh, giúp cho chu trình cung ứng thuốc mới được tốt hơn.2 Một số phương pháp phân tích cơ cấu danh mục thuốc Để đánh giá về thực trạng sử dụng thuốc trong bệnh viện, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành với việc sử dụng các chỉ số và phương pháp nghiên cứu khác nhau. Trong tài liệu Hội đồng thuốc và Điều trị của WHO hay thông tư số 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế đã đưa ra một số phương pháp phân tích để phát hiện vấn đề về sử dụng thuốc [8]. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nhóm điều trị Mục đích tổng hợp giá trị phần trăm của mỗi thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị để rà soát lại các nhóm điều trị trong danh mục thuốc, nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất và chọn những thuốc có hiệu lực điều trị thay thế với giá thành thấp hơn [9].
Căn cứ theo danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức y tế thế giới hoặc theo hệ thống phân loại giải phẫu- điều trị-hóa học(ATC) của Tổ chức y tế thế giới để tiến hành sắp xếp thuốc điều trị cho từng nhóm. Phương pháp phân tích nhóm điều trị giúp: - Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất trên cơ sở đó xác định những vấn đề về sử dụng thuốc bất hợp lý. 3 - Xác định những thuốc đã bị lạm dụng - Lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [36] 1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ Thuốc sản xuất trong nước không chỉ là một trong những ưu tiên khi lựa chọn xây dựng danh mục thuốc mà còn là vấn đề trọng tâm của đề án Bộ y tế đưa ra năm 2012 “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”.
Với mục tiêu chung là tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước nhằm giảm chi phí điều trị, giảm khả năng chi trả cho người bệnh [7]. Thông tư 21/2013/TT-BYT cũng quy định ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất trong nước trong quá trình xây dựng danh mục thuốc bệnh vện [8]. Năm 2019, Bộ y tế đã ban hành thông tư số Thông tư số 03/2019/TT-BYT ban hành “Danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp’’[2]. Phương pháp phân tích ABC Phương pháp phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỉ trọng lớn trong ngân sách.
Phân tích ABC cho biết: - Những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường. Thông tin này được sử dụng để: Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế hoặc thương lượng với nhà cung cấp để mua được với giá thấp hơn. - Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu, chăm sóc sức khỏe cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với MHBT. - Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện.
4 Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ trên 1 năm hoặc ngắn hơn. Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt trong nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng các thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn[8] 1. Phương pháp phân tích VEN Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn [8]. Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên để mua và dự trữ trong bệnh viện theo các hạng mục: sống còn (V), thiết yếu (E) và không thiết yếu (N).
Theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện, trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: - Thuốc V: là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám, chữa bệnh của bệnh viện. -Thuốc E: là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong MHBT của bệnh viện. -Thuốc N: là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành không cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc. Phương pháp phân tích VEN cung cấp cho HĐT&ĐT các dữ liệu quan trọng để quyết định thuốc nào là cần thiết, thuốc nào là quan trọng và thuốc nào ít quan trọng.
Thông thường cần kết hợp giữa phân tích ABC và VEN để xác định mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và thứ tự ưu tiên của thuốc từ đó có 5 thể xem xét thay thế hoặc loại bỏ các thuốc có hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ mà có chi phí cao hoặc có lượng tiêu thụ lớn. Phương pháp ma trận ABC/VEN Kết hợp giữa phân tích ABC và VEN nhằm xác định các thứ tự ưu tiên của thuốc trong các nhóm như khi kết hợp AN gồm những thuốc có chi phí lớn (thuốc thuộc nhóm A) nhưng có hiệu quả điều trị chưa rõ ràng (thuộc nhón N) thì cần xem xét thay thế hoặc loại bỏ để nhằm ưu tiên kinh phí cho các thuốc khác. Sau khi sắp xếp danh mục ABC và VEN: + Kết hợp các thuốc V-E-N trong nhóm A thu được AV, AE, AN. Sau đó tính tổng giá trị phần trăm sử dụng của mỗi thuốc trong từng nhóm nhỏ.
+ Kết hợp tương tự với nhóm B và C ta được: BV, BE, BN, CV, CE, CN. Sau khi kết hợp ta tính tổng số và tỷ lệ phần trăm số lượng thuốc và giá trị sử dụng của từng nhóm Bảng 1. Ma trận ABC/VEN Số khoản mục Giá trị sử dụng Nhóm Giá trị Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ (%) (vnđ) (%) V A E N V B E N V C E N Tổng 6 1. Tổng quan về chỉ định thuốc điều trị bệnh Đái tháo đường 1.
Đại cương bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa Carbohydrate, Protide, Lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh[11] Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): "Đái tháo đường là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai, Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt thận, tim, thần kinh, mạch máu"[39] 1. Phân loại bệnh đái tháo đường a) Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). b) Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).
Theo bảng phân loại Quốc tế lần thứ 10 (ICD X), bệnh đái tháo đường typ 2 được mã hóa với mã chẩn đoán E11 và phân loại : Từ E11.9 c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó). d) Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói FPG ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g : OGTT ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)[11] * Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2019 - HbA1c <7% (đa số người lớn, không có thai) - HbA1c <8% (người có thời gian sống dự kiến gới hạn, có biến chứng mạch máu, người bị ĐTĐ đã lâu, tiền sử hạ đường huyết) - HbA1c < 6,5% (người không có nguy cơ hạ đường huyết, không bị tác dụng phụ của thuốc) Glucose máu đói: 4,4-7,2 mmol/l; huyết áp <140mmHg (đa số người lớn) Lipid máu LdL<2,6 mmol/l; Triglycerid <1,7; HDL 1,3-1,7 mmol/l[36] 1. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 1. Thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 Các loại thuốc viên [11] 8 Bảng 1.