ĐẶT VẤN ĐỀ Theo công bố của Tổ chức Nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) về tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư, Việt Nam có khoảng 182000 ca ung thư mới, hơn 300000 người đang phải chung sống với ung thư và có đến hơn 122000 ca tử vong trong năm 2020 [51]. Đau là một trong những triệu chứng phổ biến và đáng sợ nhất xảy ra ở khoảng 55% bệnh nhân ung thư [107]. Cơn đau gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, các hoạt động hàng ngày, khả năng tự chăm sóc, gây mất ngủ, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức, trầm cảm và là một yếu tố quan trọng, độc lập dự báo khả năng sống ở bệnh nhân [75, 92, 109]. Chăm sóc giảm nhẹ sớm bao gồm giảm đau không những làm tăng chất lượng cuộc sống mà còn giúp cải thiện tốt hơn các triệu chứng của bệnh, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân ung thư [38, 125].
Mặc dù giảm đau và chăm sóc giảm nhẹ đã được xác định là một trong những nhiệm vụ quan trọng nhất trong điều trị, tuy nhiên việc thiếu điều trị đau vẫn được ghi nhận rộng rãi [42]. Bên cạnh thiếu điều trị đau, một nguyên nhân quan trọng khác dẫn đến hiệu quả quản lý đau không đầy đủ là việc sử dụng thuốc giảm đau của bệnh nhân. Tỷ lệ dùng thuốc giảm đau theo đúng hướng dẫn kê đơn được báo cáo trong các nghiên cứu dao động lớn từ 20% đến 90%, gây ảnh hưởng trực tiếp đến kiểm soát đau [27, 33, 105]. Nguyên nhân của thiếu điều trị đau và việc sử dụng thuốc không như hướng dẫn đến từ những rào cản trong quản lý đau ung thư từ bệnh nhân, cán bộ y tế và cả những vấn đề trong hệ thống chăm sóc sức khỏe [60].
Tại Việt Nam năm 2005, Bộ Y tế phối hợp với các tổ chức quốc tế tiến hành một phân tích đánh giá nhanh liên quan đến chăm sóc giảm nhẹ và giảm đau cho bệnh nhân ung thư. Kết quả cho thấy các biện pháp xử trí đau còn rất hạn chế: 77% bệnh nhân ung thư vẫn bị đau mặc dù được điều trị; 97,4% bệnh nhân đã phải chịu đựng những triệu chứng khó chịu về thể xác [74]. Tại thời điểm đó, Bộ Y tế đã đưa ra sáng kiến chăm sóc giảm nhẹ sử dụng chiến lược của Tổ chức Y tế Thế giới, phát triển chương trình chăm sóc giảm nhẹ quốc gia. Một số kết quả đáng kể thu được gồm: ban hành hướng dẫn về chăm sóc giảm nhẹ năm 2006, cải thiện triệt để các 1 quy định kê đơn opioid trong năm 2008, đào tạo hơn 400 bác sĩ về chăm sóc giảm nhẹ vào đầu năm 2010, chú trọng hơn các dịch vụ chăm sóc tại các bệnh viện và trong cộng đồng [34].
Mặc dù đã ghi nhận những kết quả bước đầu, tuy nhiên thực tế việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ và giảm đau ở Việt Nam vẫn còn rất nhiều thách thức, dữ liệu về quản lý đau liên quan đến ung thư còn hạn chế. Tại bệnh viện K – cơ sở 2, trong những năm gần đây cũng chưa có những nghiên cứu thu thập dữ liệu về vấn đề này. Vì vậy, để tổng kết dữ liệu về dùng thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau cung cấp cho các bác sỹ lâm sàng và khoa Dược nhằm nâng cao chất lượng quản lý đau trên bệnh nhân ung thư, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau trên bệnh nhân ung thƣ điều trị tại Trung Tâm Chăm Sóc Giảm Nhẹ - Bệnh viện K cơ sở 2” Với 3 mục tiêu: 1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân ung thư điều trị tại Trung tâm Chăm Sóc Giảm Nhẹ - Bệnh viện K2 2.
Phân tích hiệu quả giảm đau ở bệnh nhân thông qua bộ công cụ đánh giá đau Brief Pain Inventory. Phân tích các rào cản trong quản lý đau liên quan đến ung thư tại Bệnh viện K2. Đau liên quan đến ung thƣ 1. Định nghĩa, phân loại và hậu quả của đau liên quan đến ung thư Theo định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP): “ Đau là cảm giác khó chịu ở một người do tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng hoặc được mô tả giống như có tổn thương mô thực sự mà người đó đang phải chịu đựng”[2, 73].
Nguyên nhân của đau liên quan đến ung thư (cancer-related pain) có thể đến từ ảnh hưởng trực tiếp của khối u hoặc do những tổn thương gây ra bởi các biện pháp điều trị ung thư. Theo kết quả phân tích hệ thống từ 117 nghiên cứu về đau liên quan đến ung thư, tình trạng đau được báo cáo ở 55% bệnh nhân đang trải qua điều trị, 66% với bệnh nhân ung thư tiến triển, di căn hoặc ở giai đoạn cuối và 33% bệnh nhân sau điều trị [106, 107]. Theo IASP, đau liên quan đến ung thư được phân loại gồm đau mạn tính do ung thư và đau mạn tính sau điều trị ung thư [19]: - Đau mạn tính do ung thư (cancer pain): là tình trạng đau mạn tính gây ra bởi ung thư nguyên phát hoặc di căn. Nguyên nhân do sự mở rộng của khối u gây tổn thương mô và sự đè nén, phá hủy của khối u lên dây thần kinh.
Đau do ung thư được phân loại chi tiết hơn gồm đau nội tạng, đau xương, đau thần kinh và các loại khác [19]. - Đau mạn tính sau điều trị ung thư (cancer treatment pain) bao gồm: đau mạn tính sau điều trị bằng thuốc, đau mạn tính sau xạ trị, đau mạn tính sau phẫu thuật và các loại đau khác [19]. Đau mạn tính sau điều trị bằng thuốc có thể xảy ra khi sử dụng bất kỳ loại thuốc điều trị ung thư nào, nhưng phổ biến nhất là đau sau hóa trị liệu. Các tác nhân hóa trị phổ biến có thể gây ra bệnh thần kinh ngoại biên và ảnh hưởng đến 60% bệnh nhân sau điều trị 3 tháng hoặc 30% bệnh nhân sau điều trị 6 tháng hoặc nhiều hơn [49].
Đau mạn tính sau xạ trị thường gặp ở khoảng 2% sau điều trị ung thư vú và đến 15% sau điều trị ung thư đầu và cổ. Nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh và mạch máu, thường xảy ra vài năm sau xạ trị và tiến triển không hồi phục [32]. Đau mạn tính sau phẫu thuật phổ biến sau điều trị ung thư vú [19]. 3 Bên cạnh đó, ở bệnh nhân đã kiểm soát đau mạn tính với chế độ giảm đau nền thường quy còn có thể xuất hiện các cơn đau bùng phát tạm thời gọi là đau đột xuất.
Tỷ lệ này gặp ở khoảng 64% bệnh nhân trong hoàn cảnh mà đau nền của họ đã được kiểm soát tốt [80]. Đau đột xuất được phân loại chi tiết hơn thành: đau liên quan đến các hoạt động; đau cuối liều; đau mạn tính không kiểm soát được [77]. Đặc tính của cơn đau đột xuất là đau đỉnh điểm trong khoảng 3 phút với thời gian kéo dài trung bình khoảng 15-30 phút, thường có điểm đau cao hơn [5]. Cơn đau không những khiến bệnh nhân không thoải mái mà còn ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống nói chung.
Đau gây mất ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức, làm giảm khả năng tự chăm sóc và thực hiện các hoạt động hàng ngày. Nguy cơ trầm cảm cũng tăng lên khi cơn đau nghiêm trọng hơn hoặc kéo dài hơn [78, 96]. Đau đã được chứng minh là một yếu tố quan trọng, độc lập dự báo khả năng sống ở bệnh nhân ung thư [75, 92, 109]. Chính vì vậy, bệnh nhân ung thư cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn của bệnh không chỉ là giai đoạn cuối.
Chăm sóc giảm nhẹ sớm và hiệu quả bao gồm giảm đau không những làm tăng chất lượng cuộc sống mà còn giúp cải thiện tốt hơn các triệu chứng của bệnh ung thư, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [11, 12, 38, 97, 125]. Đặc biệt, với ung thư tiến triển nhanh hoặc không đáp ứng với các liệu pháp trị liệu, lựa chọn ưu tiên là tiến hành chăm sóc giảm nhẹ và giảm đau cho bệnh nhân [47]. Đánh giá đau và các công cụ đánh giá đau liên quan đến ung thư 1. Đánh giá đau liên quan đến ung thư Đánh giá đau là bước đầu tiên, quan trọng trong tiến trình quản lý đau liên quan đến ung thư.
Xây dựng liệu pháp giảm đau tối ưu là một trong các nhiệm vụ cơ bản nhất của cán bộ y tế và phụ thuộc vào đánh giá đau [120]. Đánh giá đau không đầy đủ là nguyên nhân phổ biến dẫn đến việc thiếu kiểm soát đau [77]. Đánh giá đau toàn diện được áp dụng ở tất cả các bệnh nhân mới ghi nhận đau hoặc với đau dai dẳng mà triệu chứng đau có biểu hiện nặng lên. Mục tiêu của đánh giá đau toàn diện là xác định nguyên nhân gây đau và liệu pháp điều trị tối ưu.
Nội dung bao gồm: xác định loại đau; tính chất đau; tiền sử đau; mức độ đau; vị trí đau; ảnh hưởng của đau; những yếu tố liên quan làm tăng lên hoặc giảm nhẹ tình trạng 4 đau; các biện pháp quản lý đau đang áp dụng và đáp ứng của bệnh nhân; các liệu pháp điều trị trước đó; các cơn đau đột xuất; các yếu tố tâm lý. Ngoài ra, các vấn đề khác cũng được quan tâm như hậu quả của đau với bệnh nhân và người chăm sóc; hiểu biết của bệnh nhân và người chăm sóc về thuốc giảm đau; nguy cơ dùng sai, lạm dụng hoặc nghiện opioid. Kiểm tra thể chất kỹ lưỡng và các xét nghiệm cận lâm sàng cũng cần thiết để đánh giá đau toàn diện [77]. Bên cạnh đánh giá đau toàn diện cho một tình trạng đau mới hoặc đau nặng lên ở bệnh nhân đau dai dẳng, việc đánh giá lại tình trạng đau thường xuyên về mức độ đau, tính chất đau phải được tiến hành bất kỳ khi nào có thể.
Đánh giá đau thường xuyên bao gồm các cơn đau đột xuất, các điều trị đau đang được áp dụng và mức độ đáp ứng, mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau, những ảnh hưởng của đau và bất kỳ vấn đề cụ thể nào có liên quan [77]. Việc thực hiện đánh giá lại để đảm bảo liệu pháp điều trị giảm đau đang cung cấp cho bệnh nhân đạt được lợi ích tối đa với tác dụng không mong muốn tối thiểu [77, 120]. Với bệnh nhân ngoại trú, tiến hành đánh giá lại mỗi lần liên hệ.