ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng thần kinh trung ương (CNS) là một bệnh lý nguy hiểm, có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng lâu dài trên bệnh nhân. Nhiễm trùng CNS có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của những người mắc bệnh [30]. Mặc dù chỉ chiếm khoảng 3,9% tổng số ca phải điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, tuy nhiên tỷ lệ tử vong có thể lên đến 29%, thường dẫn đến tình trạng suy giảm nhận thức ở 32% người trưởng thành sau điều trị khỏi [40]. Một thống kê vào năm 2004 của WHO cho thấy, ước tính trên toàn cầu có khoảng 340.000 ca tử vong có liên quan đến viêm màng não.
Ở châu Mỹ có khoảng 13.000 ca tử vong do viêm màng não, ảnh hưởng đáng kể đến những người có thu nhập thấp và trung bình khi so sánh với những người có thu nhập cao [48]. Có nhiều mầm bệnh đã được xác định là căn nguyên của nhiễm trùng CNS, bao gồm cả vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng [30], [48], vì vậy việc điều trị nhóm bệnh lý này là vô cùng phức tạp [30]. Các thuốc được khuyến cáo điều trị nhiễm trùng CNS phải có tính thấm tốt qua hàng rào máu – não và đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy (CSF) [30]. Không phải thuốc nào cũng có đặc tính trên, vì vậy việc điều trị nhiễm trùng CNS là một thách thức lớn đối với cả bác sĩ và bệnh nhân.
Meropenem là một kháng sinh nhóm carbapenem được FDA cấp phép sử dụng vào năm 1996 [25]. Meropenem có phổ kháng khuẩn rộng, từ vi khuẩn Gram dương đến vi khuẩn Gram âm, thậm chí cũng có phổ tác dụng trên một số chủng vi khuẩn kỵ khí [5], [63], [64]. Tính thấm của kháng sinh này qua hàng rào máu – não tăng lên khi màng não bị viêm, đủ để đạt được nồng độ diệt khuẩn với hầu hết các chủng vi khuẩn gây bệnh [5], [63], [64]. Meropenem bền vững với nhiều enzyme beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra, cụ thể là những serin beta-lactamase, bao gồm cả ESBL [23].
Do đó, meropenem được xếp vào danh sách các kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 theo quyết định 5631/QĐ-BYT [4]. Có thể thấy meropenem là một kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm trùng do CNS do vi khuẩn gây ra, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đa kháng đang gia tăng ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn CNS [49]. Chính vì vậy, tình trạng sử dụng kháng sinh này trong các khoa điều trị cần phải được giám sát chặt chẽ, đồng thời cần có nhiều can thiệp để tối ưu hóa việc sử dụng meropenem trên bệnh nhân. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là một bệnh viện tuyến trung ương, hạng đặc biệt.
Đây là bệnh viện quân đội tuyến cuối tại Việt Nam, cũng là nơi tiếp cận nhiều ca bệnh nặng từ các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh. Meropenem là kháng sinh thuộc nhóm carbapenem đã được đưa vào sử dụng tại bệnh viện từ rất lâu, hiện nay vẫn đang giữ vai trò quan trọng trong điều trị các ca nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện. Để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị cũng như tối ưu hóa sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân, cần có nhiều đề tài nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên toàn bệnh viện, hoặc 1 thực trạng sử dụng thuốc trên một loại bệnh lý/nhóm bệnh lý cụ thể, từ đó làm căn cứ để tiến hành chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện một cách hiệu quả. Hiện nay có rất ít nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên loại bệnh lý này.
Thậm chí, chưa có một nghiên cứu nào thực hiện khảo sát, phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh meropenem trong điều trị những bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng CNS tại các cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam. Các nghiên cứu về nhiễm trùng CNS cũng chỉ tập trung chủ yếu vào viêm màng não trên đối tượng trẻ em [7], [12]. Vì lí do trên, chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Meropenem trong việc điều trị nhiễm trùng thần kinh trung ương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, với 02 mục tiêu như sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trên những bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương được điều trị bằng meropenem tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Phân tích các đặc điểm về sử dụng thuốc và tính hợp lý trên khía cạnh lựa chọn thuốc và liều dùng của kháng sinh meropenem dùng để điều trị bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Chúng tôi hi vọng đề tài này là cơ sở để bệnh viện thực hiện tốt chương trình quản lý kháng sinh, đồng thời cũng là bước đệm cho những đề tài tương tự tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cũng như những bệnh viện khác. Kết quả đề tài này là cơ sở để triển khai các hoạt động hướng tới việc tối ưu hóa sử dụng meropenem, nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế tác dụng không mong muốn. Nhiễm trùng thần kinh trung ương (CNS) Nhiễm trùng CNS là tình trạng nhiễm trùng ở não, tiểu não, tủy sống, dây thần kinh thị giác và màng bảo vệ của chúng [30].
Nhiễm trùng CNS chiếm 3,9% tổng số ca ở người lớn cần điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực. Tỷ lệ tử vong khoảng 29% và thường để lại biến chứng suy giảm thần kinh dai dẳng [40]. Nhiễm trùng CNS chủ yếu bao gồm viêm não, viêm màng não, abscess não, ngoài ra có một tỷ lệ nhỏ ở những vị trí khác thuộc hệ thần kinh trung ương. Những bệnh đó bao gồm: abscess ngoài màng cứng cột sống, viêm tủy xương cột sống, lao cột sống, nhiễm trùng CNS do vi khuẩn không điển hình, do ký sinh trùng (giun, amip, Toxoplasma), u nang thần kinh, … [30] Nguyên nhân gây nhiễm trùng CNS là do vi sinh vật lây truyền, ngoài ra cũng có thể do chấn thương [30], [40].
Vi sinh vật cũng có thể đến CNS gián tiếp qua các thiết bị y tế cấy ghép, dẫn lưu tĩnh mạch, vỏ bọc dây thần kinh nhỏ hoặc cột sống [30]. Định nghĩa Viêm não là tình trạng bệnh được xác định bởi phản ứng viêm tại mô não, kết hợp với triệu chứng rối loạn thần kinh, phần lớn gây ra bởi virus (chủ yếu là virus herpes simplex, enterovirus và arbovirus) [30], [46]. Các tác nhân vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng là những tác nhân ít phổ biến hơn [14]. Căn nguyên gây bệnh Một số căn nguyên gây viêm não bao gồm [14]: - Virus: EBV, Enterovirus, HSV, VZV, virus viêm não Nhật Bản, virus dại, … - Vi khuẩn: N.pallidum, … - Nấm: Candida spp., … - Một số tự kháng thể: Kháng thể kháng receptor N-methyl-D-aspartat, kháng thể kháng u thần kinh đệm giàu leucin, … 1.
Dịch tễ bệnh Các đợt bùng phát bệnh xảy ra chủ yếu vào mùa hè. Enterovirus được truyền từ người sang người qua đường phân – miệng, phổ biến ở những khu vực đông dân cư, nghèo đói và điều kiện vệ sinh nói chung kém. Arbovirus là nguyên nhân chính gây ra dịch bệnh viêm não, chúng lây lan qua vết cắn của muỗi mang loại virus này [30]. Tỷ lệ tử vong do viêm não ở người bình thường dao động từ 4% đến 36%, tỷ lệ này cao hơn ở những người bị suy giảm miễn dịch.
Viêm não do truyền nhiễm có tỷ lệ mới mắc dao động từ 1,5 đến 7 ca trên 100.000 người mỗi năm. Tỷ lệ này thay đổi theo vị trí địa lý, phân bố dân số và sự xuất hiện của dịch bệnh [40]. Sinh lý bệnh Các loại virus gây bệnh trên hệ thần kinh xâm nhập vào máu, sau đó vượt qua hàng rào máu – não (ví dụ: arbovirus, enterovirus) hoặc xâm nhập vào não bằng cách vận chuyển ngược chiều sợi trục của neuron (ví dụ: HSV, virus dại). Tế bào thần kinh bị nhiễm trùng, giải phóng cytokine gây viêm, thu hút bạch cầu đơn nhân, gây độc tế bào và tổn thương nhu mô não.
Các cytokine dẫn tới sự tăng tính thấm hàng rào máu – não, tăng mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng và tổn thương não được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh [30], [33]. Triệu chứng - Triệu chứng lâm sàng: sốt, nhức đầu, lú lẫn, buồn ngủ, thay đổi trạng thái tinh thần, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật, thay đổi tính cách, cứng cổ [30], [40]. - Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm CSF cho thấy tăng nhẹ bạch cầu đơn nhân, tăng bạch cầu trung tính, nồng độ protein tăng nhẹ hoặc trung bình, có thể thấy hồng cầu. Nồng độ glucose CSF ở giá trị bình thường trong viêm não do virus, giảm trong viêm não do vi khuẩn [46].
Về chẩn đoán hình ảnh, chụp MRI là xét nghiệm hữu ích để chẩn đoán phân biệt [30], [40], [46]. Điều trị - Nếu tác nhân là enterovirus, triệu chứng trên lâm sàng thường nhẹ, bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú. Bệnh nhân sẽ hồi phục trong vòng 7-10 ngày mà không cần dùng thuốc kháng virus. Aciclovir có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong do HSV từ 70% xuống 10%-20% và có ít tác dụng không mong muốn [14].
Bổ sung doxycyclin nếu nghi ngờ tác nhân Rickettsia [46]. - Phác đồ cụ thể đối với một số tác nhân vi khuẩn gây bệnh [2], [24], [46]: Bartonella: chloramphenicol, ciprofloxacin, doxycycline, ampicillin, co-trimoxazol Listeria monocytogenes: ampicillin + gentamicin, co-trimoxazol (nếu dị ứng penicillin) Mycoplasma pneumoniae: azithromycin, doxycyclin, fluoroquinolon Treponema pallidum: penicillin G, ceftriaxon 1. Định nghĩa Màng não là lớp màng có vai trò bảo vệ não và tủy sống. Viêm màng não, đặc biệt là lớp màng nhện và lớp màng mềm, có thể do virus hoặc vi khuẩn xâm nhập vào khoang dưới nhện gây bệnh [2], [30].
Đây là một căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm dẫn tới tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới [21]. Viêm màng não được đặc trưng bởi triệu chứng sốt, xuất hiện bạch cầu và protein trong CSF, và có sự hiện diện của tác nhân gây bệnh 4 [2], [24]. Sự nhiễm khuẩn tại khoang dưới nhện (viêm màng não nhiễm khuẩn) còn được gọi là viêm màng não mủ [35]. Căn nguyên gây bệnh - Virus: Enterovirus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não, tiếp theo là HSV và VZV.
Nhiều trường hợp viêm màng não do virus được giả định khi không phát hiện mầm bệnh [24]. Không thể sử dụng các đặc điểm lâm sàng của viêm màng não để phân biệt nguyên nhân do virus hay vi khuẩn. Cần chọc dò tủy sống để chẩn đoán hoặc loại trừ và để xác định căn nguyên gây bệnh. Có thể sử dụng loại bạch cầu tăng trong CSF để phân biệt căn nguyên [24].