Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý phổ biến và có tỷ lệ mắc cũng như tử vong cao ở trẻ em, đặc biệt là nhóm dưới 5 tuổi. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ từ 0-59 tháng tuổi, chiếm 15,5%. Việt Nam nằm trong nhóm 15 quốc gia có số ca viêm phổi mới hàng năm cao nhất thế giới, với khoảng 2,9 triệu ca, tương đương tỷ suất 0,35 đợt/trẻ/năm. Mỗi ngày tại Việt Nam có khoảng 11 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi. Nguyên nhân chủ yếu là do vi khuẩn, trong đó Streptococcus pneumoniae chiếm 30-35% các trường hợp, tiếp theo là Hemophilus influenzae và các vi khuẩn khác.

Việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị VPCĐ là rất quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ kháng thuốc. Tuy nhiên, hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh không hợp lý đang gia tăng, làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh. Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, với quy mô 900 giường bệnh, là cơ sở y tế lớn phục vụ khu vực phía Tây quận Hà Đông, nơi chưa có phác đồ điều trị chuẩn cho VPCĐ trẻ em, chủ yếu dựa vào kinh nghiệm điều trị.

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2018, với mục tiêu khảo sát đặc điểm bệnh nhân và phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó góp phần xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ kháng thuốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Lý thuyết về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em: Viêm phổi cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính dưới 14 ngày gây tổn thương nhu mô phổi, biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng như ho, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực. Phân loại mức độ bệnh theo WHO gồm viêm phổi nhẹ, nặng và rất nặng.
  • Mô hình lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý: Dựa trên nguyên tắc chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, chọn đúng loại, đúng liều, đúng thời gian và phối hợp hợp lý để giảm nguy cơ kháng thuốc.
  • Khái niệm chính:
    • Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)
    • Kháng sinh nhóm β-lactam, macrolid, aminosid, glycopeptid
    • Đề kháng kháng sinh
    • Hiệu quả điều trị và tính phù hợp của phác đồ kháng sinh
    • Chức năng thận và hiệu chỉnh liều kháng sinh

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án nội trú của trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, điều trị nội trú tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Hà Đông từ 01/10/2018 đến 31/12/2018.
  • Cỡ mẫu: 143 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn (điều trị nội trú ≥ 3 ngày, có chỉ định kháng sinh).
  • Phương pháp chọn mẫu: Lập danh sách bệnh án theo phần mềm quản lý viện phí, loại trừ bệnh án không tiếp cận được hoặc viêm phổi sau 48 giờ nhập viện.
  • Thu thập dữ liệu: Sử dụng phiếu thu thập thông tin bệnh án, khảo sát đặc điểm bệnh nhân, tình hình sử dụng kháng sinh, phác đồ điều trị, hiệu quả điều trị, tính phù hợp của phác đồ và liều dùng.
  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2013 và SPSS 16.0. Biến liên tục được biểu diễn bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị tùy phân phối. Kiểm định Kolmogorov-Smirnov hoặc Shapiro-Wilk được áp dụng để kiểm tra phân phối chuẩn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Trong 143 bệnh nhân, nhóm tuổi 2-12 tháng chiếm 38,5%, nam giới chiếm 60,1%. Tỷ lệ viêm phổi nhẹ chiếm 90,2%, viêm phổi nặng 9,8%, không có trường hợp viêm phổi rất nặng. Khoảng 31,4% bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm, chủ yếu là tiêu chảy (44,4%), viêm tai giữa (26,7%) và viêm kết mạc (17,8%).

  2. Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện: 69,9% trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện, tỷ lệ này tương tự giữa nhóm viêm phổi nhẹ và nặng.

  3. Kháng sinh được kê trong bệnh án: Cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (46,3%), tiếp theo là ceftriaxon (44,6%) và cefuroxim (16,6%). Các nhóm kháng sinh khác gồm penicillin/chất ức chế β-lactamase (7,9%), macrolid (11%), aminosid (17,8%).

  4. Phác đồ điều trị ban đầu: 93,8% bệnh nhân viêm phổi được điều trị bằng phác đồ đơn độc, chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (56,6%). Trong nhóm viêm phổi nặng, tỷ lệ phối hợp kháng sinh cao hơn (42,9%). Có 12 lượt thay đổi phác đồ, chủ yếu do biểu hiện lâm sàng không cải thiện (83,3%).

  5. Thời gian điều trị: Thời gian nằm viện và sử dụng kháng sinh trung vị lần lượt là 6 và 6 ngày ở nhóm viêm phổi nhẹ, 7 ngày ở nhóm viêm phổi nặng. Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu trung bình 6 ngày, phác đồ thay thế gần 6 ngày.

  6. Hiệu quả điều trị: Tỷ lệ khỏi bệnh đạt 88,8%, 10,5% bệnh nhân cải thiện, chỉ 0,7% nặng hơn.

  7. Tính phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu: Tỷ lệ phác đồ không phù hợp với hướng dẫn Bộ Y tế năm 2015 rất cao, lên tới 98,6%, chủ yếu do sử dụng ceftriaxon và ceftriaxon phối hợp amikacin không đúng chỉ định.

  8. Tính phù hợp liều dùng và nhịp đưa thuốc: 52,8% bệnh nhân có chức năng thận bình thường được dùng đúng liều, 89% dùng liều cao hơn khuyến cáo, 8% dùng liều thấp hơn. 3% có nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo. 100% bệnh nhân suy giảm chức năng thận dùng aminosid không được điều chỉnh liều phù hợp.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phản ánh thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông còn nhiều bất cập. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện cao cho thấy việc tự ý dùng thuốc kháng sinh trong cộng đồng vẫn phổ biến, tiềm ẩn nguy cơ kháng thuốc. Việc ưu tiên sử dụng cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt ceftriaxon, mặc dù có hiệu quả điều trị cao nhưng không phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, có thể góp phần làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh.

Thời gian điều trị và nằm viện phù hợp với mức độ bệnh, tuy nhiên việc thay đổi phác đồ chủ yếu do không cải thiện lâm sàng cho thấy cần có sự theo dõi sát sao và đánh giá lại phác đồ điều trị. Tỷ lệ sử dụng liều kháng sinh cao hơn khuyến cáo ở nhóm chức năng thận bình thường và không điều chỉnh liều ở nhóm suy giảm chức năng thận là điểm cần lưu ý để tránh tác dụng phụ và độc tính thuốc.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, tình trạng sử dụng kháng sinh không phù hợp và lạm dụng cephalosporin thế hệ 3 là vấn đề chung, đòi hỏi sự can thiệp từ các chính sách quản lý thuốc và đào tạo chuyên môn. Việc trình bày dữ liệu qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh, biểu đồ tròn về tỷ lệ phác đồ phù hợp và không phù hợp, bảng phân tích liều dùng sẽ giúp minh họa rõ ràng hơn các kết quả.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng và ban hành phác đồ điều trị chuẩn cho VPCĐ trẻ em tại bệnh viện: Cần thiết lập phác đồ dựa trên hướng dẫn Bộ Y tế và tình hình kháng thuốc thực tế, ưu tiên sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam thế hệ đầu, giảm sử dụng cephalosporin thế hệ 3 không cần thiết. Thời gian thực hiện: 6 tháng. Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp khoa Dược và khoa Nhi.

  2. Tăng cường đào tạo, tập huấn cho cán bộ y tế về sử dụng kháng sinh hợp lý: Đào tạo về lựa chọn kháng sinh, điều chỉnh liều theo chức năng thận, theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ. Thời gian: định kỳ hàng năm. Chủ thể: Trung tâm DI & ADR Quốc gia, khoa Dược.

  3. Triển khai chương trình giám sát và đánh giá việc sử dụng kháng sinh: Thiết lập hệ thống giám sát thường xuyên, đánh giá tính phù hợp phác đồ, liều dùng, thời gian điều trị và hiệu quả. Thời gian: liên tục. Chủ thể: Phòng Quản lý chất lượng, khoa Dược.

  4. Tuyên truyền nâng cao nhận thức cộng đồng về việc sử dụng kháng sinh an toàn: Tổ chức các chiến dịch truyền thông, tư vấn cho người dân về nguy cơ lạm dụng kháng sinh và hậu quả kháng thuốc. Thời gian: 6-12 tháng. Chủ thể: Bệnh viện, Trung tâm Y tế quận, các tổ chức xã hội.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ và dược sĩ lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về tình hình sử dụng kháng sinh, giúp cải thiện lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và tình hình kháng thuốc.

  2. Nhà quản lý y tế và chính sách: Thông tin về thực trạng sử dụng kháng sinh và đề xuất giải pháp hỗ trợ xây dựng chính sách quản lý thuốc, kiểm soát kháng thuốc hiệu quả.

  3. Nhà nghiên cứu và học viên ngành Dược, Y học: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu hồi cứu, phân tích dữ liệu sử dụng thuốc, cũng như các kiến thức chuyên sâu về điều trị viêm phổi cộng đồng.

  4. Cộng đồng và các tổ chức y tế công cộng: Hiểu rõ hơn về thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng, từ đó phối hợp triển khai các chương trình giáo dục và truyền thông nâng cao nhận thức.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp lại cao đến vậy?
    Việc sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm cá nhân của bác sĩ, thiếu phác đồ chuẩn và giám sát chặt chẽ. Ngoài ra, áp lực điều trị nhanh và thiếu kết quả xét nghiệm vi sinh cũng góp phần vào tình trạng này.

  2. Việc sử dụng cephalosporin thế hệ 3 có ưu điểm và nhược điểm gì?
    Cephalosporin thế hệ 3 có phổ rộng, hiệu quả cao với nhiều vi khuẩn gây viêm phổi nặng. Tuy nhiên, lạm dụng nhóm này dễ dẫn đến kháng thuốc, tăng chi phí và tác dụng phụ không mong muốn.

  3. Làm thế nào để điều chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận?
    Cần đánh giá chức năng thận qua chỉ số GFR và điều chỉnh liều, tần suất dùng thuốc theo hướng dẫn chuyên môn để tránh độc tính, đặc biệt với nhóm aminosid.

  4. Tại sao nhiều trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện?
    Người dân tự ý mua thuốc do thiếu hiểu biết, dễ dàng tiếp cận kháng sinh không qua kê đơn, dẫn đến sử dụng không đúng liều, không đủ thời gian, làm giảm hiệu quả và tăng đề kháng.

  5. Hiệu quả điều trị viêm phổi tại bệnh viện như thế nào?
    Tỷ lệ khỏi bệnh đạt gần 89%, cho thấy hiệu quả điều trị tương đối cao, tuy nhiên vẫn còn trường hợp không cải thiện hoặc nặng hơn, cần theo dõi và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

Kết luận

  • Viêm phổi cộng đồng là bệnh lý phổ biến và nguy hiểm ở trẻ em dưới 5 tuổi, với tỷ lệ tử vong cao tại Việt Nam.
  • Tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, với tỷ lệ phác đồ không phù hợp lên tới 98,6%.
  • Cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất, trong khi việc điều chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận còn hạn chế.
  • Hiệu quả điều trị đạt tỷ lệ khỏi cao (88,8%), nhưng vẫn cần cải thiện tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh để giảm nguy cơ kháng thuốc.
  • Đề xuất xây dựng phác đồ chuẩn, đào tạo nhân viên y tế, giám sát sử dụng thuốc và nâng cao nhận thức cộng đồng là các bước tiếp theo cần thực hiện trong vòng 6-12 tháng.

Hành động ngay hôm nay để nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi và kiểm soát kháng sinh tại bệnh viện của bạn!