ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi. Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong ở 16% trẻ em tử vong dƣới 5 tuổi [30]. Trong 15 nƣớc trên thế giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ và Việt Nam xếp thứ 9 với tổng số trẻ mới mắc hàng năm là 2,9 triệu trẻ [2]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong do viêm Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC phổi [29].
Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm v.v… Nhƣng ở các nƣớc đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất. Do đó, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị. Tuy nhiên hiện nay xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, sử dụng loại kháng sinh không phù hợp, không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và bệnh viêm phổi cộng đồng cho trẻ em nói riêng.
Bệnh viện Đa khoa Hà Đông là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, với quy mô 900 giƣờng bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân phía Tây của quận Hà Đông. Bệnh viện đang chuẩn bị xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện. Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng đa số dựa vào kinh nghiệm điều trị. Do tình hình kháng kháng sinh hiện nay ngày càng gia tăng, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết.
Với mong muốn góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Hà Đông năm 2018” với các mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Hà Đông. - Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi – Bệnh viện Đa khoa Hà Đông. 1 luan an Chƣơng 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.
Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mô phổi, kèm Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực. Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [4]. Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện [7]. Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Ở trẻ em dƣới 5 tuổi viêm phổi cộng đồng vẫn là bệnh lý phổ biến và có tỷ lệ mắc cũng nhƣ tử vong cao.
Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ từ 0 - 59 tháng tuổi, chiếm tỷ lệ 15,5%, chỉ đứng sau các biến chứng của trẻ đẻ non [34]. Trẻ em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47% trong giai đoạn 2000 - 2005 từ 1,7 triệu ca mắc xuống 922.000 nhƣng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất [16]. Việt Nam đƣợc xếp vào một trong 15 nƣớc có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ƣớc tính khoảng 2,9 triệu ca một năm và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [35]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 trẻ trên 1000 ca năm 2010 nhƣng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dƣới 5 tuổi [17].
Căn nguyên gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng rất đa dạng, nguyên nhân thƣờng gặp là do vi khuẩn, virus. Ngoài ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi nấm hoặc ký sinh trùng, tuy nhiên với tỷ lệ rất thấp. Theo thống kê của WHO, nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumoniae chiếm khoảng 30-35% trƣờng hợp. Chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến thứ 2 là Hemophilus influenza, chiếm khoảng 10 - 30%, tiếp theo là các loại vi khuẩn khác nhƣ Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens…[4].
2 luan an Căn nguyên vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi thƣờng có sự thay đổi theo tuổi: Ở trẻ nhỏ dƣới 2 tháng tuổi tác nhân gây bệnh là các vi khuẩn Gram (-) đƣờng ruột nhƣ K.coli, Proteus… Ở trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, Streptococcus pneumonia là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumonia cũng có thể gây bệnh với tỷ lệ cao [5].Ở trẻ em trong độ tuổi trên 5 tuổi, thƣờng gặp do vi khuẩn không điển hình, đại diện là do Mycoplasma pneumonia, S.pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh viêm phổi [6]. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC Ngoài ra, tác nhân gây viêm phổi cộng đồng cũng có thể do virus. Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV). Đây là siêu vi gây viêm phổi thƣờng gặp ở trẻ dƣới 3 tuổi.
Tùy theo độ tuổi, còn có các siêu vi gây bệnh viêm phổi khác nhƣ Paparin fluenzaevirus, Adenovirus, Rhinoviruses, Metapneumovirus. Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể viêm phổi do virus và vi khuẩn. Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhƣng cũng là một trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng nhƣ Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, nấm Candida spp,… Pneumocytis jiroveci cũng là tác nhân quan trọng trên nhóm trẻ nhỏ nhiễm HIV [36]. Tại Việt Nam nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em.
Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli,… kết hợp với các tác nhân virus trên trẻ nhỏ và các tác nhân không điển hình bao gồm M.pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tƣợng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu (bảng 1. Mặc dù nhóm các tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian, tình hình đề kháng có xu hƣớng gia tăng rõ rệt. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu gần đây đã đƣợc thực hiện trên trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện.
So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu đƣợc trong Chƣơng trình giám sát thuốc quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh năm 2003 - 2004 (ASTS) [18] cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn thƣờng gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng. 3 luan an Bảng 1. Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam Kết Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC Nhóm Số xét Vi sinh vật Đối tƣợng, Địa điểm, Bệnh quả nghiệm gây bệnh xác tác giả thời gian nghiên cứu phẩm dƣơng vi sinh định đƣợc tính Đào Trẻ 1 tháng đến 15 Dịch tỵ 1876 Các loại virus Minh tuổi viêm phổi hầu/dịch 59,70%, Tuấn và rửa phế S.pneumoniae Khoa hô hấp BV Nhi cộng sự quản phế 10,39%, Trung Ƣơng [22] nang/ H.influenz ae 5/2012-5/2013 dịch nội 7,09%, E.coli khí quản 2,40% Phạm Trẻ 12 tháng đến 15 722 Dịch tỵ 383 ca M.pneumonia Thu tuổi viêm phổi hầu và đơn e Hiền và máu nhiễm 26,3%;S.pneu Khoa hô hấp BV Nhi Cộng và moniae Trung Ƣơng Sự [23] đồng 9,14%,H.influ 7/2010-3/2012 nhiễm enzae (53 %) 5,67%,C.pneu moniae 3,74%, các loại virus 16% Lê thị Trẻ 2-15 tuổi viêm 120 76(63, M.pneumonia Hồng phổi thùy 33%) e Hạnh và 36,67%,S.pne Khoa Hô hấp BV cộng sự umoniae Nhi Trung Ƣơng [24] 18,33%,H.infl 8/2012-7/2013 uenzae 7,50%,Cúm A 0,83% 4 luan an Quách Trẻ 2 tháng-5 tuổi 159 Dịch khí 34 S.pneumoniae Ngọc VPCĐ quản (hút dƣơng 47,1%,S.aure Ngân và qua tính us Khoa Nội tổng hợp cộng sự đƣờng với 20,6%,M.cata BV Nhi đồng Cần [25] mũi) nuôi rrhalis 14,7%, Thơ cấy vi H.influenzae 1/2013-3/2013 khuẩn 8,8% (21,30 Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC %) Huỳnh Trẻ 2-59 tháng 180 Dịch khí 30 S.pneumoniae Văn VPCĐ nặng quản (hút dƣơng 23,3%,H.influ Tƣờng qua tính enzae Khoa Hô hấp BV và cộng đƣờng với 20%,E.coli Nhi đồng 1 sự[26] mũi) nuôi 16,6%,M.mor 11/2010-04/2011 cấy vi ganii 13,3% khuẩn (16,6% ) Chú thích: NC: Nghiên cứu, BV: Bệnh viện, VPCĐ: Viêm phổi cộng đồng 1. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.
Triệu chứng lâm sàng [7]: - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hô hấp, trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Theo WHO ngƣỡng thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau: + Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.