ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới.Theo ước tính của WHO và Unicef ước tính có khoảng 8.000 trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới trong năm 2008, các bệnh truyền nhiễm gây ra 68% (5.000), với tỷ lệ phần trăm lớn nhất do viêm phổi 18%(1. Viêm phổi gây tử vong cho khoảng 922 000 trẻ em dưới năm tuổi vào năm 2015, chiếm 15% các ca tử vong của trẻ em dưới năm tuổi.Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố như suy dinh dưỡng, thiếu nước sạch và vệ sinh môi trường, ô nhiễm không khí trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Viêm phổi ảnh hưởng đến trẻ em và các gia đình ở khắp mọi nơi, nhưng phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara.[33][34][35] Nguyên nhân viêm phổi có thể do nhiều nguyên nhân như: Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch ,thuốc, chất phóng xạ. Trên thực tế trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác nhân gây bệnh nên việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm.
Yếu tố quan trọng nhất dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên độ tuổi bệnh nhân[1]. Do đó việc sử dụng kháng sinh là rất cần thiết. Nhưng hiện nay việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, thiếu hợp lý, tự mua không có đơn của bác sĩ, và tự chẩn đoán, điểu trị sẽ gây ra tình trạng vi khuẩn kháng thuốc và giảm tác dụng điều trị. Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Thanh Hóa, với quy mô 400 giường bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân và đồng bào miền dân tộc miền núi phía Tây Thanh Hóa.
Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng đa số dựa 1 Luan van thac si vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà. Bệnh viện cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết. Để góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc – Thanh hóa” với các mục tiêu sau: 1.
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi đang điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Ngọc Lặc. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015. 2 Luan van thac si Chƣơng 1.
BỆNH VIÊM PHỔI. Tình hình dịch tễ. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê WHO và Unicef (năm 2015) viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới năm tuổi, làm chết 2.500 trẻ em mỗi ngày, gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015.
Trẻ em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47 % trong giai đoạn 2000 – 2015, từ 1,7 triệu đến 922.000 nhưng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất. [31] Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi.
Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ ( theo phân loại của TCYTTG) 1. Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh) - Trẻ có các dấu hiệu sau: + Ho 3 Luan van thac si + Chảy mũi + Ngạt mũi + Sốt hoặc không - Và không có các dấu hiệu sau: + Thở nhanh + Rút lõm lồng ngực + Thở rít khi nằm yên + Và các dấu hiệu nguy hiểm khác 1.
Viêm phổi (viêm phổi nhẹ) - Trẻ có các triệu chứng + Ho hoặc khó thở nhẹ + Sốt + Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không - Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như: + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác + Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi. Viêm phổi nặng - Trẻ có các dấu hiệu: + Ho + Thở nhanh hoặc khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi) 4 Luan van thac si + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ + Có ran ẩm hoặc không + X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không - Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê. Viêm phổi rất nặng - Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. - Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây: + Tím tái nặng + Không uống được + Ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít khi nằm yên + Co giật hoặc hôn mê + Tình trạng suy dinh dưỡng nặng Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi.
Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi. để điều trị kịp thời. Nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp. Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn.
Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcuspneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens. 5 Luan van thac si Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. Virus Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A,B, á cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS).
Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%). Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp…[3] Phòng bệnh: mọi trẻ em ít nhất từ 6 tháng tuổi cần được tiêm vắcxin cúm hàng năm để đề phòng VPCĐ. Cha mẹ những trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi cũng cần được tiêm vắcxin cúm, vì con họ không thể được chủng ngừa bằng vắcxin. Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng ( viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng, độ tuổi, nơi sống, hoàn cảnh cụ thể để xem xét vi chủng vi khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn từ đó đưa ra lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên kinh nghiệm trong trường hợp không có kết quả kháng sinh đồ.Viêm phổi Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Thở nhanh: <2 tháng tuổi ≥60 lần / phút 2 − < 2 tháng tuổi ≥50 lần / phút 1 − 5 tuổi ≥40 lần / phút - Rút lõm lồng ngực ( phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào) 6 Luan van thac si - Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường ( ran ẩm, ran phế quản, ran nổ…).
Viêm phổi nặng Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng: bỏ bú hoặc không uống được, rối loạn tri giác: lơ mơ - hoặc hôn mê, co giật. - Dấu hiệu suy hô hấp nặng ( thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng). - Tím tái hoặc SpO2 <90% - Trẻ < 2 tháng tuổi. Cận lâm sàng: - X- quang phổi: trong 2- 3 ngày đầu x- quang phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đăc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoang kẽ. - Xét nghiệm công thức máu CRP: CRP là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm.
CRP tăng > 20 mg/L gợi ý do vi khuẩn - Xét nghiệm vi sinh: Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh. ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. ● Sử dụng kháng sinh.
● Hỗ trợ hô hấp nếu cần. ● Điều trị biến chứng. ● Hỗ trợ dinh dưỡng. 7 Luan van thac si Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác.
[1] Nguyên tắc điều trị kháng sinh. Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là: - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. - Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.