MỞ ĐẦU Các tổ chức quốc tế bao gồm Tổ chức Y tế thế giới và Ngân hàng Thế giới đã nhấn mạnh rằng phẫu thuật là một phần quan trọng để phát triển sức khỏe toàn cầu. Ước tính vào năm 2012 có 312.9 triệu ca phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật toàn cầu ước tính là 4.000 người mỗi năm, tại Mỹ là 4.000 người mỗi năm [39]. Tại Việt Nam, dựa trên tổng chi phí y tế bình quân đầu người đưa ra được ước tính 1.000 người mỗi năm [39]. Trên thế giới và ở Việt Nam, phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn và không thể thiếu trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, đồng thời chi phí cho phẫu thuật, gây mê, chăm sóc sau phẫu thuật dần trở nên chiếm một phần lớn trong nguồn ngân sách cho y tế.
Trong đó phẫu thuật ổ bụng, bao gồm phẫu thuật mở ổ bụng và phẫu thuật nội soi ổ bụng, là một trong những quy trình ngoại khoa phổ biến, được thực hiện thường xuyên nhất. Ở Phần Lan chi phí phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa 1.491 USD [48], ở Hà Lan chi phí cho phẫu thuật ung thư đại trực tràng 17.443 USD [46], ở Mỹ phẫu thuật mở ung thư đại tràng 40. Với nguồn ngân sách y tế hạn hẹp, đặc biệt là đối với những nước đang phát triển như Việt Nam thì chi phí dành cho phẫu thuật ổ bụng đang dần trở thành gánh nặng với nguồn ngân sách y tế. Vì vậy khi đưa ra lựa chọn cho phẫu thuật ổ bụng thì ngoài yếu tố hiệu quả trên lâm sàng còn cần cân nhắc thêm đến chi phi phải chi trả cho phẫu thuật đó.
Để tối ưu hóa được nguồn lực dành cho y tế thì việc phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng trên phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở và phân tích trên một số chỉ định khác nhau là cần thiết. Cho đến hiện tại ở Việt Nam chi phí dành cho phẫu thuật ổ bụng chưa được nghiên cứu đầy đủ, mặc dù đã có một số nghiên cứu được công bố về chi phí phẫu thuật có một số nghiên cứu về chi phí phẫu thuật viêm ruột thừa, cắt tử cung,… Vì vậy đề tài “Phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – Cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy theo quan điểm người chi trả năm 2020” được thực hiện với những mục tiêu sau đây: Mục tiêu chung: Phân tích chi phí phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020. Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát đặc điểm người bệnh phẫu thuật ổ bụng tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020.
Khảo sát chi phí phẫu thuật ổ bụng theo quan điểm người chi trả tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh – cơ sở 1 và bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020. Phân tích các yếu tố liên quan đến chi phí phẫu thuật ổ bụng và xây dựng mô hình hồi quy. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG 1.
Phẫu thuật và lịch sử phát triển Theo Từ điển y học Dorland, bệnh là bất kỳ sự sai lệch hoặc tổn thương nào về cấu trúc và chức năng của bất kỳ cơ quan, bộ phận, hệ thống nào của cơ thể biểu hiện bằng một bộ triệu chứng đặc trưng giúp cho thầy thuốc có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt. Điều trị là các phương pháp dùng để chữa bệnh hoặc cải thiện tình trạng bệnh hoặc các vấn đề sức khỏe khác, các phương pháp thường được sử dụng là thuốc và phẫu thuật (PT). Vì vậy PT là một phần quan trọng không thế thiếu trong điều trị bệnh. PT là kỹ thuật mổ xẻ để lấy đi hoặc sửa chữa lại những cơ quan trong cơ thể bị hư hỏng với mục đích đưa cơ thể trở lại hoạt động bình thường hoặc gần như bình thường.
Ổ bụng là một khoang cơ thể người [41] và nhiều động vật, nằm dưới khoang ngực và phía trên khung chậu khác trong đó chứa nhiều cơ quan [42]. Các tạng trong ổ bụng bao gồm dạ dày, gan, túi mật, lách, tụy, ruột, thận, tuyến thượng thận. Khoảng 4000 năm trước Công nguyên, người cổ đại đã biết cách thắt và khâu buộc, cầm máu vết thương. Tiếp đó ngoại khoa tiếp tục được xây dựng và phát triển, khoảng 200 năm trước Công nguyên đã được tách là một chuyên ngành của Y học tuy nhiên chưa phát triểu được trong suốt thời kỳ trung cổ do sự thống trị của Đạo giáo và do Giải phẫu học vẫn chưa phát triển.
Đến những năm đầu của thế kỷ XVIII, chuyên ngành ngoại khoa mới chính thức được công nhận. Tại Luân Đôn vào năm 1800, Geogre III đã công nhận trường Đại học Ngoại khoa Hoàng Gia. Năm 1731 tại Pháp, đã phê chuẩn thành lập Hội Ngoại khoa. Vào những thập kỷ sau của thế kỷ XIX, ngoại khoa đã có những bước tiến đang kể làm tiền đề cho sự phát triển vượt bậc trong thế kỷ XX [5].
Lịch sử phát triển của PT ổ bụng đã có từ rất lâu. Từ thời kỳ cổ đại, Hippocrates đã có những tài liệu mô tả chứng thoát vị, loét dạ dày, tá tràng. Aulus Cornelius Celsus đã mô tả cách chữa vết thương bụng, Hoa Đà cũng đã tiến hành mổ bụng. Vào thế kỷ IX, Billroth đã có các PT cắt bỏ ruột thừa viêm trước khi vỡ, PT điều trị ung thư thực quản và dạ dày gây tắc ruột, Bassini và Halsted có PT điều trị thoát vị bẹn cải tiến, các PT này đã được giới y học thời kì này đánh giá cao [5].
Ngay từ những ngày đầu của nền văn minh nhân loại người ta đã biết sử dụng các loại ống khác nhau trong thực hành y học. Thủ thuật thụt tháo và dùng các loại ống thông để đưa các chất dinh dưỡng và cơ thể đã được tiến hành từ thời kỳ cổ xưa ở Ai Cập, Hy Lạp và La Mã cổ đại. Hipocrates đã mô tả phương pháp thăm khám nội soi trực tràng, âm đạo, cổ tử cung, tai, mũi từ những năm 460 - 357 trước Công nguyên. Năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bàng quang trực tràng với nguồn sáng từ nến, Atoni Jean Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi và ánh sáng từ đèn và một thấu kính hội tụ để hội tụ ánh sáng.
Năm 1874, Stain đã chế tạo ống soi có khả năng chụp ảnh các tổn thương giải phẫu bệnh của bàng quang. Năm 1879, Max Nitze đã chế tạo thành công loại ống nội soi bàng quang sử dụng hệ thống các lăng kính và nguồn sáng phát ra từ những sợi bạch kim. Năm 1881, Mikulicz sử dụng một loại bóng đèn nhỏ làm nguồn sáng để nội soi dạ dày. Năm 1898, Killian đã soi phế quản thành công nhờ bố trí hệ thống nguồn sáng trên đầu qua gương phản chiếu.
Từ năm 1936 – 1957, nội soi sử dụng loại ống soi nửa mềm giúp cho ống nội soi đi qua được những chỗ uốn cong, gấp khúc của nội tạng [5]. Từ năm 1957 đến nay, nội soi đã sử dụng loại ống soi mềm có gắn camera phục vụ cho các hoạt động thăm khám, chẩn đoán và mổ nội soi, đặc biệt trong các chẩn đoán và PT tại ổ bụng. Các phương pháp phẫu thuật trong ổ bụng PT ổ bụng hiện nay được chia làm 2 loại chính: PT mở thông thường và PT nội soi ổ bụng [6], tùy vào từng bệnh lý cụ thể, điều kiện trang bị và kỹ năng của nhân viên y tế mà có thể lựa chọn loại mổ phù hợp. Phẫu thuật mở ổ bụng PT mở ổ bụng là kiểu PT kinh điển, cần có đường rạch ở thành bụng, mở một đường vào trong ổ bụng để nhìn bằng mắt thường và thao tác trực tiếp bằng tay của PT viên qua các dụng cụ PT [6].
Một số đường mở ổ bụng:. - Mở bụng đường giữa trên rốn - Mở bụng đường giữa dưới rốn - Mở bụng đường giữa trên và dưới rốn - Mở bụng theo đường bờ ngoài cơ thẳng to - Mở bụng đường ngang ở hố chậu phải (đường Mac – Burney) - Mở bụng đường rạch vòng cung trên xương mu - Mở bụng đường rạch dưới bờ sườn bên phải hoặc bên trái Một số dụng cụ cơ bản sử dụng trong PT mở ổ bụng: - Kẹp phẫu tích - Kéo - Kìm cặp kim - Dao mổ - Kim, chỉ PT Tùy vào chẩn đoán PT có thể thêm những dụng cụ đặc trưng khác. Phẫu thuật nội soi ổ bụng PT nội soi ổ bụng là loại PT không cần rạch mở thành bụng mà chỉ cần chọc Trocar qua thành bụng, qua đó đưa các dụng cụ mổ vào, quan sát trên màn hình và thực hiện thao tác mổ [6]. Phương tiện và dụng cụ PT nội soi [2]: - Camera - Nguồn sáng - Thiết bị ghi hình - Máy bơm khí - Trocar - Ống soi - Dụng cụ nội soi - Năng lượng điện, siêu âm trong PT nội soi - Dụng cụ ghim cắt tự động.
Một số chẩn đoán phẫu thuật ổ bụng Một số chẩn đoán thường gặp trong PT ổ bụng [3]: Thoát vị bẹn là tình trạng một tạng trong ổ bụng rời khỏi vị trí, chui qua ống bẹn xuống bìu, thường hay gặp ở nam giới hơn nữ giới. Điều trị bằng 2 phương pháp: đeo băng và PT. PT nhằm mục đích tìm khâu cổ túi và cắt túi thoát vị, tái tạo thành bụng. Thoái vị đùi là tình trạng các tạng trong ổ bụng chui qua chỗ yếu ở đáy tam giác Scarpa xuống trước mặt đùi.
Ống đùi không có sẵn, nó chỉ hình thành khi xảy ra thoát vị đùi. Thoát vị đùi là thoát vị mắc phải, chủ yếu gặp ở nữ. PT là phương pháp điều trị triệt để, tìm túi thoát vị, khâu cổ túi và cắt túi thoát vị rồi tái tạo thành bụng. Thoát vị sau mổ là tạng chui ra ngoài vết mổ cũ, khối thoát vị không được phúc mạc thành bao phủ mà trực tiếp ngay với phần xơ của vùng mổ.
PT nhằm bóc tách tạng dính vào vùng sẹo cũ và bóc dọc theo bờ của vòng thoát vị, tái tạo lại thành bụng. Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là biến chứng nghiêm trọng của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Điều trị ngoại khoa theo nguyên tắc mổ cấp cứu để xử trí nguyên nhân, lau rửa và dẫn lưu vùng thấp của ổ bụng, kết hợp hồi sức ngoại khoa trước, trong và sau mổ. Ung thư dạ dày là loại hay gặp nhất trong ung thư đường tiêu hóa, điều trị bằng phương pháp PT triệt để và PT tạm thời.