Phân Tích Các Nhân Tố Tác Động Tới Cầu Y Tế Ở Việt Nam

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở việt nam, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa học cho vấn đề thực

• Tác giả: Nguyễn Thị Tuyết
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Việt Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Kinh Tế Quốc Dân
• Chuyên ngành: Kinh Tế Học
• Đề tài: Phân Tích Các Nhân Tố Tác Động Tới Cầu Y Tế Ở Việt Nam
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ CẦU Y TẾ
• 1.1. Các nghiên cứu lý thuyết về cầu y tế
• 1.2. Các nghiên cứu thực nghiệm về cầu y tế
• 1.3. Các nghiên cứu về mức độ sử dụng dịch vụ y tế
• 1.4. Các nghiên cứu thực nghiệm về lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế
• 1.5. Khoảng trống nghiên cứu
• 1.6. TÓM TẮT CHƯƠNG 1
• 2. CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ MÔ HÌNH CẦU Y TẾ
• 2.1. Khái quát chung về cầu y tế
• 2.2. Một số khái niệm
• 2.3. Đặc điểm của dịch vụ y tế
• 2.4. Mô hình cầu y tế
• 2.5. Mô hình các nhân tố tác động tới mức độ sử dụng dịch vụ y tế
• 2.6. Mô hình lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế
• 2.7. Mô hình ước lượng
• 2.8. Khung phân tích
• 2.9. TÓM TẮT CHƯƠNG 2
• 3. CHƯƠNG 3: TỔNG QUAN HỆ THỐNG Y TẾ Ở VIỆT NAM
• 3.1. Khái quát về đặc điểm kinh tế xã hội
• 3.2. Tổng quan về hệ thống y tế
• 3.3. Khái quát hệ thống y tế
• 3.4. Tài chính y tế ở Việt Nam
• 3.5. TÓM TẮT CHƯƠNG 3
• 4. CHƯƠNG 4: PHÂN TÍCH CÁC NHÂN TỐ TÁC ĐỘNG TỚI CẦU Y TẾ Ở VIỆT NAM
• 4.1. Dữ liệu nghiên cứu
• 4.2. Định nghĩa và mô tả các biến
• 4.3. Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam
• 4.4. Số lần khám và chi tiêu y tế của người dân
• 4.5. Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế theo loại hình cơ sở y tế của người dân
• 4.6. Phân tích định lượng các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế
• 4.7. Kết quả ước lượng các nhân tố tác động mức độ sử dụng dịch vụ y tế
• 4.8. Kết quả ước lượng các nhân tố tác động tới lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế DVYT
• 4.9. TÓM TẮT CHƯƠNG 4
• 5. CHƯƠNG 5: KHUYẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN
• 5.1. Kết quả nghiên cứu chính của luận án
• 5.2. Về số lần thăm khám và chi tiêu y tế của cá nhân
• 5.3. Về các nhân tố tác động tới lựa chọn cơ sở y tế
• 5.4. Định hướng phát triển hệ thống y tế ở Việt Nam
• 5.5. Một số khuyến nghị chính sách
• 5.6. Tiếp tục hoàn thiện chính sách bảo hiểm
• 5.7. Phát triển hệ thống y tế
• 5.8. Cải thiện môi trường- kinh tế- xã hội
• 5.9. Những đóng góp của luận án
• 5.10. Một số hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu trong tương lai
• 5.11. TÓM TẮT CHƯƠNG 5
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Cầu Y Tế Ở Việt Nam Nghiên Cứu Thách Thức

Sức khỏe là yếu tố quan trọng của vốn con người, ảnh hưởng đến năng suất lao động và thu nhập quốc gia. Chăm sóc y tế đóng vai trò then chốt trong việc duy trì và nâng cao sức khỏe. Các cá nhân tìm kiếm dịch vụ y tế để bảo vệ và cải thiện sức khỏe của mình. Tuy nhiên, việc sử dụng dịch vụ y tế chịu tác động của nhiều yếu tố. Các nhà hoạch định chính sách và nhà nghiên cứu quan tâm đến việc đảm bảo khả năng tiếp cận rộng rãi với dịch vụ y tế. Mặc dù hệ thống y tế Việt Nam đã có nhiều tiến bộ, vẫn còn những thách thức về khả năng tiếp cận và gánh nặng chi phí y tế. Để giảm gánh nặng này, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đã được triển khai. Tuy nhiên, chi tiêu tự trả vẫn còn cao. Sự khác biệt về thu nhập và trình độ phát triển xã hội cũng ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm dân cư. Ô nhiễm môi trường cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sức khỏe và nhu cầu y tế. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích các yếu tố tác động đến cầu y tế ở Việt Nam, đặc biệt trong bối cảnh ô nhiễm môi trường gia tăng.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Chăm Sóc Sức Khỏe Trong Phát Triển Kinh Tế

Chăm sóc sức khỏe là yếu tố đầu vào quan trọng để gia tăng sức khỏe. Do đó mà các cá nhân sẽ tìm kiếm đến các dịch vụ y tế và chi tiêu cho các dịch vụ y tế để duy trì và nâng cao sức khỏe của mình. Dịch vụ y tế (DVYT) cũng là một loại hàng hóa và là một hàng hóa đặc biệt. Người cung ứng hàng hóa này có nhiều thông tin về sản phẩm mà họ cung ứng. Tuy nhiên, người tiêu dùng - người bệnh thường có rất ít thông tin về sản phẩm mình cần dùng nên hầu như họ không chủ động trong việc lựa chọn và quyết định loại dịch vụ cho mình mà họ phụ thuộc khá nhiều vào người cung ứng dịch vụ.

1.2. Thách Thức Tiếp Cận Dịch Vụ Y Tế Tại Việt Nam Hiện Nay

Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể, nhưng hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt Nam vẫn còn nhiều thách thức (Minh và cộng sự, 2015). Vẫn còn một bộ phận dân cư còn gặp rào cản khi tiếp cận dịch vụ y tế, chi tiêu y tế (CTYT) vẫn tăng cao và đang là gánh nặng tài chính đối với nhiều gia đình, đẩy nhiều gia đình từ không nghèo chuyển sang nghèo (Hoang Van Minh và cộng sự, 2012). Để giảm gánh nặng chi tiêu y tế của người dân và tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, nhiều quốc gia đã đưa ra nhiều chính sách khác nhau, trong đó có chính sách bảo hiểm y tế.

1.3. Ảnh Hưởng Của Ô Nhiễm Môi Trường Đến Nhu Cầu Y Tế

Ô nhiễm môi trường không khí cũng được chỉ ra là nguyên nhân quan trọng gây ra những tác động tiêu cực đáng kể đến sức khỏe con người và môi trường, đặc biệt là ở các nước đang phát triển (Xu và cộng sự, 2013). Ô nhiễm không khí là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Nó có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe con người, đặc biệt là những người nghèo và dễ bị tổn thương như người già và trẻ em. Ô nhiễm không khí gây ra các ảnh hưởng tới sức khỏe dẫn đến tăng chi phí chăm sóc sức khỏe cũng như giảm năng suất lao động, gây ra chi phí xã hội lớn và gây ra áp lực lớn cho nền kinh tế (He và cộng sự, 2019).

II. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Cầu Y Tế Phân Tích Chi Tiết

Nghiên cứu trước đây đã chỉ ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hành vi sử dụng dịch vụ y tế, bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm hộ gia đình, tình trạng sức khỏe và bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, ít nghiên cứu đề cập đến tác động của ô nhiễm môi trường. Việc xem xét ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường đến việc sử dụng dịch vụ y tế và chi tiêu y tế là rất quan trọng. Ngoài ra, tình trạng bệnh nhân lựa chọn khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến trên làm suy giảm hiệu quả của hệ thống y tế. Việc đánh giá các yếu tố quyết định cầu y tế sẽ giúp đưa ra các chương trình khuyến khích sử dụng tốt hơn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích các yếu tố tác động đến cầu dịch vụ y tế ở Việt Nam, đặc biệt trong bối cảnh ô nhiễm môi trường gia tăng.

2.1. Tác Động Của Nhân Khẩu Học Đến Nhu Cầu Y Tế

Nghiên cứu của David (1993) cho rằng giới tính có ảnh hưởng tới CTYT cá nhân ở nông thôn. Mocan và cộng sự (2004) chỉ ra cầu DVYT bị tác động bởi thu nhập, tình trạng sức khỏe và tình trạng kinh tế của mỗi các nhân trong các hộ gia đình ở khu vực thành thị. Laokri và cộng sự (2018) cho thấy các biến đặc điểm của cá nhân và hộ gia đình như tuổi, khu vực địa lý, quy mô hộ gia đình, điều kiện kinh tế có tác động tới chi tiêu y tế.

2.2. Vai Trò Của Bảo Hiểm Y Tế Trong Quyết Định Sử Dụng Dịch Vụ

Các nghiên cứu chỉ ra có nhiều nhóm yếu tố có tác động đến hành vi sử dụng DVYT của cá nhân như: đặc điểm về nhân khẩu học, đặc điểm hộ gia đình, tình trạng sức khỏe, bảo hiểm y tế. Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu đề cập đến tác động của yếu tố ô nhiễm môi trường tới cầu dịch vụ y tế. Vì vậy, việc xem xét ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường tới việc sử dụng DVYT và CTYT trong bối cảnh hiện nay là rất quan trọng để từ đó đưa ra những khuyến nghị chính sách tới những cơ quan liên quan.

2.3. Ảnh Hưởng Của Chất Lượng Dịch Vụ Đến Lựa Chọn Cơ Sở Y Tế

Ở Việt Nam trong nhiều năm gần đây, có nhiều bệnh nhân lựa chọn khám chữa bệnh ở các bệnh viện tuyến trên, khiến các cơ sở tuyến dưới có tỷ lệ sử dụng thấp. Tình trạng này làm suy giảm hiệu lực và hiệu quả của hệ thống y tế. Vì vậy việc xem xét một cách có hệ thống các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn của bệnh nhân để tổng hợp hiểu biết khoa học về việc tiếp cận hệ thống y tế ở ở Việt Nam là rất quan trọng.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Cầu Y Tế Mô Hình Dữ Liệu Phân Tích

Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ Tổng cục Thống kê và NASA để phân tích cầu y tế ở Việt Nam. Phương pháp phân tích tổng hợp được sử dụng để chỉ ra khoảng trống nghiên cứu và trình bày cơ sở lý thuyết về cầu y tế. Thống kê mô tả được sử dụng để phân tích thực trạng hệ thống y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế. Phân tích định lượng được thực hiện bằng phần mềm Stata 14 để ước lượng tác động của các yếu tố đến cầu y tế thông qua các mô hình kinh tế lượng. Các mô hình hồi quy như Poisson, hai phần và Logit đa bậc được sử dụng để trả lời các câu hỏi nghiên cứu.

3.1. Nguồn Dữ Liệu Sử Dụng Trong Nghiên Cứu Cầu Y Tế

Các dữ liệu về hệ thống y tế, sử dụng dịch vụ y tế của cá nhân, dữ liệu về đặc điểm dân cư, hộ gia đình, dữ liệu về ô nhiễm không khí được tác giả thu thập từ các dữ liệu có sẵn từ Tổng cục thống kê và Trung tâm Dữ liệu trong Hệ thống Dữ liệu và Thông tin Hệ thống Quan sát Trái đất của NASA.

3.2. Ứng Dụng Mô Hình Kinh Tế Lượng Để Phân Tích Cầu Y Tế

Luận án sử dụng phần mềm Stata 14 để ước lượng sự tác động của các nhân tố tới cầu y tế thông qua các mô hình kinh tế lượng. Thông qua sử dụng các mô hình hồi quy như mô hình poisson, mô hình hai phần và mô hình logit đa bậc, kết quả thu được từ việc phân tích các dữ liệu trên giúp trả lời các câu hỏi đưa ra trong phần trên.

3.3. Phạm Vi Nghiên Cứu Về Không Gian Và Thời Gian

Để kiểm soát các nhân tố không quan sát được khi đánh giá tác động của các nhân tố tác động tới cầu dịch vụ y tế, luận án lựa chọn các cá nhân trong các hộ gia đình tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam để nghiên cứu để nghiên cứu. Đề tài sử dụng dữ liệu VHLSS 2012, 2014, 2016, 2018 để phân tích, đánh giá thực trạng sử dụng DVYT, chi tiêu cho các dịch vụ y tế, lựa chọn nhà cung cấp DVYT ở Việt Nam và so sánh về sự thay đổi về việc sử dụng dịch vụ y tế của người dân qua các năm này.

IV. Thực Trạng Sử Dụng Dịch Vụ Y Tế Phân Tích Chi Tiết Tại VN

Luận án tập trung nghiên cứu thực trạng sử dụng DVYT nội trú và ngoại trú tại các CSYT của các cá nhân và tác động của các nhân tố tới cầu y tế của các cá nhân tại các CSYT ở Việt Nam. Cầu y tế được xem xét bao gồm hai nội dung: mức độ sử dụng DVYT và lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế. Mức độ sử dụng DVYT được đo lường bởi tần suất sử dụng DVYT tại các cơ sở y tế và mức chi tiêu tự chi trả của các cá nhân khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Việc lựa chọn cơ sở y tế để thăm khám cũng được xem xét.

4.1. Mức Độ Sử Dụng Dịch Vụ Y Tế Nội Trú Và Ngoại Trú

Mức độ sử dụng DVYT được đo lường bởi tần suất sử dụng DVYT tại các cơ sở y tế và mức chi tiêu tự chi trả của các cá nhân khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Đề tài chỉ xem xét việc sử dụng DVYT của các cá nhân tại các CSYT chính thức, việc cá nhân tự ý đi mua thuốc, mua các dụng cụ y tế để chữa bệnh mà không thông qua thăm khám tại các cơ sở y tế chính thức sẽ không được đề cập đến trong nghiên cứu này.

4.2. Chi Tiêu Y Tế Tự Chi Trả Của Người Dân Việt Nam

Chi tiêu y tế chính là chi phí y tế mà cá nhân phải chi trả bao gồm tiền khám, thuốc men, chi phí đi lại,. liên quan đến những lần khám bệnh đó. Chi tiêu y tế ở đây không bao gồm chi phí mua bảo hiểm y tế và các chi phí y tế phát sinh khi các cá nhân tự điều trị mà không qua thăm khám tại các cơ sở y tế chính thức.

4.3. Lựa Chọn Cơ Sở Y Tế Của Bệnh Nhân Khi Thăm Khám

Các cơ sở y tế được chia thành 5 loại: cơ sở y tế tuyến xã, cơ sở y tế tuyến huyện, cơ sở y tế tuyến tỉnh, cơ sở y tế tuyến trung ương, cơ sở y tế tư nhân. Loại hình cơ sở y tế được đưa vào nghiên cứu như là yếu tố đại diện cho chất lượng cơ sở y tế.

V. Khuyến Nghị Chính Sách Nâng Cao Cầu Y Tế Ở Việt Nam

Để nâng cao cầu y tế ở Việt Nam, cần có các khuyến nghị chính sách dựa trên kết quả nghiên cứu. Các khuyến nghị này tập trung vào việc hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, phát triển hệ thống y tế và cải thiện môi trường kinh tế - xã hội. Việc khuyến khích sử dụng tốt hơn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe là rất quan trọng. Cần có các chương trình khuyến khích phù hợp để đạt được mục tiêu này.

5.1. Hoàn Thiện Chính Sách Bảo Hiểm Y Tế Để Tăng Khả Năng Tiếp Cận

Tiếp tục hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế. Để giảm gánh nặng chi tiêu y tế của người dân và tăng cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, nhiều quốc gia đã đưa ra nhiều chính sách khác nhau, trong đó có chính sách bảo hiểm y tế.

5.2. Phát Triển Hệ Thống Y Tế Toàn Diện Và Hiệu Quả

Phát triển hệ thống y tế. Cần có các chương trình khuyến khích phù hợp để khuyến khích việc sử dụng tốt hơn các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các cá nhân.

5.3. Cải Thiện Môi Trường Kinh Tế Xã Hội Để Nâng Cao Sức Khỏe

Cải thiện môi trường- kinh tế- xã hội. Ô nhiễm môi trường không khí cũng được chỉ ra là nguyên nhân quan trọng gây ra những tác động tiêu cực đáng kể đến sức khỏe con người và môi trường, đặc biệt là ở các nước đang phát triển (Xu và cộng sự, 2013).

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Cầu Y Tế

Nghiên cứu này đã đánh giá các yếu tố tác động đến cầu y tế ở Việt Nam, đặc biệt là trong bối cảnh ô nhiễm môi trường gia tăng. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách và các cơ quan liên quan. Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn còn một số hạn chế và cần có các hướng nghiên cứu trong tương lai để hiểu rõ hơn về cầu y tế ở Việt Nam.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Chính Về Cầu Y Tế

Xuất phát từ thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của Việt Nam trong thời gian gần đây, luận án được thực hiện nhằm mục tiêu chính là đánh giá các nhân tố tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam, đặc biệt xem xét yếu tố môi trường ảnh hưởng như thế nào tới cầu y tế ở Việt Nam hiện nay.

6.2. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Một số hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu trong tương lai. Cần có các hướng nghiên cứu trong tương lai để hiểu rõ hơn về cầu y tế ở Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ chuyên ngành Kinh tế học (mã số 9310101) của tác giả Nguyễn Thị Tuyết với đề tài "Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam", được thực hiện tại Trường Đại học Kinh tế Quốc dân dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Việt Hùng (bảo vệ năm 2022). Luận án tiếp cận nghiên cứu theo hướng phân tích thực chứng kết hợp khung lý thuyết kinh tế học vi mô và các phương pháp kinh tế lượng ứng dụng.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ vai trò của sức khỏe như một bộ phận cấu thành của vốn con người (Grossman, 1972a; Acton, 1975). Chăm sóc y tế là một yếu tố đầu vào trọng yếu trong hàm sản xuất sức khỏe nhằm duy trì năng suất lao động và thu nhập (Lawrence, 1980; Santerre và Neun, 2010; Ahmed và cộng sự, 2005). Tuy nhiên, dịch vụ y tế là loại hàng hóa đặc biệt mang tính bất đối xứng thông tin cao giữa bác sĩ và bệnh nhân, nơi bên cung ứng giữ vai trò quyết định chính đối với loại hình và khối lượng dịch vụ sử dụng ("cung quyết định cầu").

Tại Việt Nam, tiến trình đổi mới đã thúc đẩy mạng lưới y tế phát triển, song hệ thống chăm sóc sức khỏe vẫn đối mặt với nhiều bất cập (Minh và cộng sự, 2015). Rào cản tài chính vẫn tồn tại khi chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi của người bệnh chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi tiêu y tế, đẩy nhiều hộ gia đình rơi vào cảnh nghèo đói (Hoang Van Minh và cộng sự, 2012). Mặc dù tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đã gia tăng nhanh chóng, đạt 87% vào năm 2018 (VHLSS 2018), mức chi trả của người dân vẫn chưa được giảm thiểu tương ứng. Đồng thời, quá trình công nghiệp hóa nhanh chóng đã làm gia tăng tình trạng ô nhiễm không khí, đặc biệt là nồng độ bụi mịn PM2.5 ở khu vực miền Bắc với đặc trưng khí hậu nhiệt đới gió mùa ẩm, làm gia tăng gánh nặng bệnh tật và phát sinh nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế (Xu và cộng sự, 2013; He và cộng sự, 2019; Mehta và cộng sự, 2011). Bên cạnh đó, tình trạng bệnh nhân vượt tuyến lên các bệnh viện tuyến trên gây quá tải cục bộ trong khi cơ sở y tế tuyến dưới có tỷ lệ sử dụng thấp đã làm suy giảm hiệu lực vận hành của hệ thống.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là: các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào các nhân tố nhân khẩu học, kinh tế hộ và bảo hiểm y tế từ phía cầu, hầu như chưa lượng hóa tác động của yếu tố ô nhiễm môi trường không khí (bụi PM2.5) tới cầu dịch vụ y tế và chi tiêu y tế của cá nhân; đồng thời chưa phân tích đồng thời cả mức độ sử dụng và hành vi lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế.

Mục tiêu nghiên cứu tổng quát của luận án là đánh giá tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam, đặc biệt xem xét ảnh hưởng của yếu tố môi trường không khí. Để đạt được mục tiêu chung, luận án triển khai 3 mục tiêu cụ thể:

1. Xây dựng khung lý thuyết đánh giá các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam.
2. Phân tích thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam và đánh giá tác động của các nhân tố tới cầu y tế ở Việt Nam.
3. Đưa ra các khuyến nghị chính sách cho các cơ quan liên quan.

Luận án tập trung giải quyết 2 câu hỏi nghiên cứu cụ thể:

1. Thực trạng hệ thống y tế và thực trạng sử dụng dịch vụ y tế ở Việt Nam như thế nào?
2. Các yếu tố đại diện cho đặc điểm cá nhân, đặc điểm hộ gia đình, bảo hiểm y tế, yếu tố ô nhiễm không khí có tác động như thế nào tới chi tiêu y tế, tần suất sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế và lựa chọn cơ sở y tế của cá nhân ở Việt Nam?

Đối tượng nghiên cứu là thực trạng sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú tại các cơ sở y tế của các cá nhân và tác động của các nhân tố tới cầu y tế của các cá nhân tại các cơ sở y tế ở Việt Nam.

Phạm vi nghiên cứu được xác định cụ thể trên các phương diện:

• Phạm vi nội dung: Cầu y tế được xem xét trên 2 khía cạnh: (i) Mức độ sử dụng dịch vụ y tế (đo lường bằng tần suất số lần khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú và mức chi tiêu y tế tự chi trả của cá nhân); (ii) Quyết định lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế giữa 5 nhóm cơ sở y tế đại diện cho chất lượng (cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương và cơ sở y tế tư nhân). Luận án chỉ giới hạn ở việc sử dụng dịch vụ tại các cơ sở y tế chính thức, không xét hành vi tự mua thuốc hoặc thiết bị y tế tự điều trị. Chi tiêu y tế bao gồm chi phí khám, xét nghiệm, thuốc men, đi lại và ăn ở liên quan trong vòng 12 tháng, không tính chi phí mua thẻ bảo hiểm y tế.
• Phạm vi không gian: Phân tích thực trạng hệ thống y tế trên phạm vi toàn quốc; phần ước lượng kinh tế lượng giới hạn trên mẫu khảo sát các cá nhân thuộc các hộ gia đình tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam nhằm kiểm soát các đặc tính không quan sát được về khí hậu (mùa đông lạnh, sương mù làm gia tăng tích tụ ô nhiễm) và mật độ phát triển công nghiệp.
• Phạm vi thời gian: Phân tích thực trạng sử dụng dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình (VHLSS) các năm 2012, 2014, 2016 và 2018. Phần ước lượng mô hình kinh tế lượng sử dụng dữ liệu năm 2016 do dữ liệu vệ tinh về nồng độ ô nhiễm bụi PM2.5 từ NASA cập nhật đến thời điểm này và nhằm khắc phục hạn chế số quan sát lặp lại thấp của dữ liệu mảng VHLSS đối với điều trị nội trú.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và nghiên cứu thực nghiệm liên quan đến cầu y tế và hành vi sử dụng dịch vụ y tế. Về mặt lý thuyết, Aday và Awe (1997) phân loại 4 nhóm mô hình: mô hình ra quyết định của bệnh nhân; mô hình niềm tin về sức khỏe; mô hình kinh tế về nhu cầu chăm sóc y tế của Grossman (1972); và mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế của Andersen (1968, 1995). Trong đó, luận án dựa trên hai trụ cột:

Thứ nhất là mô hình cầu sức khỏe của Grossman (1972, 1972a, 1972b), phát triển từ lý thuyết vốn con người của Becker (1965). Sức khỏe vừa là hàng hóa tiêu dùng (mang lại độ thỏa dụng trực tiếp từ số ngày không ốm), vừa là hàng hóa đầu tư (xác định tổng quỹ thời gian làm việc để tạo thu nhập). Vốn sức khỏe ban đầu suy giảm theo độ tuổi và được gia tăng thông qua đầu tư vào dịch vụ y tế. Grossman lập luận rằng cầu đối với dịch vụ chăm sóc y tế là cầu thứ cấp, bắt nguồn từ cầu về sức khỏe. Mô hình chỉ ra rằng tuổi tác làm tăng chi phí cận biên của việc duy trì vốn sức khỏe, học vấn giúp gia tăng hiệu quả sản xuất sức khỏe, thu nhập tác động đa chiều đến nhu cầu đầu tư, trong khi giá dịch vụ y tế có quan hệ nghịch chiều với cầu y tế.

Thứ hai là mô hình hành vi của Andersen và Newman (1973, 2005; Aday và Andersen, 1974; Andersen và cộng sự, 1970, 1994). Mô hình phân loại các yếu tố tác động thành 3 nhóm: (i) Biến thiên hướng (đặc điểm nhân khẩu học như tuổi, giới tính, cấu trúc xã hội, học vấn, nghề nghiệp, niềm tin sức khỏe); (ii) Biến tạo điều kiện (thu nhập cá nhân, bảo hiểm y tế, khoảng cách địa lý, nguồn lực cung ứng y tế tại cộng đồng); (iii) Biến nhu cầu (nhận thức cá nhân về bệnh tật hoặc đánh giá chẩn đoán lâm sàng). Các phiên bản sửa đổi sau này đã tích hợp thêm môi trường bên ngoài (kinh tế, chính trị, vật chất) và các vòng phản hồi về kết quả sức khỏe.

Về thực nghiệm quốc tế đối với mức độ sử dụng dịch vụ y tế, các nghiên cứu xác nhận ảnh hưởng của nhân khẩu học và kinh tế hộ: Mwabu và cộng sự (2003) dùng OLS và hồi quy phân vị chỉ ra tác động của tuổi, học vấn, thu nhập, nơi cư trú; Feng và Qin (2010), Hjortsberg (2003), Mocan và cộng sự (2004) khẳng định học vấn tác động tích cực đến sử dụng dịch vụ y tế; trong khi Feldstein (2011) ghi nhận học vấn cao ở nhóm 45-64 tuổi làm giảm chi tiêu y tế do ưu tiên khám phòng ngừa ngoại trú. Kevany và cộng sự (2012) nghiên cứu tại Zimbabwe; Tur-Sinai và cộng sự (2018) phân tích chi phí tự chi trả của hộ độc thân theo nhóm tuổi. Về khía cạnh giới tính, Phelps (1992), David (1993), Azad và cộng sự (2020), Alderman và Gertler (1989) ghi nhận sự khác biệt trong tiếp cận dịch vụ và phân bổ chi tiêu y tế giữa nam và nữ. Ở cấp độ hộ gia đình, Rout (2008), Ogundari và Abdulai (2014, mô hình Double-Hurdle tại Nigeria), Onwujekwe và cộng sự (2010), Parker và Wong (1997 tại Mexico) chứng minh quy mô hộ, thu nhập và trình độ chủ hộ quyết định quy mô chi tiêu y tế.

Về phía cung và bảo hiểm y tế, Mwabu và cộng sự (2003), Lépine và Le Nestour (2013 tại Senegal), Laokri và cộng sự (2018 tại Congo) chỉ ra giá viện phí, khoảng cách di chuyển và chất lượng bệnh viện chi phối xác suất tìm kiếm điều trị. Tác động của bảo hiểm y tế được kiểm định bởi Wagstaff và cộng sự (2008 tại Trung Quốc), Abrokwah và cộng sự (2014 tại Ghana), Liu và Zhao (2014 tại Trung Quốc), ghi nhận bảo hiểm làm tăng tần suất sử dụng dịch vụ nhưng không nhất thiết làm giảm tổng chi tiêu tiền túi.

Về tác động của môi trường, nhiều nghiên cứu dịch tễ học và kinh tế môi trường đã chứng minh tác hại của bụi PM2.5 tới bệnh tim mạch, hô hấp và tỷ lệ tử vong (Burnett và cộng sự, 2014; Crouse và cộng sự, 2012; Pope và Dockery, 2006; Pope và cộng sự, 2011; Brauer và cộng sự, 2016; Anand, 2004; Chen và cộng sự, 2013; Yin và cộng sự, 2017; Deschenes và cộng sự, 2017). Về khía cạnh chi phí y tế, Raeissi và cộng sự (2018) tại Iran cho thấy CO2 tăng 1% làm tăng chi tiêu y tế công 3,32% và tư nhân 1,16%; Narayan và Narayan (2008) tại 8 nước OECD chỉ ra CO và SOx làm tăng chi tiêu y tế bình quân; Yang và Zhang (2018) dùng biến công cụ tại Trung Quốc kết luận PM2.5 tăng 1% làm chi tiêu y tế hộ gia đình tăng 2,942%, tập trung ở nhóm thu nhập thấp và trung bình.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng và cộng sự (2016), Hoang Van Minh và cộng sự (2012), Nguyễn Thị Thùy Trinh và cộng sự (2018) phân tích chi tiêu hộ gia đình cho trẻ em, chi tiêu y tế thảm khốc và chi tiêu của nông hộ. Hiệu quả của bảo hiểm y tế được khảo sát bởi Wagstaff và Pradhan (2005), Jowett và cộng sự (2003, mô hình Heckman), Sepehri và cộng sự (2006), Lieberman và Wagstaff (2009), Bales S (2007), và Sepehri (2013, mô hình hai phần trên VHLSS 2006 ghi nhận bảo hiểm giảm chi phí tự chi trả từ 50% đến 56%).

Về lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế, các nghiên cứu của Sahn và cộng sự (2003), Mwabu và cộng sự (1993, 2003), Kasirye và cộng sự (2004), Kaija và Okwi (2011), Awoyemi và cộng sự (2010), Acton (1975), Borah (2006) và Muriithi (2013) sử dụng mô hình logit đa thức và khung lý thuyết tối đa hóa lợi ích ngẫu nhiên để xác định vai trò của giá cả, khoảng cách địa lý và chất lượng cảm nhận giữa bệnh viện công và phòng khám tư nhân.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là: kết hợp đồng thời mô hình vốn sức khỏe và mô hình hành vi để phân tích cả hai chiều cạnh của cầu y tế (mức độ sử dụng và lựa chọn cơ sở y tế); tích hợp chỉ số ô nhiễm không khí PM2.5 vào mô hình kinh tế lượng vi mô tại Việt Nam; và phân tách rạch ròi giữa điều trị nội trú và khám ngoại trú.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án làm rõ các khái niệm công cụ:

• Dịch vụ y tế: Theo WHO (2009), Appelbaum (2002), Filmer và cộng sự (1998), Saravanan và Kumar (2016), Santerre và Neun (2010), dịch vụ y tế bao gồm các hoạt động chẩn đoán, điều trị, phục hồi và chăm sóc sức khỏe. Luận án xác định dịch vụ y tế là toàn bộ các dịch vụ do các cơ sở y tế chính thức cung ứng.
• Chi tiêu y tế: Dựa trên định nghĩa của World Bank và Bộ Y tế (2014), chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình (out-of-pocket - OOP) gồm chi phí khám, xét nghiệm, thuốc men, viện phí và chi phí phi y tế (đi lại, ăn ở trong 12 tháng) phát sinh trong quá trình điều trị nội/ngoại trú tại cơ sở y tế, không bao gồm tiền mua thẻ bảo hiểm y tế và chi phí tự chữa bệnh.
• Cầu y tế: Theo Wagstaff (1986), cầu y tế là số lượng dịch vụ y tế mà người tiêu dùng sẵn sàng và có khả năng chi trả ở các mức giá khác nhau. Luận án phân biệt rõ giữa "cần" (chỉ định chuyên môn của bác sĩ), "muốn" (mong muốn chủ quan của bệnh nhân) và "cầu" (quyết định tiêu dùng thực tế chịu ràng buộc ngân sách). Cầu y tế là cầu thứ cấp xuất phát từ nhu cầu phục hồi sức khỏe (Cabana và Jee, 2004; Iqbal, 2021; Starfield và Shi, 2004; McGinnis và cộng sự, 2002).

Khung mô hình phân tích mức độ sử dụng dịch vụ y tế được thiết lập từ hàm thỏa dụng cá nhân: $$U = U(H, X)$$ Trong đó $H$ là hàm sản xuất sức khỏe, $X$ là hàng hóa khác. Hàm sản xuất sức khỏe mở rộng (Grossman, 1972; Wagstaff, 1986; Brunekreef và Holgate, 2002; Pope và Dockery, 2005) có dạng: $$H = H(Y, I, S, C, \mu)$$ Với $Y$ là dịch vụ y tế đầu vào; $I$ là đặc điểm hộ gia đình; $S$ là biến nhân khẩu học xã hội (tuổi, giới tính, học vấn); $C$ là đặc điểm cộng đồng và chất lượng môi trường sống (PM2.5); $\mu$ là yếu tố không quan sát được. Tối đa hóa thỏa dụng dưới ràng buộc ngân sách $B = X \cdot P_x + Y \cdot P_y$ xác định hàm cầu chăm sóc y tế: $$D_i = f(B, I, S, C, \mu)$$

Khung mô hình lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế dựa trên lý thuyết lợi ích ngẫu nhiên (Random Utility Model - Thurstone, 1927; Luce, 1959; Varian, 2010; Muriithi, 2013b). Khi cá nhân $i$ quyết định khám tại cơ sở y tế $j$ trong tập hợp $J$ phương án thay thế, hàm lợi ích có điều kiện được thiết lập: $$U_{ij} = h_{ij}(X_i, Q_j) + f(B_i - C_j) + \varepsilon_{ij} = V_{ij} + \varepsilon_{ij}$$ Trong đó $X_i$ là đặc điểm cá nhân và hộ gia đình; $Q_j$ là đặc tính của cơ sở y tế $j$ (chất lượng, tuyến chuyên môn); $B_i - C_j$ là thu nhập khả dụng sau khi trừ chi phí trực tiếp và chi phí đi lại; $V_{ij}$ là phần xác định; $\varepsilon_{ij}$ là sai số ngẫu nhiên. Cá nhân sẽ chọn nhà cung cấp $j$ nếu $U_{ij} > U_{ik}$ với mọi $k \neq j$.

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm kết hợp thống kê mô tả và phân tích kinh tế lượng định lượng trên phần mềm Stata 14 và Microsoft Excel. Dữ liệu thứ cấp gồm: Dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam (VHLSS) các năm 2012, 2014, 2016, 2018 của Tổng cục Thống kê; và dữ liệu nồng độ bụi mịn PM2.5 thu thập từ Trung tâm Dữ liệu trong Hệ thống Dữ liệu và Thông tin Hệ thống Quan sát Trái đất của NASA.

Mô hình kinh tế lượng	Biến phụ thuộc	Mục đích ước lượng	Căn cứ phương pháp
Mô hình Poisson	Số lần khám chữa bệnh (ngoại trú, nội trú)	Ước lượng tác động của các nhân tố tới tần suất sử dụng dịch vụ y tế (biến đếm không âm).	Xử lý đặc tính phân phối của dữ liệu đếm số lần khám.
Mô hình hai phần (Two-part model)	Chi tiêu y tế tự chi trả của cá nhân	Phần 1: Mô hình xác suất (Probi/Logit) phân tích khả năng phát sinh chi tiêu y tế ($CTYT > 0$). Phần 2: Hồi quy OLS dạng logarit đối với mẫu có chi tiêu dương để ước lượng mức chi tiêu.	Khắc phục hiện tượng dồn tích giá trị 0 đối với các cá nhân không đi khám chữa bệnh trong năm.
Mô hình Logit đa bậc (Multinomial Logit)	Lựa chọn cơ sở y tế (5 nhóm: xã, huyện, tỉnh, trung ương, tư nhân)	Phân tích xác suất lựa chọn từng tuyến cơ sở y tế khi khám ngoại trú và nội trú; tính toán các hệ số co giãn biên (marginal effects).	Đáp ứng giả định về các phương án thay thế loại trừ lẫn nhau trong lý thuyết lợi ích ngẫu nhiên.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan nghiên cứu về cầu y tế

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các lý thuyết kinh tế học và xã hội học về hành vi sức khỏe. Tác giả phân tích chi tiết mô hình vốn sức khỏe của Grossman (1972) và mô hình hành vi Andersen qua các thời kỳ (1968, 1973, 2005). Phần tổng quan thực nghiệm điểm lại các công trình quốc tế và trong nước nghiên cứu về mức độ sử dụng dịch vụ y tế, gánh nặng chi tiêu y tế tự chi trả, sự bất bình đẳng theo thu nhập và giới tính, vai trò của bảo hiểm y tế, tác động của ô nhiễm không khí (bụi mịn PM2.5, khí thải CO, SOx, CO2) và các yếu tố quyết định lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế công - tư và phân tuyến kỹ thuật. Trên cơ sở đó, tác giả luận giải khoảng trống nghiên cứu tại Việt Nam về việc tích hợp chỉ tiêu môi trường và mô hình hóa đồng thời mức độ sử dụng cùng hành vi lựa chọn tuyến khám chữa bệnh.

Chương 2: Cơ sở lý thuyết và mô hình cầu y tế

Chương 2 tập trung xây dựng cơ sở vi mô và thiết lập khung phân tích toán học. Tác giả định vị dịch vụ y tế là hàng hóa cá nhân có tính ngoại ứng, phân tích các đặc trưng kinh tế học: tính không thể đảo ngược sau can thiệp y khoa, tính bất định của bệnh tật, và hiện tượng bên cung chỉ định lượng cầu do chênh lệch thông tin chuyên môn. Tác giả phát triển hàm thỏa dụng liên thời gian và giải bài toán tối ưu hóa có ràng buộc ngân sách để dẫn xuất hàm cầu dịch vụ y tế. Đối với quyết định lựa chọn cơ sở y tế, tác giả áp dụng khung mô hình lợi ích ngẫu nhiên (RUM), xác định cấu trúc xác suất lựa chọn cơ sở y tế dựa trên thuộc tính chất lượng cơ sở và chi phí ròng của người bệnh. Từ đó, chương này chi tiết hóa phương trình kinh tế lượng cho 3 mô hình ước lượng: mô hình Poisson cho biến đếm số lần khám, mô hình hai phần cho chi tiêu y tế tự chi trả, và mô hình Logit đa bậc cho lựa chọn 5 nhóm cơ sở y tế (xã, huyện, tỉnh, trung ương, tư nhân).

Chương 3: Tổng quan hệ thống y tế ở Việt Nam

Chương 3 khái quát bối cảnh kinh tế - xã hội và cơ cấu vận hành của hệ thống y tế Việt Nam:

• Kinh tế - xã hội và nhân khẩu: Quá trình tăng trưởng kinh tế, chuyển dịch thu nhập bình quân đầu người, biến động tỷ lệ giới tính và xu hướng già hóa dân số thể hiện qua biểu đồ tháp dân số.
• Mạng lưới cung ứng: Phân tích cơ cấu phân tuyến kỹ thuật gồm tuyến xã (chăm sóc ban đầu), tuyến huyện, tuyến tỉnh và tuyến trung ương; sự phát triển về số lượng bệnh viện công lập và tư nhân, số lượng bác sĩ và số giường bệnh trên quy mô dân số qua các năm.
• Tài chính y tế: Tác giả phân tích cơ cấu các nguồn tài chính cho y tế, tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế trên tổng chi ngân sách, sự gia tăng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân (đạt 87% năm 2018). Đồng thời, chương này chỉ ra thực trạng tài chính y tế bất cập khi tỷ lệ chi tiêu y tế tự chi trả từ tiền túi của người bệnh vẫn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi tiêu y tế quốc gia, dẫn đến tỷ lệ người dân gặp chi tiêu y tế thảm khốc còn cao.
• Môi trường: Phân tích tình trạng ô nhiễm khí thải công nghiệp và bản đồ phân bố nồng độ bụi mịn PM2.5 tại Việt Nam, đặc biệt là nồng độ bụi cao tại các tỉnh phía Bắc.

Chương 4: Phân tích các nhân tố tác động tới cầu y tế ở Việt Nam

Chương 4 là phần thực nghiệm trọng tâm của luận án, sử dụng dữ liệu VHLSS và dữ liệu ô nhiễm không khí vệ tinh NASA năm 2016 trên mẫu đại diện các tỉnh miền Bắc:

• Thống kê mô tả: Tác giả trình bày bảng định nghĩa các biến số, thống kê mô tả đặc điểm nhân khẩu, kinh tế hộ, tình trạng tham gia BHYT và nồng độ PM2.5; phân tích số lần khám bình quân và mức chi tiêu y tế bình quân; tỷ lệ sử dụng dịch vụ ngoại trú và nội trú tại các cơ sở y tế phân theo nhóm nhân khẩu học và mức chi trả trung bình cho mỗi lượt khám.
• Ước lượng mức độ sử dụng dịch vụ y tế:
  • Kết quả mô hình Poisson: Tần suất khám bệnh (cả nội trú và ngoại trú) chịu tác động thuận chiều có ý nghĩa thống kê từ nồng độ bụi PM2.5, độ tuổi, sự hiện diện của bệnh mãn tính và việc có bảo hiểm y tế. Các yếu tố học vấn và quy mô hộ gia đình có mối liên hệ nghịch chiều với số lượt thăm khám.
  • Kết quả mô hình hai phần: Đối với xác suất phát sinh chi tiêu (phần 1) và mức chi tiêu tiền túi (phần 2), thu nhập hộ gia đình và ô nhiễm bụi PM2.5 có tác động dương có ý nghĩa thống kê; sự gia tăng ô nhiễm môi trường làm tăng đáng kể chi phí tự chi trả cho cả điều trị nội trú và khám ngoại trú. Ngược lại, thẻ BHYT giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ nhưng mức độ giảm chi phí tiền túi bình quân còn hạn chế do người bệnh chi trả thêm cho các dịch vụ kỹ thuật hoặc thuốc ngoài danh mục.
• Ước lượng lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế:
  • Kết quả mô hình Logit đa bậc và ước lượng hệ số biên: Khi mức độ ô nhiễm không khí gia tăng hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh tật tăng lên, người bệnh có xu hướng giảm xác suất lựa chọn trạm y tế tuyến xã và tăng đáng kể xác suất tìm đến các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương.
  • Thu nhập hộ gia đình cao hơn thúc đẩy việc lựa chọn cơ sở y tế tư nhân và bệnh viện tuyến trung ương. Khoảng cách địa lý tới cơ sở y tế là rào cản làm giảm xác suất lựa chọn cơ sở y tế đó, tuy nhiên đối với các bệnh nặng cần điều trị nội trú, độ co giãn theo khoảng cách giảm đi, người dân chấp nhận di chuyển xa để lên tuyến trung ương.

Chương 5: Khuyến nghị và kết luận

Chương 5 tổng hợp toàn bộ các kết quả phát hiện chính từ mô hình kinh tế lượng về số lần khám bệnh, mức chi tiêu tiền túi và cơ chế lựa chọn tuyến điều trị. Trên cơ sở đó, tác giả đưa ra các nhóm giải pháp:

• Hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế: Tăng cường bảo vệ tài chính cho người bệnh có BHYT, mở rộng danh mục chi trả đối với các bệnh liên quan đến môi trường và đường hô hấp, kiểm soát các khoản chi ngoài danh mục để hạ thấp tỷ lệ chi tiêu tiền túi.
• Nâng cao năng lực hệ thống y tế: Tăng cường đầu tư trang thiết bị, nhân lực có trình độ và cơ chế chuyển tuyến hợp lý cho y tế cơ sở (tuyến xã, huyện) nhằm khôi phục niềm tin của người dân, giảm tải cho các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương; tạo điều kiện phát triển y tế tư nhân tham gia cung ứng dịch vụ.
• Chính sách liên ngành môi trường - kinh tế - xã hội: Tăng cường kiểm soát khí thải công nghiệp và giao thông, thực thi nghiêm ngặt các quy chuẩn môi trường nhằm giảm nồng độ bụi mịn PM2.5, coi việc giảm thiểu ô nhiễm không khí là giải pháp gián tiếp hữu hiệu nhằm hạ thấp gánh nặng chi tiêu y tế cho người dân.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án tự xác định các đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn như sau:

Về mặt lý luận:

• Bổ sung và kiểm định thực nghiệm khung phân tích cầu y tế tại một quốc gia đang phát triển bằng việc kết hợp đồng thời mô hình vốn sức khỏe của Grossman và mô hình hành vi của Andersen, trong đó đưa yếu tố ngoại ứng ô nhiễm môi trường không khí (bụi PM2.5) trực tiếp vào hàm sản xuất sức khỏe và hàm cầu dịch vụ y tế.
• Xây dựng cách tiếp cận toàn diện khi xem xét đồng thời hai chiều cạnh của cầu y tế: mức độ sử dụng (số lần thăm khám, chi tiêu tự chi trả) và quyết định lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế (phân loại theo 5 tuyến cơ sở y tế), có phân tách rạch ròi giữa dịch vụ nội trú và ngoại trú.

Về mặt thực tiễn:

• Cung cấp bằng chứng định lượng từ việc kết hợp dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình VHLSS với dữ liệu vệ tinh không gian của NASA, chứng minh sự gia tăng nồng độ bụi mịn PM2.5 tại miền Bắc Việt Nam có tác động thuận chiều, làm gia tăng cả tần suất khám chữa bệnh, mức chi tiêu y tế tiền túi của cá nhân và thúc đẩy hành vi vượt tuyến lên các cơ sở y tế tuyến trên.
• Chỉ rõ thực trạng thẻ bảo hiểm y tế tuy làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ nhưng chưa phát huy tối đa vai trò bảo vệ tài chính do chi tiêu tiền túi của người bệnh vẫn cao; đồng thời lượng hóa mức độ ảnh hưởng của thu nhập, học vấn và khoảng cách địa lý đến sự phân luồng người bệnh giữa các tuyến y tế công và y tế tư nhân.
• Đề xuất các khuyến nghị chính sách đồng bộ, gắn kết giữa hoàn thiện chính sách BHYT, nâng cao chất lượng y tế cơ sở tuyến dưới để giảm áp lực vượt tuyến, và thực thi các biện pháp kiểm soát ô nhiễm không khí nhằm giảm gánh nặng chi phí y tế xã hội.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về hạn chế:

• Mẫu dữ liệu dùng cho mô hình kinh tế lượng ước lượng tác động chỉ giới hạn ở các tỉnh miền Bắc Việt Nam nhằm mục tiêu kiểm soát các yếu tố đặc thù về khí hậu và địa lý, do đó chưa bao quát được toàn diện sự khác biệt vùng miền đối với miền Trung và miền Nam.
• Do tính sẵn có của nguồn dữ liệu ô nhiễm không khí vệ tinh từ NASA tại thời điểm nghiên cứu dừng ở năm 2016 và hạn chế về số lượng quan sát lặp lại của dữ liệu mảng VHLSS đối với điều trị nội trú, mô hình ước lượng chỉ sử dụng dữ liệu cắt ngang năm 2016, chưa theo dõi được biến động dài hạn trên cùng một tập quan sát.
• Nghiên cứu chỉ tập trung vào việc sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh chính thức, chưa thu thập và lượng hóa được hành vi tự mua thuốc điều trị tại nhà của người dân.

Về hướng nghiên cứu tiếp:

• Mở rộng phạm vi không gian nghiên cứu ra toàn bộ các tỉnh thành trên cả nước khi chuỗi dữ liệu môi trường và không gian được cập nhật đầy đủ hơn.
• Ứng dụng cấu trúc dữ liệu bảng dài hạn (panel data) để kiểm soát triệt để các yếu tố cố định không quan sát được theo thời gian và đánh giá tác động trễ của ô nhiễm môi trường đến tích lũy sức khỏe và chi tiêu y tế.
• Bổ sung các biến số đo lường chi tiết hơn về chất lượng dịch vụ y tế lâm sàng và tích hợp các kênh điều trị phi chính thức (tự dùng thuốc) vào mô hình cầu tổng thể.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cụ thể cho các nhóm đối tượng:

• Đối với cơ quan hoạch định chính sách y tế và bảo hiểm (Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam): Luận án cung cấp các căn cứ định lượng thực chứng về nguyên nhân vượt tuyến của người bệnh và gánh nặng chi tiêu tiền túi. Các phân tích về hiệu ứng biên trong lựa chọn cơ sở y tế là cơ sở để thiết kế chính sách phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, điều chỉnh mức đồng chi trả BHYT và đầu tư nguồn lực cho y tế tuyến xã, huyện.
• Đối với cơ quan quản lý môi trường (Bộ Tài nguyên và Môi trường): Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng rõ ràng về chi phí y tế phát sinh từ ô nhiễm bụi PM2.5, giúp lượng hóa tổn thất kinh tế - xã hội của ô nhiễm không khí để xây dựng các chế tài kiểm soát khí thải.
• Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học ngành Kinh tế học, Kinh tế Y tế, Kinh tế Phát triển: Luận án là tài liệu tham khảo phương pháp luận về việc ghép nối dữ liệu vi mô hộ gia đình (VHLSS) với dữ liệu quan sát không gian địa lý của NASA; quy trình áp dụng các mô hình kinh tế lượng chuyên biệt như mô hình đếm Poisson, mô hình hai phần (Two-part model) và mô hình Logit đa bậc (Multinomial Logit) trong nghiên cứu kinh tế lượng ứng dụng.

Câu hỏi thường gặp

1. Cầu y tế trong luận án được đo lường cụ thể qua những chỉ tiêu nào?
Luận án đo lường cầu y tế qua hai khía cạnh: (i) Mức độ sử dụng dịch vụ y tế, gồm số lần đi khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú) và số tiền cá nhân tự chi trả cho các dịch vụ y tế trong 12 tháng (gồm chi phí y tế trực tiếp và chi phí đi lại, ăn ở liên quan); (ii) Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế, đo bằng xác suất lựa chọn khám chữa bệnh tại một trong 5 nhóm cơ sở y tế: tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương và cơ sở y tế tư nhân.

2. Nguồn dữ liệu ô nhiễm không khí được tác giả thu thập từ đâu và đóng vai trò gì trong mô hình?
Dữ liệu nồng độ bụi mịn PM2.5 được tác giả thu thập từ Trung tâm Dữ liệu trong Hệ thống Dữ liệu và Thông tin Hệ thống Quan sát Trái đất của NASA. Biến số này được đưa vào mô hình như một yếu tố ngoại sinh thuộc về môi trường sống trong hàm sản xuất sức khỏe mở rộng, nhằm kiểm định tác động của suy giảm chất lượng không khí tới việc làm gia tăng tần suất thăm khám, mức chi tiêu y tế và thúc đẩy người bệnh lựa chọn các bệnh viện tuyến trên.

3. Luận án giải thích thế nào về việc tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt mức cao nhưng chi tiêu y tế tiền túi của người dân vẫn lớn?
Theo kết quả phân tích của luận án, bảo hiểm y tế giúp gia tăng đáng kể xác suất và tần suất tiếp cận dịch vụ y tế chính thức. Tuy nhiên, mức chi tiêu tiền túi vẫn ở mức cao do: người bệnh có xu hướng vượt tuyến lên các bệnh viện tuyến trên (nơi mức đồng chi trả cao hơn hoặc phải tự chi trả nếu khám trái tuyến); chi phí phát sinh từ các dịch vụ kỹ thuật, thuốc men ngoài danh mục BHYT chi trả; và các chi phí phi y tế đi kèm như chi phí đi lại, ăn ở của người bệnh và người chăm sóc.

4. Những mô hình kinh tế lượng nào được tác giả sử dụng trong Chương 4?
Tác giả sử dụng 3 mô hình kinh tế lượng trên phần mềm Stata 14: mô hình hồi quy Poisson (ước lượng số lần khám bệnh nội trú và ngoại trú dưới dạng biến đếm); mô hình hai phần - Two-part model (phần 1 ước lượng xác suất phát sinh chi tiêu y tế, phần 2 hồi quy OLS mức chi tiêu logarit cho nhóm có chi tiêu dương); và mô hình Logit đa bậc - Multinomial Logit (ước lượng xác suất và hiệu ứng biên trong quyết định lựa chọn giữa 5 nhóm cơ sở y tế).

5. Vì sao nghiên cứu định lượng lại giới hạn mẫu khảo sát tại các tỉnh miền Bắc vào năm 2016?
Tác giả lựa chọn mẫu tại các tỉnh miền Bắc nhằm kiểm soát các yếu tố không quan sát được về điều kiện tự nhiên, thời tiết nhiệt đới gió mùa ẩm có mùa đông lạnh sương mù (yếu tố làm tăng tích tụ ô nhiễm không khí) và mật độ tập trung các khu công nghiệp. Mốc thời gian 2016 được lựa chọn do tính sẵn có của dữ liệu ô nhiễm không khí từ vệ tinh NASA cập nhật đến năm này, đồng thời khắc phục hạn chế tỷ lệ quan sát lặp lại thấp của dữ liệu mảng VHLSS khi phân tích các đợt điều trị nội trú.

Kết luận

Luận án của tác giả Nguyễn Thị Tuyết đã hệ thống hóa cơ sở lý thuyết kinh tế vi mô và hoàn thiện khung phân tích thực nghiệm về các nhân tố tác động tới cầu y tế tại Việt Nam. Bằng việc kết hợp dữ liệu điều tra mức sống hộ gia đình VHLSS và dữ liệu ô nhiễm bụi mịn PM2.5 từ NASA, nghiên cứu đã cung cấp các bằng chứng định lượng về ảnh hưởng của ô nhiễm không khí, đặc điểm kinh tế - nhân khẩu, bảo hiểm y tế và phân tuyến kỹ thuật tới tần suất khám bệnh, mức chi tiêu tiền túi và hành vi lựa chọn cơ sở y tế. Các kết quả thực nghiệm là căn cứ khoa học hỗ trợ việc hoạch định chính sách tài chính y tế, nâng cao năng lực y tế cơ sở và kiểm soát ô nhiễm môi trường.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ CẦU Y TẾ 1. Các nghiên cứu lý thuyết về cầu y tế Việc tổng quan các mô hình lý thuyết về hành vi sử dụng dịch vụ y tế sẽ cung cấp các cách tiếp cận để xác định các biến, xác định mối quan hệ tương đối giữa chúng và đánh giá các chương trình và chính sách liên quan đến việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế. Các mô hình có thể cung cấp các nền tảng lý thuyết để tiến hành các nghiên cứu mô tả, phân tích hoặc đánh giá về hoạt động và hiệu suất của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế. Bốn loại mô hình đã được phát triển và áp dụng trong việc xác định mối tương quan giữa các nhóm các yếu tố dự báo có thể có về hành vi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và trong việc hướng dẫn thực hiện nghiên cứu phân tích và đánh giá trong lĩnh vực này (Aday và Awe, 1997).

Các mô hình đó là: (i) các mô hình ra quyết định của bệnh nhân, dựa trên lý thuyết và nghiên cứu xã hội học; (ii) mô hình niềm tin về sức khỏe, dựa trên lý thuyết tâm lý xã hội; (iii) các mô hình kinh tế về nhu cầu chăm sóc y tế (do Grossman phát triển); và (iv) mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế (do Andersen và các đồng nghiệp của ông phát triển). Trong đó mô hình nhu cầu chăm sóc y tế (do Grossman phát triển) và mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế (do Andersen và các đồng nghiệp của ông phát triển) đã hướng dẫn việc tiến hành nhiều nghiên cứu dịch vụ y tế về tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. • Mô hình cầu sức khỏe của Grossman (1972) Xây dựng từ mô hình đầu tư vốn con người của Becker năm 1965, Grossman (1972) đã đưa ra mô hình đầu tiên về cầu sức khỏe, phân biệt vốn sức khỏe với các dạng vốn nhân lực khác (Grossman, 1972). Mô hình cầu về sức khỏe của Grossman dựa trên một số giả định cơ bản nhất định.

Một trong những giả định trung tâm của mô hình là các cá nhân là những người sản xuất ra sức khỏe. Giả định khác là các cá nhân thừa hưởng một nguồn sức khỏe ban đầu và giảm dần theo thời gian với tốc độ ngày càng tăng. Nguồn cung cấp sức khỏe cũng có thể được tăng lên thông qua các hành vi đầu tư (sức khỏe là nội sinh). Tử vong xảy ra khi sức khỏe suy giảm xuống dưới một điểm nhất định.

Trong mô hình, hàm sản xuất sức khỏe phụ thuộc vào các biến số môi trường nhất định. Yếu tố quan trọng nhất là trình độ học vấn của người sản xuất có ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình sản xuất. Sức khỏe được yêu cầu vì hai lý do, đó là vì nó là hàng hóa tiêu dùng đi trực tiếp vào chức năng sở thích của mỗi cá nhân (ngày ốm là 8 nguồn gốc của sự bất mãn) và như một mặt hàng đầu tư xác định tổng thời gian dành cho các hoạt động thị trường và phi thị trường. Cuối cùng, người tiêu dùng được cho là có đầy đủ kiến thức về chức năng sản xuất sức khỏe của họ và họ có cơ hội lập kế hoạch vô hạn cho các quyết định đầu tư cho sức khỏe của mình.

Grossman định nghĩa sức khỏe một cách rộng rãi bao gồm tuổi thọ và số ngày không ốm đau trong một năm nhất định được người tiêu dùng yêu cầu và sản xuất (Grossman, 1972). Sức khỏe là một hàng hóa và nó được đưa vào hàm lợi ích. Lựa chọn tiêu dùng của người tiêu dùng được thể hiện thông qua hàm lợi ích sau: U = U (H, X) (1) Trong đó H là hàm sản xuất sức khỏe trong đó có đầu vào là dịch vụ y tế và X là mức tiêu thụ của các hàng hóa khác. Sức khỏe tốt là quan trọng bởi vì một cá nhân có được sự hài lòng từ sức khỏe tốt hơn.

Là một khoản đầu tư tốt, sức khỏe được xác định bằng tổng lượng thời gian có sẵn cho các hoạt động thị trường và phi thị trường. Trong mô hình, một cá nhân được thừa hưởng một lượng sức khỏe ban đầu giảm dần theo tuổi tác và tăng lên khi đầu tư vào sức khỏe. Một đóng góp quan trọng cho các mô hình cầu DVYT là Grossman đã lập luận rằng những gì người tiêu dùng thực sự yêu cầu khi họ mua dịch vụ chăm sóc y tế là sức khỏe (Grossman, 1972a). Các giả thuyết đã được đưa ra trong mô hình nhu cầu chung về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe bao gồm: (i) khi con người già đi và sức khỏe suy giảm, họ sẽ tăng mức tiêu thụ chăm sóc y tế để bù đắp cho sự suy giảm; (ii) khi trình độ học vấn của mọi người tăng lên, nhu cầu chăm sóc y tế của họ sẽ giảm vì họ có nhận thức tốt hơn trong việc chăm sóc sức khỏe; và (iii) khi thu nhập của người dân tăng, mức tiêu thụ chăm sóc y tế của họ sẽ tăng lên vì họ sẽ đặt giá trị gia tăng vào những ngày khỏe mạnh.

Tuổi tác có quan hệ tỷ lệ nghịch với nhu cầu sức khỏe. Điều này có nghĩa là nhu cầu về sức khỏe giảm đi khi con người già đi vì tuổi tác làm giảm các khoản đầu tư cho sức khỏe. Những người lớn tuổi kém hiệu quả hơn trong việc chuyển đầu tư sức khỏe sang nguồn cung cấp sức khỏe. Nếu tuổi tác tăng lên, chi phí cận biên của việc nắm giữ thêm một đơn vị dự trữ sức khỏe cũng tăng lên.

Do đó, tuổi tác làm giảm nhu cầu về sức khỏe ở cả phương án tiêu dùng và đầu tư. Tuy nhiên, mô hình dự đoán rằng nguồn cung cấp sức khỏe giảm dần theo độ tuổi và mọi người dự kiến sẽ yêu cầu chăm sóc sức khỏe nhiều hơn khi họ lớn lên. Giáo dục trong mô hình có liên quan tích cực đến nhu cầu về nguồn cung cấp sức khỏe ở cả hai phương án. Tăng cường giáo dục giúp nâng cao kiến thức về sản xuất 9 sức khỏe và nó cho phép các cá nhân lựa chọn các quyết định tiêu thụ sức khỏe nhiều hơn, làm giảm tỷ lệ hao mòn vốn y tế.

Nếu một người có trình độ học vấn cao hơn, người đó cũng có thể được coi là người sản xuất hiệu quả hơn các khoản đầu tư cho sức khỏe. Hàm ý của giáo dục trong mô hình là những cá nhân có số năm học nhiều hơn có khả năng sử dụng hiệu quả các nguồn lực để sản xuất y tế và ít đòi hỏi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn. Ảnh hưởng của thu nhập đến nhu cầu về sức khỏe là khác nhau trong hai biến thể của mô hình. Trong trường hợp tiêu dùng thuần túy, thu nhập làm giảm nhu cầu về sức khỏe bởi vì thu nhập tương lai càng cao thì chi phí biên của việc nắm giữ hàng hóa sức khỏe càng cao.

Mặt khác, thu nhập có quan hệ thuận chiều với nhu cầu về sức khỏe vì việc tăng lương làm tăng động lực cho các cá nhân làm việc và khuyến khích sức khỏe bằng cách tăng lợi nhuận của vốn sức khỏe. Do đó, những người lao động có mức lương cao hơn sẽ có xu hướng tăng lượng dự trữ sức khỏe tối ưu của họ. Cuối cùng, giá dịch vụ y tế ảnh hưởng tiêu cực đến nhu cầu y tế do giá dịch vụ y tế cao hơn làm tăng chi phí đầu tư cho y tế. Như vậy, sức khỏe tốt là hàng hóa lâu bền mà mọi người sản xuất bằng cách sử dụng kết hợp hàng hóa thị trường và thời gian, và gia tăng bằng cách đầu tư.

Nhu cầu về chăm sóc y tế bắt nguồn từ nhu cầu về sức khỏe tốt. Mọi người luôn yêu cầu sức khỏe tốt, do đó họ đưa ra lựa chọn trong việc mua các hàng hóa và dịch vụ khác nhau trên thị trường bao gồm các dịch vụ chăm sóc y tế, với nguồn lực hạn chế. Sau đó con người kết hợp với thời gian cho các hoạt động sản xuất sức khỏe để chúng đạt được công dụng tối đa. Sức khỏe tốt làm cho mọi người cảm thấy tốt hơn, nó cũng mang lại cho mọi người những ngày khỏe mạnh hơn để làm việc và tăng thu nhập (Grossman, 1972b).

Mô hình dự trữ sức khỏe của Grossman rất quan trọng vì nó đưa ra các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhu cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe. Khi nhu cầu về sức khoẻ tăng lên thì nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cũng tăng lên do đó nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ là một nhu cầu xuất phát. Một cá nhân có thể xác định nguồn vốn y tế tối ưu của mình bằng sự lựa chọn của họ. Từ mô hình này, việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được coi là quyết định lựa chọn của các cá nhân có nhu cầu và sản xuất sức khỏe.

Tóm lại, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe được giả định trong lý thuyết này phụ thuộc vào các biến tuổi, giới tính, giáo dục, thời gian, giá cả và thu nhập. • Mô hình hành vi sử dụng dịch vụ y tế của Ardersen 10 Mô hình này ban đầu được phát triển để hiểu các yếu tố xã hội, cá nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế ở Hoa Kỳ (Andersen, 1968). Andersen và Newman, (1973) cho rằng việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong bất kỳ xã hội nhất định nào là một hiện tượng hành vi phức tạp. Mô hình cung cấp một cái nhìn tổng quan về các yếu tố xã hội có liên quan để tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Khung lý thuyết mô tả quá trình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là sự tương tác nhân quả của ba cấp độ khác nhau là xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe (các yếu tố chương trình) và các yếu tố quyết định cá nhân. Mô hình này cho rằng việc sử dụng dịch vụ của mọi người là một hàm số của ba nhóm yếu tố: huynh hướng sử dụng dịch vụ của họ (các biến thiên hướng), các yếu tố cho phép hoặc cản trở việc sử dụng (các biến tạo điều kiện) và nhu cầu được chăm sóc của họ (các biến cần- biến nhu cầu). Các biến khuynh hướng bao gồm các yếu tố nhân khẩu học và cấu trúc xã hội (ví dụ: việc làm, tầng lớp xã hội, nghề nghiệp, chủng tộc) và niềm tin sức khỏe.