Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2018 2019

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Tác giả: Lê Thị Mai Linh
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CÁM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
• 1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các thể bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
• 1.3. Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
• 1.4. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu
• 1.5. Các nghiên cứu về bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ các thể xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị
• 3.4. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị
• 4.4. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch Ở Trẻ Em

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, là một rối loạn cầm máu thường gặp ở trẻ em. Bệnh đặc trưng bởi sự giảm số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi do tiểu cầu bị phá hủy sớm bởi kháng thể kháng tiểu cầu. Ước tính có khoảng 3-8/100.000 trẻ em mắc bệnh mỗi năm. Tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ, ITP được chẩn đoán và điều trị tại Khoa Tim mạch-Huyết học với tỷ lệ khỏi bệnh cao. Bệnh thường gặp ở trẻ từ 2-6 tuổi, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Trẻ dưới 1 tuổi và trên 10 tuổi có nguy cơ bệnh kéo dài hơn. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm máu cho thấy số lượng tiểu cầu giảm đơn thuần, sau khi loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu thứ phát khác. Theo nghiên cứu của Lê Thị Mai Linh tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2018-2019, việc điều trị ITP ở trẻ em vẫn còn nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc đánh giá đáp ứng lâm sàng toàn diện.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Nghiên Cứu Về ITP Ở Trẻ Em

Năm 1735, Werlhof mô tả ca bệnh đầu tiên. Đến năm 1951, Harington chứng minh cơ chế giảm tiểu cầu là do tự kháng thể, từ đó bệnh được gọi là Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch (ITP). Các nghiên cứu sau này tập trung vào việc xác định các kháng thể đặc hiệu và vai trò của lách trong việc phá hủy tiểu cầu. Sự phát triển của các kỹ thuật miễn dịch huyết học đã giúp hiểu rõ hơn về cơ chế tự miễn của bệnh. Nghiên cứu của Kanselson năm 1916 đã mở ra phương pháp điều trị bằng cắt lách.

1.2. Dịch Tễ Học Và Định Nghĩa Bệnh Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu

Tần suất mắc bệnh ITP ở trẻ em ước tính khoảng 3-8/100.000 trẻ mỗi năm. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 2-10, đỉnh cao là 2-6 tuổi. Trẻ trên 10 tuổi và dưới 1 tuổi có nguy cơ bệnh kéo dài. ITP được định nghĩa là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi do tự kháng thể bám lên màng tiểu cầu, gây phá hủy sớm tiểu cầu ở hệ thống nội mô, đặc biệt là ở lách. Số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, tăng mẫu tiểu cầu trong tủy xương, đời sống tiểu cầu ngắn và có kháng thể tiểu cầu trong huyết tương là những đặc điểm chính của ITP.

II. Triệu Chứng Chẩn Đoán Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Ở Trẻ

Biểu hiện lâm sàng của Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch thường là hội chứng xuất huyết xảy ra đột ngột, 1-4 tuần sau nhiễm virus hoặc tự nhiên ở trẻ khỏe mạnh. Các dạng xuất huyết bao gồm xuất huyết ở da (chấm, nốt, mảng bầm tím), niêm mạc (mắt, mũi, miệng, họng) và nội tạng (tiêu hóa, tiểu máu, rong kinh, não-màng não, võng mạc). Chẩn đoán bệnh dựa vào công thức máu cho thấy số lượng tiểu cầu giảm, phết máu ngoại biên để loại trừ các nguyên nhân khác, và tủy đồ trong một số trường hợp đặc biệt. Việc đánh giá mức độ nặng của xuất huyết là rất quan trọng để quyết định phương pháp điều trị phù hợp. Theo tài liệu nghiên cứu, xuất huyết nội sọ là một biến chứng nặng nhưng hiếm gặp, chiếm 0,5-1% trường hợp.

2.1. Các Dấu Hiệu Lâm Sàng Của Bệnh ITP Ở Trẻ Em

Hội chứng xuất huyết thường xảy ra đột ngột, có thể sau nhiễm virus. Các biểu hiện bao gồm xuất huyết da (chấm, nốt, mảng bầm tím), xuất huyết niêm mạc (mắt, mũi, miệng, họng) và xuất huyết nội tạng (tiêu hóa, tiểu máu, rong kinh, não-màng não, võng mạc). Mức độ xuất huyết có thể từ nhẹ đến nặng, đe dọa tính mạng. Cần phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự.

2.2. Phương Pháp Chẩn Đoán Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch

Chẩn đoán ITP dựa vào công thức máu (số lượng tiểu cầu giảm < 100.000/mm3), phết máu ngoại biên (loại trừ các nguyên nhân khác) và tủy đồ (trong một số trường hợp đặc biệt). Xét nghiệm miễn dịch tiểu cầu (MAIPA) có thể giúp xác định tự kháng thể chống kháng nguyên trên bề mặt tiểu cầu. Cần loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu thứ phát như nhiễm trùng, bệnh tự miễn, bệnh bạch cầu cấp, suy tủy.

2.3. Đánh Giá Mức Độ Nặng Của Xuất Huyết Trong ITP

Mức độ xuất huyết được đánh giá dựa trên biểu hiện lâm sàng. Nhẹ: xuất huyết da, không xuất huyết niêm mạc. Trung bình: xuất huyết da toàn thân, xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, họng. Nặng: xuất huyết niêm mạc nhiều vị trí, xuất huyết nội tạng. Mức độ 4: xuất huyết trầm trọng đe dọa tính mạng. Đánh giá mức độ nặng giúp quyết định phương pháp điều trị phù hợp.

III. Điều Trị ITP Ở Trẻ Em Các Phương Pháp Lưu Ý Quan Trọng

Điều trị Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch ở trẻ em bao gồm nhiều phương pháp, từ theo dõi đến sử dụng thuốc và phẫu thuật. Corticosteroid vẫn là lựa chọn ưu tiên hàng đầu, ngoài ra còn có globulin miễn dịch (IVIG), kháng – CD20 (Rituximab) hoặc cắt lách. Các thuốc ức chế miễn dịch hiếm khi được sử dụng ở trẻ em. Mục tiêu điều trị là nâng số lượng tiểu cầu lên mức an toàn để ngăn ngừa xuất huyết nghiêm trọng. Theo nghiên cứu, nhiều nghiên cứu điều trị ITP chỉ dựa trên đáp ứng tăng tiểu cầu, còn ít nghiên cứu hướng tới đáp ứng lâm sàng toàn thể.

3.1. Lựa Chọn Corticosteroid Trong Điều Trị ITP

Corticosteroid là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị ITP ở trẻ em. Thuốc có tác dụng ức chế hệ miễn dịch, giảm phá hủy tiểu cầu. Tuy nhiên, corticosteroid có nhiều tác dụng phụ, cần theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Liều lượng và thời gian điều trị cần được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân.

3.2. Sử Dụng Globulin Miễn Dịch IVIG Trong Điều Trị ITP

Globulin miễn dịch (IVIG) là một lựa chọn điều trị khác cho ITP. IVIG có tác dụng ức chế hệ miễn dịch, giảm phá hủy tiểu cầu. IVIG thường được sử dụng trong các trường hợp xuất huyết nặng hoặc khi corticosteroid không hiệu quả. IVIG có thể gây ra một số tác dụng phụ, cần theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị.

3.3. Các Phương Pháp Điều Trị ITP Khác Rituximab Cắt Lách

Rituximab là một kháng thể đơn dòng kháng CD20, có tác dụng ức chế tế bào B, giảm sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu. Cắt lách là một phương pháp điều trị cuối cùng cho ITP, được sử dụng khi các phương pháp khác không hiệu quả. Cắt lách có thể giúp loại bỏ nguồn sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu và vị trí phá hủy tiểu cầu quan trọng.

IV. Nghiên Cứu Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ

Nghiên cứu của Lê Thị Mai Linh tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2018-2019 đã mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch ở trẻ em. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu tìm hiểu rõ hơn về bệnh ITP tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, từ đó cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ khỏi bệnh tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ là khá cao, tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp bệnh kéo dài hoặc tái phát.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng (xuất huyết da, niêm mạc, nội tạng) và cận lâm sàng (số lượng tiểu cầu, công thức máu, tủy đồ) của bệnh nhân ITP tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Nghiên cứu cũng phân tích tỷ lệ các thể bệnh (cấp tính, mạn tính) và các yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị ITP Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã đánh giá kết quả điều trị ITP bằng các phương pháp khác nhau (corticosteroid, IVIG, Rituximab, cắt lách). Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ đáp ứng điều trị, tỷ lệ tái phát và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng so sánh hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau.

4.3. Mối Liên Quan Giữa Đặc Điểm Kết Quả Điều Trị ITP

Nghiên cứu đã tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (độ tuổi, giới tính, số lượng tiểu cầu ban đầu, kháng thể kháng tiểu cầu) và kết quả điều trị ITP. Nghiên cứu đã xác định các yếu tố tiên lượng cho bệnh ITP và giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

V. Yếu Tố Tiên Lượng Tái Phát Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch

Yếu tố tiên lượng và tái phát đóng vai trò quan trọng trong quản lý Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch ở trẻ em. Các yếu tố như độ tuổi, giới tính, số lượng tiểu cầu ban đầu, và sự hiện diện của kháng thể kháng tiểu cầu có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Tái phát là một thách thức lớn trong điều trị ITP, và việc theo dõi sát sao bệnh nhân là rất quan trọng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em dưới 1 tuổi và trên 10 tuổi có nguy cơ bệnh kéo dài hơn.

5.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Bệnh ITP

Độ tuổi, giới tính, số lượng tiểu cầu ban đầu, sự hiện diện của kháng thể kháng tiểu cầu, và các bệnh lý đi kèm có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh ITP. Trẻ em dưới 1 tuổi và trên 10 tuổi có nguy cơ bệnh kéo dài hơn. Cần đánh giá kỹ các yếu tố này để đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp.

5.2. Nguy Cơ Tái Phát Và Quản Lý ITP Tái Phát

Tái phát là một thách thức lớn trong điều trị ITP. Nguy cơ tái phát có thể tăng lên ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu ban đầu thấp hoặc có các yếu tố nguy cơ khác. Việc theo dõi sát sao bệnh nhân và điều trị kịp thời khi tái phát là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

VI. Chăm Sóc Phòng Ngừa Biến Chứng Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu

Chăm sóc và phòng ngừa biến chứng là một phần quan trọng trong quản lý Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch ở trẻ em. Việc giáo dục bệnh nhân và gia đình về bệnh, các triệu chứng cần theo dõi, và các biện pháp phòng ngừa xuất huyết là rất quan trọng. Cần tránh các hoạt động có nguy cơ gây chấn thương, và sử dụng thuốc cẩn thận để tránh làm giảm số lượng tiểu cầu. Theo tài liệu, xuất huyết não-màng não là một biến chứng nặng, cần được phát hiện và điều trị kịp thời.

6.1. Giáo Dục Bệnh Nhân Gia Đình Về Bệnh ITP

Giáo dục bệnh nhân và gia đình về bệnh ITP, các triệu chứng cần theo dõi, và các biện pháp phòng ngừa xuất huyết là rất quan trọng. Cần cung cấp thông tin đầy đủ và dễ hiểu để bệnh nhân và gia đình có thể tự chăm sóc và quản lý bệnh tốt hơn.

6.2. Phòng Ngừa Xuất Huyết Biến Chứng Trong ITP

Tránh các hoạt động có nguy cơ gây chấn thương, sử dụng thuốc cẩn thận để tránh làm giảm số lượng tiểu cầu, và theo dõi sát sao các triệu chứng xuất huyết là các biện pháp quan trọng để phòng ngừa xuất huyết và biến chứng trong ITP. Cần phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết não-màng não.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura - ITP) là một trong những rối loạn cầm máu và bệnh lý huyết học phổ biến hàng đầu ở trẻ em. Tần suất mắc bệnh hàng năm trên thế giới ước tính khoảng 3 - 8/100.000 trẻ, và tại Việt Nam tỷ lệ này vào khoảng 1/10.000 trẻ. Tại các trung tâm nhi khoa lớn như Bệnh viện Nhi Đồng 2, bệnh chiếm tới 37,86% tổng số bệnh nhi mắc bệnh huyết học và 55,65% các bệnh lý chảy máu; trong khi tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ này chiếm khoảng 12% các bệnh về máu và cơ quan tạo máu. Mặc dù phần lớn các ca bệnh diễn tiến cấp tính và lành tính, nguy cơ xuất huyết nội tạng nặng, đặc biệt là xuất huyết não - màng não với tỷ lệ 0,5 - 1% và nguy cơ tử vong lên đến 33,3% trong nhóm biến chứng này, luôn là mối đe dọa nghiêm trọng nếu không được can thiệp kịp thời.

Luận văn chuyên khoa cấp II của tác giả Lê Thị Mai Linh, thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Trung Kiên và BSCKII. Cao Thị Vui tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, tập trung giải quyết yêu cầu bức thiết trong việc đánh giá toàn diện lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả can thiệp thực tế. Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Tim mạch - Huyết học, Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 04/2018 đến tháng 06/2019. Luận văn hướng đến 3 mục tiêu cụ thể: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại thể bệnh; đánh giá kết quả điều trị bằng phác đồ nội khoa; đồng thời xác định mối liên quan giữa các yếu tố ban đầu với đáp ứng điều trị. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa phác đồ điều trị vùng Đồng bằng sông Cửu Long, nâng tỷ lệ đáp ứng thuốc lên trên 90% và giảm thiểu tối đa chi phí y tế cho gia đình bệnh nhi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được xây dựng dựa trên lý thuyết tự miễn dịch dịch thể. Kháng thể tự thân bản chất là Immunoglobulin G (IgG) bám đặc hiệu lên các phức hợp glycoprotein màng tiểu cầu như GP IIb/IIIa hoặc GP Ib/IX. Quá trình opsonin hóa này khiến tiểu cầu bị hệ võng nội mô nhận diện sai lệch và phá hủy sớm qua thụ thể Fc của đại thực bào tại lách và gan. Hậu quả là đời sống tiểu cầu bị rút ngắn nghiêm trọng xuống dưới 3 ngày, thậm chí chỉ còn 24 giờ so với mức sinh lý bình thường từ 8 - 11 ngày.

Mô hình phân loại và tiêu chuẩn đánh giá của nghiên cứu tuân thủ hướng dẫn chuẩn hóa của Hội Huyết học Hoa Kỳ (ASH 2011). Luận văn vận dụng các khái niệm bệnh học cốt lõi bao gồm:

• Giảm tiểu cầu miễn dịch: số lượng tiểu cầu máu ngoại vi giảm dưới 100.000/mm³ kèm theo tủy xương tăng sinh mẫu tiểu cầu bù trừ.
• Thể bệnh theo thời gian: thể cấp tính (tiểu cầu phục hồi về trên 150.000/mm³ trong vòng 6 tháng và không tái phát) và thể mạn tính (giảm tiểu cầu kéo dài trên 6 tháng).
• Cơ chế tác động của Corticosteroid: ức chế sản xuất tự kháng thể, giảm khả năng thực bào của lách và ổn định tính thấm thành mạch mao mạch.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên quần thể bệnh nhi từ 01 tháng đến 15 tuổi nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 (Z = 1,96), sai số cho phép d = 0,05 và tỷ lệ đáp ứng với corticosteroid tham chiếu p = 0,961 (theo nghiên cứu tiền nhiệm tại Bệnh viện Nhi Đồng 1). Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 59,1 bệnh nhi; trong thực tế triển khai từ tháng 04/2018 đến tháng 06/2019, tác giả đã thu thập đủ 60 bệnh nhi đạt tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng nhằm thu nhận toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ.

Dữ liệu được thu thập qua quy trình 5 bước nghiêm ngặt, sử dụng hệ thống máy huyết học tự động BC-3000+, xét nghiệm đông máu cơ bản, siêu âm thóp và tủy đồ khi có chỉ định. Dữ liệu được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các biến định tính được phân tích qua kiểm định Chi bình phương (χ²) và Fisher's Exact Test; các biến định lượng được đánh giá bằng kiểm định T-test và Oneway ANOVA với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05 và độ tin cậy 95%. Việc lựa chọn các thuật toán thống kê y sinh học này đảm bảo tính khách quan và độ chính xác cao trong việc tìm kiếm mối tương quan giữa các đặc điểm ban đầu với kết quả điều trị nội trú và ngoại trú.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 60 bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ghi nhận các kết quả nổi bật:

• Phân bố dịch tễ và lứa tuổi: Nhóm tuổi dưới 12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo với 71,7% (43/60 trẻ), nhóm 1 - 6 tuổi chiếm 21,7% và trên 6 tuổi chỉ chiếm 6,7%. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 1,36 ± 2,15 tuổi. Về giới tính, trẻ nam mắc bệnh chiếm 63,3% (38/60 trẻ), trẻ nữ chiếm 36,7%, tạo nên tỷ số nam/nữ là 1,72/1. Nguồn bệnh nhân chuyển tuyến từ các tỉnh lân cận chiếm tới 71,66% (Hậu Giang 21,67%, Vĩnh Long 18,33%, Sóc Trăng 10%).

• Đặc điểm lâm sàng khởi phát: Có 96,7% bệnh nhi khởi phát xuất huyết tự nhiên, chỉ 3,3% xuất huyết sau va chạm. Về tiền căn, 28,3% trẻ có đợt nhiễm siêu vi đường hô hấp hoặc tiêu hóa trong vòng 6 tuần trước khởi bệnh. Toàn bộ 100% bệnh nhi có biểu hiện xuất huyết dưới da, trong đó dạng chấm xuất huyết chiếm 100%, mảng bầm chiếm 31,7% và nốt xuất huyết chiếm 6,7%. Xuất huyết niêm mạc xuất hiện ở 71,7% trường hợp, nhiều nhất là vòm họng (65%), kết mạc mắt (6,7%) và chảy máu chân răng (5,0%). Xuất huyết nội tạng ghi nhận ở mức 6,7% (toàn bộ là tiểu máu đại thể). Mức độ xuất huyết trung bình chiếm 71,7%, mức độ nhẹ chiếm 21,6% và mức độ nặng chiếm 6,7%. Thiếu máu lâm sàng chỉ gặp ở 5% bệnh nhi.

• Đặc điểm cận lâm sàng: Đa số bệnh nhi nhập viện trong tình trạng số lượng tiểu cầu giảm rất nặng dưới 20.000/mm³, chiếm tỷ lệ 81,7% (49/60 trẻ). Tỷ lệ giảm tiểu cầu mức độ vừa (20.000 - 50.000/mm³) chiếm 16,7% và giảm nhẹ chỉ chiếm 1,6%.

• Kết quả điều trị nội khoa: Phác đồ bậc một với Corticosteroid (Prednisolone đường uống 2 mg/kg/ngày hoặc Methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều cao) đạt tỷ lệ thành công cao vượt trội, giúp nâng số lượng tiểu cầu nhanh chóng sau 3 đến 7 ngày điều trị, không có trường hợp nào xảy ra biến chứng xuất huyết não hay tử vong trong quá trình điều trị nội trú.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa thông qua biểu đồ phân bố độ tuổi - giới tính và bảng đối chiếu đáp ứng điều trị, phản ánh rõ nét tính chất đặc thù của ITP ở trẻ nhỏ. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm dưới 12 tháng tuổi (71,7%) và ưu thế ở giới nam (tỷ số nam/nữ 1,72/1) tương đồng với ghi nhận tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (nghiên cứu của Nguyễn Đình Huấn với 100% xuất huyết da và 97,6% xuất huyết niêm) nhưng khác biệt đáng kể so với mô hình ITP ở người trưởng thành, nơi nữ giới thường chiếm tỷ lệ cao gấp 3 lần nam giới.

Tỷ lệ xuất huyết tự nhiên (96,7%) cùng số lượng tiểu cầu ban đầu dưới 20.000/mm³ (81,7%) phản ánh mức độ phá hủy tiểu cầu ngoại vi diễn ra rất ồ ạt sau giai đoạn kích hoạt miễn dịch bởi virus. Mặc dù tiểu cầu giảm sâu, tỷ lệ xuất huyết nặng chỉ chiếm 6,7% và không ghi nhận ca xuất huyết nội sọ nào, điều này được giải thích bởi cơ chế tăng thể tích tiểu cầu trung bình (MPV) - những tiểu cầu trẻ mới giải phóng từ tủy xương có hoạt tính chức năng cầm máu vượt trội. So sánh với các nghiên cứu quốc tế của Watts (92% đáp ứng corticosteroid) hay Provan (75% đáp ứng sau 2 - 7 ngày), phác đồ can thiệp tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cho thấy sự tương thích hoàn hảo, khẳng định Corticosteroid vẫn là lựa chọn hàng đầu an toàn, chi phí thấp trước khi cân nhắc dùng IVIG đắt đỏ hoặc can thiệp cắt lách.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, tác giả đưa ra 4 nhóm giải pháp cụ thể:

1. Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ và theo dõi ngoại trú: Thiết lập bảng kiểm đánh giá mức độ xuất huyết theo ASH 2011 ngay tại khâu tiếp đón bệnh nhi. Mục tiêu giảm 20% tỷ lệ chỉ định nhập viện không cần thiết đối với thể nhẹ và phát hiện 100% các dấu hiệu cảnh báo xuất huyết nội tạng trong 24 giờ đầu. Chủ thể thực hiện là đội ngũ Bác sĩ lâm sàng Khoa Cấp cứu và Khoa Khám bệnh, triển khai liên tục từ Quý 1 năm 2020.

2. Tối ưu hóa phác đồ sử dụng Corticosteroid ngắn ngày: Triển khai phác đồ Prednisolone uống liều 2 mg/kg/ngày trong 10 - 14 ngày, sau đó giảm liều nhanh trong 1 - 2 tuần rồi ngừng hẳn. Mục tiêu duy trì tỷ lệ đáp ứng điều trị trên 90% đồng thời kiểm soát tỷ lệ tác dụng phụ (hội chứng Cushing, đau thượng vị, tăng cân) dưới mức 5%. Trách nhiệm thuộc về Khoa Tim mạch - Huyết học Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.

3. Nâng cao năng lực sàng lọc và chẩn đoán tuyến cơ sở: Tổ chức các lớp tập huấn chuyển giao kỹ năng nhận diện hình thái xuất huyết và kỹ thuật soi phết máu ngoại biên nhằm loại trừ giảm tiểu cầu giả tạo cho 100% bác sĩ nhi khoa tuyến tỉnh/huyện thuộc vùng Đồng bằng sông Cửu Long. Thời gian hoàn thành trong vòng 6 - 12 tháng, do Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Cần Thơ chủ trì.

4. Biên soạn cẩm nang hướng dẫn chăm sóc và phòng ngừa chấn thương: Phát hành sổ tay hướng dẫn gia đình nhận biết các dấu hiệu xuất huyết nguy hiểm (tiểu máu, bầm tím lan rộng, nôn ra máu) và chế độ sinh hoạt hạn chế vận động mạnh khi tiểu cầu < 50.000/mm³. Đảm bảo 100% thân nhân bệnh nhi được tư vấn trước khi xuất viện, nâng tỷ lệ tái khám định kỳ sau 6 tháng đạt trên 95%, do Tổ Điều dưỡng và Phòng Công tác xã hội phối hợp thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng trọng tâm:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Huyết học lâm sàng: Nắm bắt chi tiết mô hình bệnh tật, phân bố triệu chứng thực tế tại khu vực Tây Nam Bộ để đưa ra chỉ định dùng thuốc (Corticosteroid, IVIG) và truyền máu hợp lý, tránh lạm dụng thủ thuật xâm lấn tủy đồ.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ CKI, CKII, Thạc sĩ Y học: Tiếp cận một mẫu hình luận văn chuyên khoa chuẩn mực từ phương pháp chọn mẫu, quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng đến cách ứng dụng các thuật toán SPSS trong y học thực chứng.
• Cán bộ quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa Nhi: Có cơ sở khoa học để hoạch định danh mục dược phẩm thiết yếu, dự trù chế phẩm máu (tiểu cầu đậm đặc, khối hồng cầu lắng) và xây dựng mạng lưới chuyển tuyến an toàn cho các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long.
• Sinh viên Y đa khoa và Điều dưỡng Nhi khoa: Sử dụng làm tài liệu học tập chuyên sâu để củng cố kiến thức về sinh lý đông cầm máu, cơ chế bệnh tự miễn và quy trình theo dõi tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em có thể chữa khỏi hoàn toàn không?

Khoảng 70 - 80% trường hợp ITP ở trẻ em diễn tiến cấp tính và tự hồi phục hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt với điều trị trong vòng 6 tháng đầu. Tỷ lệ chuyển sang mạn tính chỉ chiếm khoảng 20 - 30%, chủ yếu ở trẻ lớn trên 10 tuổi hoặc khởi phát bệnh từ từ.

Vì sao trẻ dưới 12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu này?

Trẻ nhũ nhi có hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện, rất dễ phản ứng quá mẫn sau các đợt nhiễm siêu vi đường hô hấp hoặc tiêu hóa (chiếm 28,3% trong nghiên cứu), dẫn đến sản sinh tự kháng thể kháng glycoprotein tiểu cầu, với tỷ lệ mắc ở nhóm dưới 1 tuổi đạt tới 71,7%.

Thuốc Corticosteroid phát huy hiệu quả điều trị ITP qua cơ chế nào?

Corticosteroid ngăn chặn đại thực bào tại lách tiêu hủy các tiểu cầu đã bị gắn kháng thể, đồng thời giảm tổng hợp tự kháng thể mới và làm vững bền mao mạch. Thuốc mang lại tỷ lệ đáp ứng trên 90%, giúp nâng lượng tiểu cầu lên mức an toàn chỉ sau 2 - 7 ngày dùng thuốc.

Khi nào bệnh nhi nghi mắc ITP cần được chỉ định chọc hút tủy đồ?

Tủy đồ không chỉ định thường quy mà chỉ thực hiện khi bệnh nhi không đáp ứng sau 2 tuần dùng corticosteroid, tái phát nhanh khi giảm liều, bệnh kéo dài trên 3 tháng, hoặc khi có kèm các dấu hiệu bất thường như sốt kéo dài, đau nhức xương, gan lách hạch to.

Gia đình cần chăm sóc bệnh nhi giảm tiểu cầu tại nhà như thế nào?

Thân nhân cần cho trẻ nghỉ ngơi, tuyệt đối tránh các trò chơi vận động va chạm mạnh khi tiểu cầu dưới 50.000/mm³, không tiêm bắp, không sử dụng thuốc chống viêm giảm đau chứa Aspirin hay Ibuprofen, và đưa trẻ tái khám định kỳ theo lịch hẹn 2 tuần đến 1 tháng/lần.

Kết luận

• Luận văn xác định xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ tập trung chủ yếu ở nhóm dưới 12 tháng tuổi (71,7%) với ưu thế ở trẻ nam (63,3%) và đa số khởi phát tự nhiên (96,7%).
• Đặc điểm lâm sàng đặc trưng bởi 100% xuất huyết da (chấm, mảng bầm) và 71,7% xuất huyết niêm mạc (chủ yếu vòm họng), trong khi 81,7% bệnh nhi nhập viện có số lượng tiểu cầu giảm nặng dưới 20.000/mm³.
• Phác đồ điều trị nội khoa ban đầu với Corticosteroid chứng minh tính hiệu quả vượt trội, giúp kiểm soát xuất huyết nhanh, nâng lượng tiểu cầu an toàn và không ghi nhận biến chứng nặng đe dọa tính mạng.
• Cung cấp nguồn dữ liệu dịch tễ và lâm sàng chuẩn xác, đóng vai trò nền tảng cho việc nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu tại khu vực Tây Nam Bộ.
• Là tài liệu tham khảo học thuật chất lượng cao phục vụ công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học chuyên ngành Nhi khoa và Huyết học.

Các cơ sở y tế và nhà nghiên cứu nên tiếp tục triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập trong giai đoạn 2020 - 2025 nhằm đánh giá tỷ lệ tái phát dài hạn và tối ưu hóa chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi. Quý độc giả và đồng nghiệp hãy tham khảo toàn văn công trình để áp dụng hiệu quả vào thực tiễn lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI QUÁT VỀ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH 1. Lịch sử bệnh Năm 1735, Werlhof mô tả trường hợp bệnh đầu tiên trên một bệnh nhân nữ với các biểu hiện: ban xuất huyết, chảy máu cam, rong kinh và vài tuần sau bệnh tự khỏi, nên còn có tên là Werlhof, hay còn được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu (XHGTC) vô căn (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura). Năm 1916, Kanselson đã mô tả trường hợp cắt lách đầu tiên ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát thành công ở Prague.

Sau đó cắt lách trở thành phương pháp điều trị chính trong xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát mạn tính mặc dù chưa hiểu rõ vai trò của lách đối với bệnh này. Năm 1951, Harington chứng minh cơ chế giảm TC là do sự hiện diện của tự kháng thể nên bệnh được gọi là XHGTC miễn dịch (ITP: Immune Thrombocytopenic Purpura) [28], [35], [39]. Năm 1987, qua việc tiến hành hai phương pháp thí nghiệm mới là thử nghiệm hạt miễn dịch và thử nghiệm bất động kháng thể đơn dòng của kháng nguyên tiểu cầu, người ta phát hiện cả tự kháng thể liên quan đến tiểu cầu và tự kháng thể tự do trong huyết tương [75]. Dịch tễ học Tần suất mắc: xuất huyết giảm tiểu cầu là một nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp nhất ở trẻ em.

Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính khoảng 3- 8/100. Tuổi: bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp 2-10 tuổi, đỉnh cao nhất là 2-6 tuổi. Trẻ trên 10 tuổi và dưới 1 tuổi có nguy cơ mắc bệnh kéo dài. 4 Giới: trẻ nam hay nữ đều có nguy cơ mắc bệnh giống nhau.

Tuy nhiên ở người lớn tỷ lệ bệnh ở nữ gấp 3 lần nam. Bệnh thường xảy ra vào cuối mùa đông và mùa xuân, sau mùa cao điểm của bệnh hô hấp do virus [2], [28], [37]. Định nghĩa XHGTC miễn dịch là bệnh giảm số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi do tự kháng thể bám lên màng tiểu cầu gây phá hủy sớm tiểu cầu ở hệ thống nội mô (đặc biệt là ở lách) [46]. XHGTC miễn dịch là một hội chứng có đặc điểm sau: + TC giảm < 100.

+ Tăng mẫu TC trong tủy xương. + Đời sống TC ngắn. + Có kháng thể TC ở trong huyết tương [12], [35], [78]. Sinh lý tiểu cầu Tiểu cầu được sinh ra từ các tế bào mẹ trong tủy xương: mẫu tiểu cầu.

Mẫu tiểu cầu là các tế bào khổng lồ đa bội, khi trưởng thành tạo ra các vết nứt ở ngoại vi phóng thích tiểu cầu vào máu, trung bình một mẫu tiểu cầu tạo ra 1000-8000 tiểu cầu [2], [42], [63]. Tiểu cầu là những tế bào nhỏ, hình tròn hay bầu dục, đường kính 2-4µm, không có nhân và không có khả năng phân chia [8]. Tiểu cầu có đời sống trung bình từ 8-11 ngày, và tiêu hủy ở lách là chủ yếu, gan là thứ yếu [15]. Sự tạo tiểu cầu được điều hòa bởi một hormon có trong huyết thanh là thrombopoietin.

Bình thường số lượng tiểu cầu trong máu lưu hành từ 150- 400 × 109 /l [2]. Tiểu cầu đảm nhận nhiều chức năng, trong đó quan trọng nhất là tham gia vào quá trình cầm máu và đông máu. Ngoài ra còn có vai trò trong phản ứng viêm, vai trò thực bào, che chở tế bào nội mạch và tham gia vào sự co 5 cục máu [14], [16], [23]. Trong bệnh XHGTC miễn dịch, đời sống tiểu cầu bị rút ngắn dưới 03 ngày, do tiểu cầu bị phá hủy nhiều ở ngoại vi, trong khi tủy xương lại tăng sinh tiểu cầu [12], [18].

Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông cầm máu Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau làm co cơ trơn thành mạch. Mặt khác, khi mạch máu bị tổn thương, tế bào tiếp xúc tế bào nội mạc, kết dính vào các sợi collagen nhờ sự tác động qua lại giữa yếu tố willerbrand được hấp thụ trên thành mạch và glycoprotein Ib của tiểu cầu. Dưới tác dụng của collagen và thrombin do sự hoạt hóa đông máu, tiểu cầu được hoạt hóa, nó thay đổi hình dạng và giải phóng những hạt chứa các yếu tố hoạt động. Tiểu cầu tiết một lượng lớn ADP, thromboxan A2, serotonin có tác dụng hoạt hóa các tế bào ở gần gây ngưng tập tiểu cầu, kết quả tạo ra nút tiểu cầu bịt kín vết thương.

Sự hình thành nút tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quá trình đông cầm máu [8], [14], [16]. Dưới tác dụng của những chất hoạt hóa do thành mạch tổn thương, tiểu cầu phóng thích và các protein trong máu, đông máu xảy ra sau 3-6 phút. Sau 20 phút đến 01 giờ, cục máu đông co lại do tác động của tiểu cầu. Sau vài giờ, nguyên bào xơ xâm nhập vào cục máu đông, biến thành mô xơ trong một đến hai tuần với sự tham gia của yếu tố tăng trưởng tiểu cầu.

Sau khi cục máu đã hình thành, tiểu cầu tiết ra men làm thể tích cục máu nhỏ đi, đồng thời tiết ra huyết thanh [14], [16]. Sinh lý bệnh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Nhờ vào những tiến bộ về miễn dịch huyết học ngày nay đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế tự miễn, bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát thường được cho là hậu quả của sự hồi phục miễn dịch không phù hợp sau nhiễm trùng [18], [30], [35], [39]. 6 Các tự kháng thể đặc hiệu kết dính với tiểu cầu ở máu ngoại vi tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể ở bề mặt tiểu cầu làm thay đổi màng tiểu cầu, gây ra hiện tượng opsonin hóa và phá hủy tiểu cầu. Cấu tạo giải phẫu của lách là tối ưu cho sự chôn vùi và thực bào.

Ngoài ra còn có vai trò của hệ liên võng nội mô như gan, tủy xương [2], [18]. Kháng nguyên và kháng thể chống tiểu cầu Biểu vị (epitope) chính cho sự gắn kháng thể liên quan đến bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát nằm trên các tiểu cầu là GP IIb - IIIa hoặc phối hợp GP Ib – IX [12]. Việc chứng minh có nồng độ cao IgG kết hợp với tiểu cầu (IgG-AP) cho phép bước đầu xác nhận các IgG này là các tự kháng thể chống tiểu cầu và nồng độ này tỷ lệ thuận với sự giảm tiểu cầu [28]. Nhờ vào việc phát triển nhiều kỹ thuật đo lường để định lượng các IgGAP, người ta thấy rằng chỉ một phần nhỏ các IgG tiểu cầu là tương ứng với các Ig thực sự nằm trên màng tiểu cầu.

Các IgG tiểu cầu này chính là các kháng thể chống tiểu cầu, thực sự và được tìm thấy trong 80% các trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, đa dạng kể cả ngay trên một bệnh nhân, có thể là các tự kháng thể chống GP IIb - IIIa, GP Ib - IX hay các GP khác (V, VI, Ia, IIa. Các xét nghiệm hiện nay đang sử dụng để phát hiện tự kháng thể chống glycoprotein tiểu cầu là MAIPA (Monoclonal antibody specific immobilisation of platelet antigen) và bi miễn dịch (Immuno billes) [7],[12]. Nguồn gốc các tự kháng thể Các tự kháng thể do một dòng lympho B phát triển khác thường sinh ra: các tế bào B CD5+ có trách nhiệm nhận diện các kháng nguyên tự thân và tạo ra tự kháng thể. Vai trò bệnh sinh này vẫn chưa được chứng minh, có thể có vai trò của "khuynh hướng gen".

Sau khi tiếp xúc với một loại kháng nguyên đặc biệt nào đó sẽ tạo ra nhiều dòng tế bào B, một dòng trong nhóm này phát 7 triển và tạo kháng thể chống tiểu cầu. Ngoài ra còn có vai trò rối loạn các tế bào điều hòa: giảm tỷ lệ tế bào T giúp đỡ/ức chế (CD4+ /CD8+), tăng T kích hoạt CD3+ DR+ CD25+. Vai trò của lách Lách đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát. Lách là nơi tạo kháng thể chống tiểu cầu, IgG (thường là 7S IgG) đặc hiệu với tiểu cầu.

Các kháng thể này gắn trên bề mặt tiểu cầu, tiểu cầu có gắn kháng thể IgG bị thực bào ở lách. Các kháng thể kháng tiểu cầu đặc hiệu với kháng nguyên tiểu cầu thuộc loại glycoprotein (GP) IIb/IIIa, GP Ib/IX và GP V. Lách là nơi bắt giữ tiểu cầu nhờ vào việc tiểu cầu gắn với các vị điểm Fc trên các đại thực bào và sau đó phá hủy. Vai trò này làm lách thay đổi hình dạng: tăng sinh lympho, đại thực bào, phát triển hệ mạch máu và vi tuần hoàn làm tuần hoàn chậm lại nên tiểu cầu tiếp xúc lâu hơn với đại thực bào [2].

Vì vậy, cắt lách là một trong những phương pháp điều trị rất hiệu quả trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, nhất là những trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa, không chỉ giúp loại bỏ nguồn chủ yếu sản xuất kháng thể chống tiểu cầu mà còn loại bỏ vị trí phá hủy tiểu cầu quan trọng, tạo nên sự gia tăng số lượng tiểu cầu nhanh [27],[37]. Song tiểu cầu còn bị phá hủy một phần ở vị trí khác của hệ võng nội mô, do đó sau cắt lách đời sống tiểu cầu vẫn ngắn và một số trường hợp không hiệu quả sau cắt lách. Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy có vai trò của nhóm kháng nguyên bạch cầu (BC) người (HLA), những người có kháng nguyên BC là B8 và B12 thì có nguy cơ mắc XHGTC tự phát cao hơn [2], [29], [53]. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC THỂ BỆNH XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH Biểu hiện bệnh thường gặp là hội chứng XH xảy ra đột ngột, 1- 4 tuần sau khi nhiễm virus hoặc tự nhiên ở trẻ đang khỏe mạnh, không có tiền sử ốm đau [2], [12], [85].

Các dạng xuất huyết XH ở da: dạng chấm, nốt, mảng bầm tím. Mảng XH xen kẽ nốt XH, có thể rải rác khắp các vùng trên cơ thể, không có tính chất đối xứng, và không cùng lứa tuổi. XH niêm mạc: mắt, mũi, miệng, họng. Bọng máu ở trong miệng là một yếu tố nguy cơ của biến chứng chảy máu nặng.

XH nội tạng: tiêu hóa, tiểu máu, rong kinh ở nữ, não-màng não, võng mạc. XH nội sọ là một biểu hiện nặng nhưng hiếm gặp, chiếm 0,5-1% trường hợp bệnh, tỷ lệ tử vong 1/3 trong tổng số này [23], [62], [79]. * Đánh giá độ nặng của xuất huyết Nhẹ: XH da, không XH niêm mạc. Trung bình: XH da toàn thân ở trẻ nhũ nhi, niêm mạc mắt, mũi, họng.

Nặng: XH niêm mạc nhiều vị trí, XH nội tạng (võng mạc, chảy máu họng, thành sau họng, tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa, rong kinh ở nữ dậy thì). Ngoài ra, có thể dựa vào biểu hiện XH trên lâm sàng để phân biệt mức độ XH:  Mức độ 0: không XH.