Chương I TỔNG QUAN 1. Khái quát chung về ung thư phổi 1. Dịch tễ học của ung thư phổi: Trên Thế giới, với ước tính khoảng 2,2 triệu ca ung thư mới mắc và 1,8 triệu ca tử vong, UTP là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ hai và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu vào năm 2020, chiếm khoảng 1/10 (11,4%) bệnh ung thư được chẩn đoán và 1/5 (18,0%) tử vong. Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư ở nam giới, trong khi ở phụ nữ, nó đứng thứ ba về tỷ lệ mắc, sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng, đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong, sau ung thư vú.
Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong ở nam cao hơn gần 2 lần so với nữ, mặc dù tỷ lệ nam/nữ rất khác nhau giữa các vùng, dao động từ 1,2 ở Bắc Mỹ đến 5,6 ở Bắc Phi. Tỷ lệ mắc UTP và tỷ lệ tử vong do UTP cao gấp 3 đến 4 lần ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển, mô hình này có thể sẽ thay đổi khi tình trạng thuốc lá tăng lên, do 80% người hút thuốc từ 15 tuổi trở lên sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2016 [1]. Ở nam giới, UTP là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở 36 quốc gia, trong khi nó là loại ung thư hàng đầu trong số nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở 93 quốc gia. Ở phụ nữ, UTP là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở 25 quốc gia ở Bắc Mỹ, Châu Đại Dương và một phần của Châu Âu.
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở Bắc Mỹ, miền Bắc và miền Tây Châu Âu, Micronesia / Polynesia và Úc / New Zealand, trong đó Hungary có tỷ lệ cụ thể theo quốc gia cao nhất. Xu hướng này phản ánh tình trạng hút thuốc lá, với tỷ lệ tử vong song song với tỷ lệ mắc bệnh. Ở phụ nữ, tình trạng hút thuốc lá đang có xu hướng tăng lên. Tỷ lệ mắc cũng cao ở Đông Á, phần lớn phản ánh gánh nặng của phụ nữ Trung Quốc, được cho là để phản ánh mức độ ô nhiễm và phơi luan an 4 nhiễm không khí ngoài trời cao đối với các tác nhân có thể hít phải khác, chẳng hạn như trong quá trình sưởi ấm và nấu ăn tạo ra lượng khói tầm thấp chiếm tỷ lệ phổ biến.
Tỷ lệ tử vong do UTP trên toàn cầu do ô nhiễm môi trường không khí ngoài trời với hạt PM2,5 (gọi là hạt mịn) là 14% vào năm 2017, dao động từ 4,7% ở Hoa Kỳ đến 20,5% ở Trung Quốc [1]. Khả năng sống sót của BN UTP sau 5 năm chẩn đoán chỉ là 10% đến 20% ở hầu hết các quốc gia trong số những người được chẩn đoán từ năm 2010 đến năm 2014, mặc dù tỷ lệ cao hơn ở Nhật Bản (33%), Israel (27%) và Hàn Quốc (25%). Tầm soát bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp cho những người có nguy cơ cao (hiện tại và trước đây nghiện thuốc lá nặng) có thể giúp chẩn đoán sớm ung thư, và có nhiều khả năng điều trị thành công hơn. Hiệu quả của sàng lọc bằng cắt lớp vi tính liều thấp hàng năm trong việc giảm tỷ lệ tử vong do UTP đã được xác nhận trong một số nghiên cứu lâm sàng độc lập, quốc tế, ngẫu nhiên có đối chứng.
Tuy nhiên, việc phổ cập lợi ích này đến toàn dân số nói chung là một thách thức, có khả năng cản trở một phần việc thực hiện chiến lược toàn cầu nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, ít nhất là trong tương lai gần [1]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocan 2020, có 26.262 ca mới được chẩn đoán UTP ở cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và 23.797 ca tử vong do UTP chiếm 19,4% số ca tử vong do ung thư ở cả 2 giới. Ở nam giới, UTP đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong sau ung thư gan, xu hướng này cũng thấy ở nữ giới, UTP đứng sau ung thư vú về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong [1]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi giai đoạn sớm 1.
Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng của UTP đa dạng nhưng không đặc hiệu và không có khác nhau giữa các týp mô bệnh học khác nhau, dễ nhầm với các bệnh hô hấp mạn tính khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay bệnh tim mạch như suy tim, cơn đau thắt ngực.do đó đa số BN UTP thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, chỉ 1/4 số BN (BN) được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Triệu chứng lâm sàng của BN UTP giai đoạn sớm thường nghèo nàn, nhiều BN hoàn toàn luan an 5 không có triệu chứng (khoảng 5 – 15%), họ phát hiện ra bệnh một cách tình cờ sau khi đi khám sức khỏe định kỳ. Ở giai đoạn muộn, các triệu chứng thường phong phú hơn, các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BN UTP bao gồm các triệu chứng ở cơ quan hô hấp do khối u gây ra hoặc triệu chứng do ung thư xâm lấn, di căn gây ra. Đôi khi, đó chỉ là các triệu chứng toàn thân, nếu không kịp thời phát hiện và định hướng chẩn đoán có thể dẫn đến làm chậm quá trình chẩn đoán và điều trị [5], [6], [19], [20].
Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp ở BN UTP giai đoạn sớm bao gồm các triệu chứng tại chỗ của cơ quan hô hấp hoặc triệu chứng của các hội chứng cận u và toàn thân như sau: - Triệu chứng của cơ quan hô hấp: Ho là triệu chứng hay gặp nhất ở BN UTP. Ho biểu hiện lúc chẩn đoán ở khoảng 60 - 70% trường hợp UTP, ở hầu hết BN không được điều trị khỏi bằng điều trị thông thường [20]. Tuy nhiên, ở BN UTP giai đoạn I, chỉ có khoảng 19 – 31% BN có triệu chứng ho [21]. Ho ra máu chiếm khoảng 17 – 25% các trường hợp UTP giai đoạn I [21].
Ho ra máu trong UTP có nhiều mức độ khác nhau nhưng thường bao gồm đờm có vệt máu. Mô tả thông thường nhất của BN là ho ra đờm lẫn ít máu trong vài ngày liên tiếp. Mức độ nghi ngờ tăng lên khi thấy các triệu chứng dai dẳng hoặc tái diễn, đặc biệt ở các BN có tiền sử hút thuốc. Chảy máu số lượng lớn trong UTP có thể gây tử vong ở một số trường hợp [19].
Đau ngực là triệu chứng thường gặp ở BN UTP, triệu chứng này có thể xảy ra kể cả ở UTP giai đoạn rất sớm mà không có xâm lấn màng phổi, thành ngực hoặc trung thất, tuy nhiên, tỉ lệ này chỉ khoảng 6 – 16% [21]. Khó thở ở BN UTP giai đoạn sớm thường do bệnh lý kết hợp như COPD hay bệnh tim mạch chứ không phải do khối u gây nên, tỉ lệ này gặp ở khoảng 3 – 18% các trường hợp [21]. Nghiên cứu ở các BN có nốt ở phổi, Figueroa C. và cộng sự đã so sánh các triệu chứng của nốt ở phổi do lao và ung thư phổi, kết quả cho thấy có tới 52,2% các BN UTP là không có triệu chứng, trong số BN có triệu chứng, ho chiếm tỉ lệ cao nhất với 51,8%, tiếp theo là khó thở 35,3%, luan an 6 ho ra máu chiếm 9,4%, đặc biệt các tác giả không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau ngực trong nhóm UTP [22].
- Các hội chứng cận u: Các triệu chứng của hội chứng cận u không phải là hiếm gặp trong UTP và các bệnh ung thư khác, và đôi khi có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh. Hội chứng cận u bao gồm nhiều loại rối loạn nội tiết, thần kinh, da liễu và các rối loạn chức năng cơ thể khác là kết quả gián tiếp của ung thư chứ không phải do sự hiện diện trực tiếp của tế bào ung thư như xâm lấn hay di căn. Hội chứng cận u không đặc hiệu đối với UTP, mặc dù tần suất liên quan là khác nhau giữa các loại khối u. Ví dụ, bệnh xương khớp phì đại và to đầu chi xảy ra với UTP và lồng ngực nhiều hơn so với các bệnh ung thư nguyên phát khác.
Ngoài ra, một số týp UTP nhất định có thể liên quan nhiều đến hội chứng cận u hơn những loại khác, đặc biệt là UTP tế bào nhỏ, khối u carcinoid và ung thư thần kinh nội tiết khác. Tần suất mắc hội chứng này khoảng 0% - 20% ở bệnh lý ác tính [19], [20], [23]. Các hội chứng cận u gồm: + Các hội chứng nội tiết: có thể gặp Hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức gây đái tháo nhạt, tăng canxi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, dấu hiệu vú to ở nam giới hoặc hạ đường huyết. + Các hội chứng thần kinh: có thể gặp Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, Hội chứng nhược cơ Lambert-Enton, giả tắc ruột non, viêm não tủy hoặc Bệnh võng mạc do ung thư.
+ Bệnh lý xương: có thể biểu hiện bằng bệnh xương khớp phì đại hoặc to đầu chi (ngón dùi trống). + Các hội chứng bệnh lý thận: hay gặp biểu hiện viêm cầu thận hoặc hội chứng thận hư. + Huyết học: biểu hiện bằng thiếu máu hoặc tăng bạch cầu ái toan, cũng có thể gặp huyết khối không do di căn hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu. + Các hội chứng mạch collagen: có thể biểu hiện bằng viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch hoặc Lupus ban đỏ hệ thống.
luan an 7 + Các hội chứng về da: biểu hiện bằng chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứng sừng hóa, đỏ da hay viêm da bong vảy. + Rối loạn đông máu biểu hiện bằng huyết khối tĩnh mạch hoặc đông máu rải rác lòng mạch. - Các triệu chứng khác: Các triệu chứng toàn thân có thể gặp ở BN UTP giai đoạn sớm bao gồm: Sốt gặp ở 7 – 25% BN, chán ăn ở 6 – 15% và gầy sút cân xảy ra ở 13 – 36% các trường hợp UTP [21]. Trong khi đó, các triệu chứng của bệnh tiến triển tại chỗ hoặc bệnh tiến triển ngoài lồng ngực không gặp ở BN UTP giai đoạn sớm, vì các triệu chứng này xuất hiện khi khối u đã xâm lấn, chèn ép hoặc di căn các cơ quan khác, khi đó đã chuyển giai đoạn T,N,M [19], [20].
Cũng trong nghiên cứu của Figueroa C. và cộng sự cho thấy, ở nhóm UTP 7,9% BN có sút cân, 1,4% BN có sốt [22].