ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng là bệnh lý phổ biến trong điều trị nha khoa. Hầu hết bệnh khởi phát từ những bệnh lý ở tủy răng, vùng quanh chóp và mô nha chu. Viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng thường nhẹ, khu trú, được xử trí tại chỗ bằng cách dẫn lưu mủ và điều trị răng nguyên nhân. Khi nhiễm khuẩn tiến triển nặng, có thể lan tràn vào các khoang liên kết, mô tế bào vùng cổ mặt hoặc gây biến chứng nhiễm khuẩn xa, đe dọa đến tính mạng của người bệnh [6].
Việc khám, chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời là mong muốn của tất cả các bác sĩ nhưng không phải dễ dàng khi môi trường miệng tồn tại hơn 700 loài vi khuẩn gây bệnh với chủng loại phức tạp như: cầu khuẩn, trực khuẩn, vi khuẩn kị khí. Chính sự đa dạng và phức tạp này làm cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh cũng như việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân gặp khó khăn. Trong những thập niên gần đây có những bước tiến bộ lớn về điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng như sự ra đời của nhiều loại kháng sinh, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, nuôi cấy phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ nhưng bệnh lý này vẫn là vấn đề quan tâm lớn đối với các bác sĩ lâm sàng vì xử trí bệnh lý này đôi khi gặp nhiều khó khăn do tác nhân gây bệnh phức tạp, bệnh nhân lớn tuổi hay cơ thể suy yếu do các bệnh nền mãn tính [6], [7]. Tuy nhiên nuôi cấy phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ có thể xác định vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh điều trị nhưng thường trễ so với tiến triển nhanh của bệnh lý.
Nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng gia tăng khiến cho việc điều trị dẫn đến kết quả không như mong đợi [1], [2], [7]. Tại Thành phố Cần Thơ số lượng bệnh nhân nhập viện điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng không ngừng tăng lên. Hiện nay tại Cần Thơ đã 2 có một số nghiên cứu về vấn đề này của Trầm Kim Định (2010) [1], Bùi Thị Lệ Uyên (2011) [8], Trần Đỗ Hùng (2012) [2] nhưng các tác giả thường tập trung nghiên cứu định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ mà không khảo sát về lâm sàng và phương pháp điều trị viêm nhiễm. Vì thế với mong muốn giúp các nhà lâm sàng tại bệnh viện có một cái nhìn tổng quan hơn về phương pháp cũng như kết quả điều trị viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ở bệnh nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ” nhằm đạt các mục tiêu sau đây: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ năm 2016 – 2019. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa ở bệnh nhân có viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng tại Bệnh viện Mắt – Răng Hàm Mặt Cần Thơ năm 2016 – 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm nhiễm răng miệng – hàm mặt do răng 1.
Hệ tạp khuẩn miệng Hệ tạp khuẩn miệng rất đa dạng bao gồm: vi khuẩn, virus, vi nấm trong đó vi khuẩn chiếm đa số [28], [32]. Có khoảng hơn 700 loài tạp khuẩn tồn tại trong môi trường miệng. Trong điều kiện sinh lý bình thường, hệ tạp khuẩn không có khả năng gây bệnh, khi có sự xáo trộn và mất cân bằng về số lượng, chất lượng tạp khuẩn sẽ gây viêm nhiễm. Khả năng gây bệnh dựa vào hoạt động hiệp đồng của vi khuẩn, sự sản xuất nhiều enzym, độc tố và các tác nhân gây hại khác [28].
Đã có nhiều nghiên cứu về vi khuẩn gây ra viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng. Theo một số tác giả như Aderhold L. Theo Trần Văn Trường (2008) [6] trong 100 trường hợp cấy mủ trên bệnh nhân bị áp xe vùng hàm mặt do răng vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng (62%), liên cầu khuẩn vàng tán huyết (14%) và có đến 18% không mọc vi khuẩn khi nuôi cấy. Đƣờng xâm nhập của vi khuẩn Có 3 đường chính [3], [24], [26] Đường xương–màng xương: đây là con đường thường gặp nhất, vi khuẩn từ xoang sâu xâm nhập vào hệ thống ống tủy đến vùng mô quanh chóp phá vỏ xương, màng xương.
Đường máu và bạch huyết: gây nên tình trạng viêm nhiễm lan rộng vùng cổ mặt hoặc nhiễm khuẩn xa có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Đường trực tiếp: do gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng trong các thủ thuật nha khoa, kim và thuốc tê đưa vi khuẩn vào bên trong các tổ chức mô mềm. Khả năng và mức độ lan truyền của vi khuẩn. Thường phụ thuộc vào 3 yếu tố chính sau đây [24], [35]: Sức đề kháng của bệnh nhân.
Độc tính của vi khuẩn gây bệnh. Giải phẫu học của vùng viêm nhiễm. Bề dày xương ổ bao quanh chân răng, vị trí của chóp chân răng so với lớp vỏ xương ngoài hoặc trong của xương hàm và chiều dài của chân răng là các yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến sự tiến triển của viêm nhiễm từ chóp răng hoặc là tiến triển về phía ngoài hoặc là tiến triển vào trong.1: Tương quan giữa chân răng với đáy hành lang và xương ổ răng (Nguồn: Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2004 [37]) Khi viêm nhiễm tiến triển xuyên qua xương ổ và phá thủng lớp vỏ xương, tương quan giữa vị trí nơi lớp vỏ xương bị phá thủng và chỗ bám cơ cũng là yếu tố quan trọng quyết định nhiễm khuẩn sẽ tiến triển về phía đáy hành lang hoặc tiến triển ra mô mềm quanh hàm và các khoang tế bào lân cận. Với hàm trên và hàm dưới là cơ mút bám ở phía ngoài sẽ quyết định quá trình viêm nhiễm sẽ lan ra má hay tụ ở đáy hành lang dọc theo máng cơ mút.
Ở mặt trong hàm dưới là cơ hàm móng quyết định nhiễm khuẩn sẽ lan vào vùng dưới lưỡi hay dưới hàm. 5 Ổ mắt Hốc mũi Xoang hàm Đáy hành lang Cơ mút Lưỡi Cơ hàm móng Xương hàm dưới Hình 1.2: Vị trí bám của cơ và hướng lan của vi khuẩn (Nguồn: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 2008 [30]) 1. Định nghĩa viêm nhiễm vùng hàm mặt Viêm mô tế bào là tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mô mềm, quá trình viêm nhiễm không chỉ khu trú ở một vùng giải phẫu nhất định mà đôi khi có thể tiến triển đến các khoang, cấu trúc lân cận gây bệnh cảnh viêm nhiễm lan rộng vùng cổ mặt [3], [12]. Khoang được định nghĩa là một vùng giải phẫu được giới hạn bởi các cân mạc, có thể là khoang thực chứa các cấu trúc giải phẫu khác nhau nhưng cũng có thể là một khoang ảo không tồn tại ở người khỏe mạnh, nó hiện diện và được lấp đầy khi quá trình nhiễm khuẩn xảy ra [12].
Nguyên nhân viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng Trước hết là các biến chứng do sâu răng, viêm tủy tiếp đến là viêm vùng quanh chóp. Chấn thương răng do tai nạn hay do khớp cắn. Biến chứng do mọc răng nhất là răng khôn hàm dưới. Viêm quanh chóp hay viêm quanh thân răng.
Nhổ răng: nhiễm khuẩn sau nhổ hoặc sang chấn lúc nhổ răng. Chẩn đoán viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng Chẩn đoán viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng thường dựa vào các đặc điểm lâm sàng: Sưng trong miệng hay ngoài mặt [6], [10] Răng bị sâu hay gãy vỡ [6], [10] Viêm lợi trùm hay có túi nha chu chứa mủ ở răng nguyên nhân. [6] Răng hay mô nha chu có triệu chứng và có tổn thương thực thể. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt do răng 1.
Triệu chứng lâm sàng viêm nhiễm vùng hàm mặt. Viêm nhiễm vùng hàm mặt do rang thường trải qua 2 giai đoạn với các triệu chứng lâm sàng kinh điểm [3], [6]. Viêm mô tế bào thanh dịch: Đây là giai đoạn đầu của VMTB, thường kéo dài trong 3 ngày đầu. Răng nguyên nhân đau và lan ra xung quanh, đau chói và có cảm giác nhịp đập.
Nướu vùng răng nguyên nhân đau, sưng đỏ, cứng chắc có cảm giác hơi nặng tại vị trí sưng và đau khi sờ. Nhiệt độ tại vị trí sưng tăng, phù nề ngách hành lang răng nguyên nhân. Sốt khoảng 38 đến 39oC, mạch nhanh, người mệt mỏi và có thể có hạch dưới hàm bên sưng. Viêm mô tế bào tụ mủ: Đây là giai đoạn theo sau VMTB thanh dịch, răng nguyên nhân đau, nướu xung quanh sưng đỏ, nề khu trú, không di động, ấn chảy mủ, bề mặt da căng bóng, sờ rất đau.
Bệnh nhân có thể bị sốt nhẹ, mệt mỏi, đau nhức toàn thân, mất ngủ và có thể khít hàm tạm thời. Viêm mô tế bào hoại thư: Đây là thể bệnh hiếm gặp còn được gọi là VMTB lan tỏa, viêm tấy lan tỏa. Trong thể bệnh này không thể phân biệt giữa 7 mô lành và mô hoại tử. Biểu hiện toàn thân rất nặng biểu hiện nhiễm độc, nhiễm khuẩn, thể trạng cơ thể suy nhược, sốt cao, mạch nhanh, suy nhược.
Khi rạch dẫn lưu hay chọc dò có máu lẫn mủ màu nâu và thối. Phân loại viêm nhiễm vùng hàm mặt theo vị trí giải phẫu Viêm mô tế bào khu trú nông [24], [27] Áp xe quanh chóp răng cấp (Áp xe xương ổ răng cấp): Đây là tình trạng nhiễm trùng cấp tính, bệnh nhân có phản ứng toàn thân, sốt, sưng vùng nướu chóp răng nguyên nhân. Răng lung lay, rõ đau. Áp xe quanh thân răng: Đau thường gặp ở vùng răng khôn với đặc điểm có lợi trùm che phủ thân răng.
Bệnh nhân thường bị sốt, khó nuốt, sưng nề vùng dưới hàm và bên hầu, sờ rất đau. Bệnh nhân há miệng hạn chế và viêm hạch dưới hàm. Áp xe nha chu: Đây là bệnh cấp tính hay giai đoạn cấp tính theo sau giai đoạn mãn tính, đau thường bất chợt dữ dội, niêm mạc và màng xương quanh thân răng bị viêm, nướu tách ra khỏi chân răng. Khi ấn khối sưng có thể thấy mủ chảy ra khỏi rãnh nướu.
Áp xe má: Khối sưng thường ở thấp, dưới mép và thường không vượt qua nền xương hàm dưới. Rãnh má mũi thường sưng đầy. Vùng tiền đình răng nguyên nhân thường sưng nề.