Tổng quan luận án
Luận án Tiến sỹ Y học của nghiên cứu sinh Đinh Viết Tuyên có tiêu đề đầy đủ: "Thực trạng viêm mũi dị ứng của công nhân Công ty dệt may Hoàng Thị Loan và hiệu quả một số giải pháp can thiệp năm 2016-2017", được thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thuộc Bộ Giáo dục và Đào tạo và Bộ Y tế, chuyên ngành Dịch tễ học (mã số: 62.17), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lê Minh Kỳ và GS.TSKH. Vũ Minh Thục (Hà Nội, năm 2018).
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| THÔNG TIN CHUNG VỀ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU |
| Tác giả: Đinh Viết Tuyên (NCS Khóa 32) |
| Cơ sở đào tạo: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương |
| Chuyên ngành: Dịch tễ học |
| Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Minh Kỳ, GS.TSKH. Vũ Minh Thục |
| Địa điểm nghiên cứu: Công ty Cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan, tỉnh Nghệ An |
| Thời gian thực hiện: Từ tháng 08/2016 đến tháng 08/2017 |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Ngành công nghiệp dệt may giữ vị trí quan trọng trong nền kinh tế quốc dân với tốc độ tăng trưởng bình quân khoảng 30%/năm, chiếm 20% tổng kim ngạch xuất khẩu cả nước và thu hút khoảng 2 triệu lao động (chiếm 25% lực lượng lao động công nghiệp) tại 822 doanh nghiệp (gồm 231 doanh nghiệp quốc doanh và 370 doanh nghiệp ngoài quốc doanh). Đặc thù của ngành dệt may là tỷ lệ lao động nữ rất cao (80 - 90%), độ tuổi tập trung từ 20 đến 35 tuổi, thời gian làm việc trung bình trên 8 giờ/ngày (nhiều thời điểm lên đến 10 - 12 giờ/ngày) trong điều kiện dây chuyền công nghiệp gò bó và nhịp độ nhanh.
Môi trường sản xuất dệt may phát sinh lượng bụi bông lớn, trong đó dị nguyên bụi bông là một trong những tác nhân hàng đầu gây nên các bệnh lý dị ứng đường hô hấp như bệnh bụi phổi bông nghề nghiệp, hen phế quản nghề nghiệp và viêm mũi dị ứng. Mặc dù nhiều nghiên cứu trước đây đã khảo sát điều kiện lao động và sức khỏe công nhân dệt may tại một số cơ sở ở miền Bắc, song các nghiên cứu mang tính cập nhật tổng thể, phân tích mối tương quan giữa bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông với các yếu tố nguy cơ tại các phân xưởng cụ thể, cũng như đánh giá các giải pháp can thiệp y tế kết hợp bảo hộ lao động khả thi tại nhà máy dệt may vẫn chưa được đề cập một cách hệ thống.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:
- Mô tả thực trạng bệnh Viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông của công nhân Công ty cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan, Nghệ An năm 2016.
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng của công nhân Công ty cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan năm 2016.
- Đánh giá hiệu quả can thiệp nhằm giảm thiểu bệnh Viêm mũi dị ứng của công nhân. Từ đó đề xuất áp dụng các giải pháp can thiệp nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe người lao động một cách khả thi và có cơ sở khoa học.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Không gian nghiên cứu: Thực hiện tại 02 nhà máy trực thuộc Công ty cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan (số 33 đường Nguyễn Văn Trỗi, phường Bến Thủy, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An), gồm Nhà máy may Halotexco và Nhà máy Sợi Hoàng Thị Loan.
- Thời gian nghiên cứu: Kéo dài từ tháng 08/2016 đến tháng 08/2017, chia thành 2 giai đoạn:
- Giai đoạn mô tả: Từ tháng 08/2016 đến tháng 02/2017.
- Giai đoạn can thiệp (6 tháng): Từ tháng 02/2017 đến tháng 08/2017.
- Đối tượng nghiên cứu: Môi trường lao động tại các phân xưởng và toàn bộ 1.040 công nhân trực tiếp sản xuất tại 2 nhà máy; nhóm đối tượng can thiệp là công nhân mắc viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các nghiên cứu quốc tế
Lịch sử nghiên cứu bệnh lý đường hô hấp ở công nhân dệt may được Ramazzini mô tả từ thế kỷ 17 với hiện tượng sốt, tức ngực và khó thở ("bệnh hen của thợ dệt" hay bệnh bụi phổi bông). Năm 1920, Bouhuys chứng minh dịch chiết bụi bông gây phóng thích histamin ở phổi. Schilling (1956) công bố tỷ lệ mắc bệnh lên tới 63% ở công nhân nhà máy dệt Lancashire (Anh). Pickering (1988) ghi nhận tỷ lệ viêm mũi dị ứng nghề nghiệp ở Anh là 13%, trong khi tại Ấn Độ tỷ lệ này dao động từ 30% đến 47%.
N. Massin và cộng sự khảo sát tại Lorraine (Pháp) ghi nhận 6,2% (48/774) công nhân dệt bị viêm mũi dị ứng, với tỷ lệ mới mắc viêm mũi dị ứng nghề nghiệp tại Pháp ước tính 175/100.000 công nhân. Chaari và cộng sự (2009) theo dõi 600 công nhân học việc dệt may tại Monastir ghi nhận 20% xuất hiện phản ứng dị ứng khi tiếp xúc với bông (viêm kết mạc 14,3%, viêm mũi dị ứng 8,5%, hen phế quản 4,6%). Nghiên cứu tổng hợp năm 2010 của Chaari trên 21 công trình quốc tế cho thấy tỷ lệ viêm mũi dị ứng liên quan đến nghề nghiệp trong công nhân dệt may là 9 - 15% và hen phế quản nghề nghiệp khoảng 8%.
Nghiên cứu của Artamonova và Satalop (1960-1990) tại Liên hiệp dệt may Kaliningrad ghi nhận 12% công nhân mắc bệnh Byssinose, 38% mắc viêm phế quản cấp và mạn tính. De Jong FM, De Snoo GR và LooriJ TP (2001) chỉ ra 10 - 20% công nhân dệt may tại Phần Lan gặp tình trạng stress nghề nghiệp trong những năm đầu làm việc. Masafumi Sakashita và cộng sự (2006-2007) khảo sát tại Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ viêm mũi dị ứng ở người trưởng thành (20 - 49 tuổi) là 44,2%.
Các nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, viêm mũi dị ứng chiếm từ 10% đến 18% (hoặc 12,3% - 18%) dân số nói chung. Hàng loạt công trình của các tác giả Nguyễn Năng An, Nguyễn Văn Hướng, Vũ Minh Thục, Phan Quang Đoàn, Phạm Văn Thức, Trịnh Mạnh Hùng đã nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và miễn dịch đặc hiệu đối với dị nguyên mạt bụi nhà D. pteronyssinus, dị nguyên lông vũ và bụi bông.
Về môi trường và sức khỏe công nhân dệt may:
- Bùi Thị Tuyết Mai (1983) đo hàm lượng bụi tổng hợp tại nhà máy dệt đạt 12 mg/m³; Nguyễn Huy Đản (1988) ghi nhận nồng độ bụi từ 2,2 đến 56 mg/m³ không khí và tỷ lệ dị ứng bụi bông là 15,9%.
- Vũ Văn Sản, Vũ Minh Thục, Phạm Văn Thức (2002) xác định tỷ lệ viêm mũi dị ứng nghề nghiệp do bụi bông tại công ty dệt là 32,5% (32,56%) và tại các cơ sở dệt Hải Phòng lên tới 36%.
- Tạ Tuyết Bình và Nguyễn Đăng An (2003) tại Công ty Dệt 8/3 ghi nhận tỷ lệ bệnh hô hấp mạn tính là 32,8%.
- Nguyễn Đình Dũng (1999, 2005) khảo sát 1.139 công nhân dệt may ghi nhận tỷ lệ giảm sức nghe 35,5 ± 1,42%, bệnh phế quản mạn tính từ 34% đến 42,4%; tỷ lệ mẫu bụi vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép là 7,1%; tỷ lệ bụi phổi bông giai đoạn I là 24,8%, giai đoạn II là 13,6%, giai đoạn III là 5,4%.
- Trương Việt Dũng ghi nhận tỷ lệ bụi phổi bông là 27,6% (cao nhất ở công nhân phân xưởng bông chải, ghép thô); Bùi Quốc Khánh (2000-2006) ghi nhận tỷ lệ 18,2%.
- Nguyễn Thanh Bình (1999) khảo sát các làng nghề dệt ghi nhận bệnh hô hấp 44,4%, dị ứng 20%, da liễu 13,15%. Đan Thị Lan Hương (2002) ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cấp tính ở công nhân may là 35,2% (tai mũi họng và hô hấp 18,7%).
Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết
Trước thời điểm thực hiện đề tài, các báo cáo nghiên cứu dị ứng bụi bông chủ yếu tập trung tại Nhà máy dệt 8-3 (Hà Nội) hoặc Nhà máy dệt Hàng Kênh (Hải Phòng), chưa có công trình nghiên cứu hệ thống tại khu vực miền Trung (Nghệ An) nhằm làm rõ mối liên quan giữa viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông với từng công đoạn sản xuất, đồng thời đánh giá hiệu quả của giải pháp can thiệp kết hợp giữa điều trị tại chỗ bằng Corticosteroid xịt mũi (Fluticasone furoate - Avamys), rửa mũi xoang bằng nước muối sinh lý và biện pháp truyền thông, bảo hộ lao động.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và khái niệm pháp lý
Luận án căn cứ vào các văn bản quy chuẩn pháp lý y tế và lao động:
- Luật An toàn vệ sinh lao động năm 2015: Quy định về yếu tố có hại và bệnh nghề nghiệp.
- Thông tư số 15/2016/TT-BYT: Quy định về giới hạn tiếp xúc tối thiểu, thời gian tiếp xúc tối thiểu và thời gian bảo đảm đối với bệnh nghề nghiệp.
- Quyết định 3733/2002/QĐ-BYT: Ban hành 21 tiêu chuẩn vệ sinh lao động, 5 nguyên tắc và 7 thông số vệ sinh lao động.
- Định nghĩa Viêm mũi dị ứng theo ARIA-WHO (2010): Tình trạng viêm niêm mạc mũi qua trung gian kháng thể IgE sau khi tiếp xúc dị nguyên đường hô hấp, đặc trưng bởi các triệu chứng ngứa mũi, hắt hơi, chảy mũi, ngạt mũi kéo dài ít nhất 2 ngày liên tiếp hoặc trên 1 giờ trong hầu hết các ngày.
Bản chất dị nguyên bụi bông và cơ chế bệnh sinh
- Bản chất hóa sinh: Bụi bông chứa 65 - 95% chất hữu cơ (xenluloza 49 - 85%, protein thực vật 8 - 17%, lisin 20%, lipid 2%, vi khuẩn và bào tử nấm mốc khoảng $10^8$ vi khuẩn và 85 - 400 triệu bào tử nấm/gam bụi bông, men proteaza do D. Sutteslis sinh ra), chất khoáng và $SiO_2$ tự do (lên tới 10%). Các phân đoạn dị nguyên hoạt tính có bản chất glycoprotein, khối lượng phân tử khoảng 10 kDa, bền với nhiệt độ và không bị biến tính trong môi trường acid hoặc kiềm.
- Phân loại bụi theo kích thước (Gilson và CS, 1962): Bụi trung bình (< 2 µm), bụi thô (2 - 7 µm) là các loại bụi xâm nhập sâu và gây bệnh lý đường hô hấp; bụi lớn (> 7 µm) hầu như không gây tổn thương sâu.
- Cơ chế bệnh sinh 3 giai đoạn:
- Giai đoạn mẫn cảm: Dị nguyên bụi bông xâm nhập lần đầu, kích thích sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu gắn lên thụ thể ái lực cao trên bề mặt dưỡng bào (mast cell) và bạch cầu ái kiềm (basophil).
- Giai đoạn tức thì (10 - 15 phút sau tiếp xúc lại): Kháng nguyên liên kết chéo với IgE gây thoát hạt tế bào mast, giải phóng các chất trung gian hóa học tiền tạo (histamin, tryptaza) và chất trung gian mới tổng hợp từ màng lipid (leukotrienes, prostaglandins, PAF). Histamin và các chất trung gian kích thích thần kinh hướng tâm gây ngứa mũi, hắt hơi phản xạ, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây phù nề, ngạt tắc mũi và tăng tiết dịch nhầy.
- Giai đoạn muộn (2 - 48 giờ): Dưới tác động của các cytokin do tế bào Th2, mastocyte và đại thực bào tiết ra (IL-4 kích thích tế bào B sản xuất IgE và tăng bộc lộ ICAM/CD23; IL-5 hoạt hóa và kéo dài thời gian sống của bạch cầu ái toan; IL-13 kích thích tăng sinh IgE), các tế bào viêm (T CD4+, eosinophil, basophil, neutrophil) thâm nhiễm vào niêm mạc mũi gây viêm mạn tính và phá hủy biểu mô.
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| SƠ ĐỒ CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM MŨI DỊ ỨNG DO DỊ NGUYÊN BỤI BÔNG |
| |
| [Dị nguyên bụi bông] --> [Đại thực bào / Tế bào trình diện KN] --> [Lympho Th0 thành Th2] |
| | |
| (IL-4, IL-5, IL-13) |
| | |
| [Lympho B sản xuất IgE đặc hiệu] <------------+ |
| | |
| [IgE gắn lên bề mặt Dưỡng bào (Mast cell)] |
| | |
| +-----------------------------------------+-----------------------------------------+ |
| | (Giai đoạn tức thì: 10 - 15 phút) | (Giai đoạn muộn: 2 - 48 giờ)
| | | |
| [Thoát hạt Mast Cell] --> Giải phóng Histamin, Leukotrienes, Prostaglandins | [IL-5, Eotaxin thâm nhiễm Eosinophil, Basophil]
| | | |
| [Giãn mạch, tăng tính thấm, kích thích thụ cảm thể thần kinh cảm giác] | [Phóng thích protein độc tế bào biểu mô]
| | | |
| ==> Hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi ==> Phù nề dai dẳng, quá phát cuốn mũi, viêm mạn
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
- Thiết kế: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp nghiên cứu can thiệp lâm sàng so sánh trước sau có đối chứng.
- Cỡ mẫu mô tả sức khỏe: Toàn bộ $N = 1.040$ công nhân trực tiếp sản xuất tại Nhà máy Sợi Hoàng Thị Loan ($n = 547$) và Nhà máy may Halotexco ($n = 493$).
- Cỡ mẫu quan trắc môi trường: Tính toán theo công thức độ lệch chuẩn sai số với $n = 28$ mẫu/chỉ số. Thực tế tiến hành đo tối thiểu 30 mẫu/chỉ số/nhà máy. Riêng nồng độ bụi bông tại Nhà máy Sợi đo 60 mẫu tại 7 khu vực (máy bông, máy chải, máy ghép, máy thô, máy con, máy nối, máy OE) và tại Nhà máy may Halotexco đo 30 mẫu tại 3 khu vực (cắt, may, chọn phôi) vào 3 thời điểm: đầu ca, giữa ca và cuối ca.
- Cỡ mẫu can thiệp: Tính toán theo công thức so sánh 2 tỷ lệ (với $p_1 = 0,33$, kỳ vọng $p_2 = 0,15$, $\alpha = 0,05$, lực mẫu $1-\beta = 0,80$) ra $n = 35$ người/nhóm. Phân bổ thực tế ban đầu $n_1 = 60, n_2 = 60$. Số công nhân hoàn thành nghiên cứu đầy đủ, không bỏ cuộc đưa vào phân tích thống kê cuối cùng:
- Nhóm 1 (Thuốc xịt mũi AVAMYS + Rửa mũi nước muối sinh lý): $n_1 = 54$.
- Nhóm 2 (Truyền thông giáo dục sức khỏe + Bảo hộ lao động/khẩu trang): $n_2 = 37$.
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU VÀ PHÂN BỔ ĐỐI TƯỢNG |
| |
| [Tổng số công nhân khám sức khỏe & phỏng vấn: N = 1040] |
| (Nhà máy Sợi: 547 công nhân | Nhà máy May: 493 công nhân) |
| | |
| +-----------------------+-----------------------+ |
| | | |
| [Không VMDƯ lâm sàng: n = 723] [Có triệu chứng VMDƯ lâm sàng: n = 317] |
| | |
| [Làm Prick test với DNBB] |
| | |
| +-----------------------+-----------------------+ |
| | | |
| [Prick test (-) DNBB: n = 161] [Prick test (+) DNBB: n = 156] |
| | |
| [Phân nhóm can thiệp ngẫu nhiên] |
| | |
| +-----------------------------------------------+ |
| | | |
| [Nhóm 1: AVAMYS + Rửa mũi] [Nhóm 2: TTGDSK + Bảo hộ LĐ] |
| (Ban đầu: n = 60) (Ban đầu: n = 60) |
| | (Theo dõi 6 tháng) | (Theo dõi 6 tháng) |
| [Hoàn thành phân tích: n1 = 54] [Hoàn thành phân tích: n2 = 37] |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Phương tiện và công cụ thu thập số liệu
| Hạng mục |
Chỉ số theo dõi |
Thiết bị / Phương pháp thu thập |
Tiêu chuẩn đánh giá |
| Vi khí hậu |
Nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió |
Máy Testo 412 (Đức) |
QĐ 3733/2002/QĐ-BYT |
| Chiếu sáng |
Cường độ ánh sáng |
Máy HIOKI 3412, Lutron LX 107 (Đức) |
QĐ 3733/2002/QĐ-BYT |
| Bụi bông |
Nồng độ bụi trọng lượng ($mg/m^3$) |
Máy Microdust 880 (Anh), Laser LD1 (Nhật) |
QĐ 3733/2002/QĐ-BYT |
| Hơi khí độc |
Nồng độ hơi khí độc ($mg/m^3$) |
Máy GX 86 (Nhật), phương pháp so màu |
QĐ 3733/2002/QĐ-BYT |
| Khám lâm sàng |
Triệu chứng cơ năng, thực thể mũi, mắt |
Bộ dụng cụ TMH, máy nội soi Viện Tai Mũi Họng TW |
Tiêu chuẩn ARIA-WHO |
| Cận lâm sàng |
Phản ứng dị ứng đặc hiệu, kháng thể |
Prick test với DNBB (Viện TMH TW), định lượng IgE, IgG |
Quy trình miễn dịch |
| Xử lý số liệu |
Phân tích biến số, so sánh trước - sau |
Phần mềm thống kê Stata 10 |
Kiểm định thống kê y học |
Nội dung chính theo từng chương
Đặt vấn đề và Chương 1: Tình hình bệnh viêm mũi dị ứng, yếu tố nguy cơ và các giải pháp can thiệp
Chương 1 hệ thống hóa các vấn đề dịch tễ học viêm mũi dị ứng trên thế giới và trong nước, phân tích các điều kiện đặc thù của môi trường lao động ngành dệt may. Dây chuyền công nghệ sản xuất sợi và dệt được mô tả chi tiết từ khâu xử lý nguyên liệu thô đến thành phẩm:
$$\text{Bông kiện} \rightarrow \text{Phá kiện} \rightarrow \text{Xé tay} \rightarrow \text{Máy xé trộn} \rightarrow \text{Xé 6 trục} \rightarrow \text{Hòm tổng} \rightarrow \text{Đầu cân cuộn} \rightarrow \text{Máy chải} \rightarrow \text{Cuộn cúi thô} \rightarrow \text{Máy ghép (5-6 cúi)} \rightarrow \text{Máy thô (3-4 sợi)} \rightarrow \text{Máy xe sợi con} \rightarrow \text{Máy ống} \rightarrow \text{Chuẩn bị dệt} \rightarrow \text{Sâu go} \rightarrow \text{Máy mắc} \rightarrow \text{Máy hồ} \rightarrow \text{Máy dệt}.$$
Chương này cũng phân tích tổng quan các giải pháp can thiệp không đặc hiệu (chế độ chính sách, thông gió hút bụi, bảo hộ cá nhân, kỹ thuật rửa mũi hốc xoang bằng bình netti pot, dụng cụ Bermingham, bình xịt phun sương, máy rửa mũi xung nhịp) và giải pháp kháng viêm đặc hiệu tại chỗ bằng Corticosteroid xịt mũi Fluticasone furoate (AVAMYS). Cơ chế dược lý của Fluticasone furoate là gắn kết chọn lọc ái lực cao với thụ thể glucocorticoid, sinh khả dụng tuyệt đối đường xịt mũi chỉ đạt 0,50%, tỷ lệ gắn protein huyết tương $> 99%$, thể tích phân bố 608 L. Các nghiên cứu lâm sàng quốc tế (FFR20001, FFR30003, FFR103184, FFR104861) chứng minh hiệu quả giảm rõ rệt điểm triệu chứng mũi phản ánh theo ngày (rTNSS), điểm triệu chứng mắt (rTOSS) và cải thiện chất lượng cuộc sống (RQLQ):
| Nghiên cứu |
Tiêu chí chính: rTNSS (Sai biệt trung bình LS) |
Giá trị P (Khoảng tin cậy 95%) |
Tiêu chí phụ: rTOSS (Sai biệt trung bình LS) |
Giá trị P (Khoảng tin cậy 95%) |
| FFR20001 |
-2,012 |
$< 0,001$ (-2,58 đến -1,44) |
- |
- |
| FFR30003 |
-0,777 |
$0,003$ (-1,28 đến -0,27) |
-0,546 |
$0,008$ (-0,95 đến -0,14) |
| FFR103184 |
-1,757 |
$< 0,001$ (-2,28 đến -1,23) |
-0,741 |
$< 0,001$ (-1,14 đến -0,34) |
| FFR104861 |
-1,473 |
$< 0,001$ (-2,01 đến -0,94) |
-0,600 |
$0,004$ (-1,01 đến -0,19) |
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Trình bày cụ thể địa điểm tại Công ty Cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan (Nghệ An), quy trình thu thập số liệu trên 1.040 công nhân và phương pháp đo kiểm tra môi trường vi khí hậu, nồng độ bụi tại 7 phân xưởng kéo sợi và 3 phân xưởng may. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông được xác lập kết hợp 3 yếu tố:
- Yếu tố tiếp xúc: Làm việc trực tiếp trong môi trường bụi bông theo phiếu đánh giá tiếp xúc (Thông tư 19).
- Lâm sàng: Có các triệu chứng cơ năng điển hình (ngứa 2 hốc mũi, hắt hơi tràng dài, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi) và hình ảnh nội soi tai mũi họng (niêm mạc nề sũng, nhợt màu, cuốn dưới nề mọng nhẵn, khe giữa ướt, có thể có polyp thoái hóa).
- Cận lâm sàng: Thử nghiệm lẩy da (Prick test) dương tính với dị nguyên bụi bông chuẩn hóa và định lượng nồng độ IgE toàn phần huyết thanh tăng.
Quy trình can thiệp 6 tháng được triển khai ngẫu nhiên có đối chứng:
- Nhóm 1 ($n_1 = 54$ hoàn thành): Sử dụng thuốc xịt mũi AVAMYS (Fluticasone furoate 110 µg/lần/ngày) kết hợp rửa mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý ấm sau ca làm việc.
- Nhóm 2 ($n_2 = 37$ hoàn thành): Nhận can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe, tư vấn nâng cao kiến thức thái độ thực hành (KAP) và giám sát sử dụng trang bị bảo hộ lao động (khẩu trang đạt chuẩn).
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| NỘI DUNG CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐƯỢC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU |
| |
| [NHÓM 1: Can thiệp Y tế chuyên sâu (n1 = 54)] |
| - Thuốc xịt mũi AVAMYS (Fluticasone furoate): Liều chuẩn 110 µg/lần/ngày. |
| - Vệ sinh mũi xoang: Rửa mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý ấm sau ca làm việc có tiếp xúc bụi. |
| - Giám sát lâm sàng và hướng dẫn tư thế xịt thuốc đúng kỹ thuật (tránh vách ngăn). |
| |
| [NHÓM 2: Can thiệp Truyền thông & Bảo hộ (n2 = 37)] |
| - Truyền thông giáo dục sức khỏe: Cung cấp tờ rơi, tranh lật, giáo dục nâng cao nhận thức KAP. |
| - Trang bị và giám sát sử dụng bảo hộ lao động: Đeo khẩu trang lọc bụi thường xuyên trong ca. |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
- Thực trạng môi trường lao động: Các thông số vi khí hậu (nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió) và nồng độ bụi bông được ghi nhận tại các phân xưởng sản xuất sợi và may. Nồng độ bụi bông tại các khâu đầu dây chuyền kéo sợi (phân xưởng bông chải, xé trộn) ghi nhận mức độ phát tán cao hơn so với các khâu hoàn thiện và xưởng may.
- Thực trạng viêm mũi dị ứng: Trong tổng số 1.040 công nhân được khám sàng lọc, phát hiện 317 công nhân có triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng. Phân tích dịch tễ học ghi nhận sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi, giới tính (nữ chiếm tỷ lệ chủ yếu), thâm niên công tác (tuổi nghề), thời gian tiếp xúc bụi hàng ngày, thói quen sử dụng khẩu trang và mức độ hiểu biết kiến thức - thái độ - thực hành (KAP) về phòng chống bệnh.
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ($n = 317$):
- Lâm sàng: Tỷ lệ và mức độ biểu hiện các triệu chứng tại mũi gồm hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi; các triệu chứng kết hợp tại mắt (ngứa mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt); tỷ lệ dị hình vách ngăn và polype mũi.
- Cận lâm sàng: Kết quả thử nghiệm lẩy da Prick test với dị nguyên bụi bông trong số 317 công nhân có biểu hiện lâm sàng xác định được 156 trường hợp dương tính ($+$) với dị nguyên bụi bông và 161 trường hợp âm tính ($-$). Kết quả định lượng nồng độ IgE và IgG toàn phần trong huyết thanh phản ánh tình trạng mẫn cảm dị ứng.
- Đánh giá hiệu quả sau 6 tháng can thiệp (Nhóm 1: $n=54$; Nhóm 2: $n=37$):
- Hiệu quả lâm sàng: Nhóm 1 (AVAMYS + rửa mũi) đạt mức độ cải thiện vượt trội so với Nhóm 2 về giảm điểm các triệu chứng cơ năng: mức độ chảy nước mũi, mức độ nghẹt tắc mũi, phục hồi triệu chứng giảm/mất ngửi và giảm mức độ quá phát phù nề cuốn mũi dưới khi soi mũi xoang.
- Hiệu quả cận lâm sàng: Đánh giá sự biến đổi nồng độ IgE toàn phần và IgG toàn phần trước và sau can thiệp giữa hai nhóm nghiên cứu, ghi nhận sự chuyển biến tích cực ở nhóm được điều trị kháng viêm tại chỗ phối hợp vệ sinh mũi xoang.
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:
- Bàn luận về mối liên quan giữa đặc điểm vi khí hậu, nồng độ bụi bông với tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi dị ứng ở từng vị trí lao động;
- Giải thích cơ chế bụi bông gây kích thích tăng tiết, tổn thương biểu mô niêm mạc đường hô hấp và kích hoạt đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE;
- Phân tích tính ưu việt của phác đồ kết hợp Fluticasone furoate xịt mũi với rửa mũi hốc xoang bằng nước muối sinh lý: Rửa mũi giúp loại bỏ cơ học dị nguyên bụi bông và dịch nhầy ứ đọng, phục hồi chức năng hệ thống lông chuyển niêm mạc, tạo điều kiện cho Corticosteroid xịt tại chỗ phát huy tối đa tác dụng kháng viêm, giảm phù nề mô hạt mà không gây tác dụng phụ toàn thân;
- Bàn luận về các hạn chế thực tế trong việc duy trì thói quen mang khẩu trang và tuân thủ các biện pháp vệ sinh phòng hộ cá nhân của người lao động trong môi trường làm việc nóng ẩm, ca kíp.
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về khoa học và thực tiễn
- Dữ liệu dịch tễ học toàn diện: Luận án cung cấp bộ số liệu cập nhật, có giá trị khoa học về thực trạng môi trường lao động và tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông trên quy mô toàn bộ 1.040 công nhân tại Công ty Cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan, tỉnh Nghệ An.
- Ứng dụng chẩn đoán miễn dịch chuyên sâu: Luận án kết hợp đồng bộ giữa khám lâm sàng nội soi tai mũi họng với thử nghiệm lẩy da (Prick test) sử dụng dị nguyên bụi bông chuẩn hóa do Viện Tai Mũi Họng Trung ương sản xuất và xét nghiệm định lượng kháng thể miễn dịch (IgE, IgG), giúp xác định chính xác căn nguyên dị ứng nghề nghiệp do bụi bông.
- Chứng minh hiệu quả mô hình can thiệp thực địa: Đề tài đã thiết kế và thử nghiệm thành công mô hình can thiệp kết hợp giữa Corticosteroid xịt mũi (Fluticasone furoate) và rửa mũi xoang bằng nước muối sinh lý, chứng minh hiệu quả giảm rõ rệt các triệu chứng nghẹt mũi, chảy nước mũi, phục hồi khứu giác và giảm quá phát cuốn mũi dưới, vượt trội so với biện pháp truyền thông và bảo hộ đơn thuần.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Đối với doanh nghiệp dệt may: Thường xuyên đo kiểm tra, giám sát môi trường lao động (vi khí hậu, nồng độ bụi) theo quy chuẩn QĐ 3733/2002/QĐ-BYT; cải tiến hệ thống hút bụi cục bộ và thông gió tại các phân xưởng phát sinh nhiều bụi (khu vực phá kiện, xé trộn, máy chải); trang bị khẩu trang đạt chuẩn và tạo điều kiện cho công nhân thực hiện vệ sinh mũi xoang sau ca làm việc.
- Đối với y tế cơ sở và y tế lao động: Đưa nội dung khám chuyên khoa Tai Mũi Họng và test lẩy da với dị nguyên bụi bông vào quy trình khám sức khỏe định kỳ và khám phát hiện bệnh nghề nghiệp cho công nhân dệt may; triển khai phác đồ xịt Corticosteroid tại chỗ phối hợp rửa mũi cho các công nhân đã mắc bệnh.
- Đối với cơ quan quản lý: Tiếp tục hoàn thiện các chính sách, tiêu chuẩn giám sát môi trường lao động và chế độ bảo hộ, bồi dưỡng độc hại cho người lao động ngành dệt may tiếp xúc với bụi bông.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện tập trung tại một doanh nghiệp cụ thể (Công ty Cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan) với 2 nhà máy may và sợi, chưa mở rộng so sánh với các doanh nghiệp dệt may thuộc các vùng địa lý khác hoặc các phân xưởng sử dụng sợi nhân tạo hoàn toàn.
- Thời gian can thiệp và theo dõi hiệu quả điều trị dừng lại ở mốc 6 tháng; chưa có điều kiện đánh giá theo dõi dài hạn sau khi ngừng thuốc xịt mũi để kiểm tra tỷ lệ tái phát.
- Trong quá trình can thiệp, nhóm can thiệp số 2 (truyền thông và bảo hộ lao động) có sự hao hụt đối tượng tham gia phân tích cuối cùng (từ 60 xuống 37 công nhân) do đặc thù công nhân làm việc theo ca kíp và khó khăn trong việc duy trì tuân thủ mang khẩu trang liên tục.
Hướng nghiên cứu tiếp theo
- Mở rộng nghiên cứu mô tả dịch tễ học trên mạng lưới nhiều công ty dệt may tại các tỉnh thành khác nhau để xây dựng bản đồ dịch tễ bệnh viêm mũi dị ứng nghề nghiệp do bụi bông trên phạm vi toàn quốc.
- Nghiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu (giải mẫn cảm đặc hiệu) bằng dị nguyên bụi bông đường dưới lưỡi hoặc tiêm dưới da cho công nhân dệt may mắc bệnh kéo dài.
- Tiếp tục theo dõi dài hạn hiệu quả phòng ngừa của biện pháp rửa mũi nước muối sinh lý đơn thuần như một can thiệp vệ sinh thường quy tại các nhà máy có nồng độ bụi cao.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho nhiều đối tượng trong lĩnh vực y học và quản lý lao động:
- Nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Dịch tễ học, Y học lao động và Vệ sinh môi trường: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả kết hợp can thiệp thực địa, quy trình chọn mẫu quan trắc môi trường và công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp bệnh nghề nghiệp.
- Bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng và Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng: Tham khảo dữ liệu về đặc điểm tổn thương niêm mạc mũi xoang qua nội soi, giá trị chẩn đoán của thử nghiệm lẩy da Prick test với dị nguyên bụi bông và phác đồ phối hợp thuốc xịt mũi Corticosteroid thế hệ mới với kỹ thuật rửa mũi hốc xoang.
- Cán bộ quản lý an toàn vệ sinh lao động, nhân viên y tế cơ quan tại các nhà máy, xí nghiệp dệt may: Tham khảo cơ sở khoa học để xây dựng kế hoạch kiểm soát bụi bông, quy trình truyền thông nâng cao nhận thức KAP và hướng dẫn công nhân kỹ thuật vệ sinh mũi xoang dự phòng bệnh đường hô hấp.
Câu hỏi thường gặp
1. Luận án sử dụng cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu như thế nào?
Luận án kết hợp 2 thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích: Thực hiện trên toàn bộ 1.040 công nhân trực tiếp sản xuất tại Nhà máy Sợi Hoàng Thị Loan (547 người) và Nhà máy may Halotexco (493 người), kết hợp đo quan trắc môi trường với tối thiểu 30 mẫu cho mỗi chỉ số vi khí hậu và 60 mẫu bụi bông tại 7 khu vực sản xuất sợi, 30 mẫu tại 3 khu vực xưởng may.
- Nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau có đối chứng: Thực hiện trong 6 tháng trên công nhân mắc viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông, phân bổ ban đầu mỗi nhóm 60 người; số lượng công nhân hoàn thành nghiên cứu đưa vào phân tích thống kê cuối cùng là 54 người ở Nhóm 1 (AVAMYS + rửa mũi) và 37 người ở Nhóm 2 (TTGDSK + Bảo hộ lao động).
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông trong luận án gồm những tiêu chí nào?
Chẩn đoán xác định dựa trên sự kết hợp của 3 nhóm tiêu chuẩn:
- Yếu tố tiếp xúc: Làm việc trực tiếp trong môi trường tiếp xúc với bụi bông theo phiếu đánh giá tiếp xúc (Thông tư 19).
- Lâm sàng: Xuất hiện các triệu chứng cơ năng điển hình gồm ngứa cả 2 hốc mũi, hắt hơi thành từng tràng dài, chảy nước mũi trong, ngạt tắc mũi; nội soi tai mũi họng ghi nhận niêm mạc mũi phù nề, sũng nước, nhợt màu, cuốn dưới nề mọng nhẵn, khe giữa ướt hoặc có polyp thoái hóa.
- Cận lâm sàng: Thử nghiệm lẩy da (Prick test) dương tính với dị nguyên bụi bông chuẩn hóa của Viện Tai Mũi Họng Trung ương và định lượng nồng độ kháng thể IgE toàn phần trong máu tăng cao.
3. Kích thước và thành phần hóa sinh của bụi bông có đặc điểm gì liên quan đến khả năng gây bệnh?
Bụi bông chứa 65 - 95% chất hữu cơ (xenluloza 49 - 85%, protein thực vật 8 - 17%, lisin 20%, lipid 2%, vi khuẩn và bào tử nấm mốc, men proteaza) và chất khoáng ($SiO_2$ tự do lên tới 10%). Dị nguyên bụi bông có bản chất là glycoprotein với khối lượng phân tử khoảng 10 kDa, bền vững với nhiệt độ và pH acid/kiềm. Theo phân loại của Gilson (1962), chỉ có bụi trung bình (< 2 µm) và bụi thô (2 - 7 µm) là xâm nhập sâu vào đường hô hấp và gây bệnh dị ứng (viêm mũi dị ứng, hen nghề nghiệp, bụi phổi bông); bụi lớn (> 7 µm) hầu như không gây tổn thương sâu.
4. Nội dung can thiệp của 2 nhóm nghiên cứu khác nhau như thế nào?
- Nhóm 1 ($n = 54$): Áp dụng can thiệp y tế chuyên sâu gồm xịt mũi thuốc AVAMYS (Fluticasone furoate) liều 110 µg/lần/ngày vào buổi sáng kết hợp rửa hốc mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý ấm sau ca làm việc.
- Nhóm 2 ($n = 37$): Áp dụng can thiệp phi dược lý gồm các buổi truyền thông giáo dục sức khỏe, phân phát tờ rơi/tranh lật nâng cao kiến thức thái độ thực hành (KAP) và trang bị, giám sát công nhân đeo khẩu trang bảo hộ lao động thường xuyên trong ca sản xuất.
5. Dây chuyền công nghệ kéo sợi tại nhà máy dệt may gồm những công đoạn nào?
Dây chuyền kéo sợi bao gồm các công đoạn liên hoàn: Bông kiện $\rightarrow$ Phá kiện bông $\rightarrow$ Xé tay $\rightarrow$ Đưa vào máy xé trộn $\rightarrow$ Đưa sang máy xé 6 trục (đánh tơi bông tốc độ cao) $\rightarrow$ Đưa về hòm tổng chuyển ra 2 đầu cân cuộn thành quả bông $\rightarrow$ Cấp cho máy chải $\rightarrow$ Cuộn thành cúi thô $\rightarrow$ Đưa vào máy ghép (ghép 5 - 6 cúi) $\rightarrow$ Ra máy thô (ghép 3 - 4 sợi) $\rightarrow$ Máy xe sợi con $\rightarrow$ Máy ống (đánh thành quả sợi to) $\rightarrow$ Chuyển sang buồng chuẩn bị dệt (sâu go, máy mắc, máy hồ, máy dệt).
Kết luận
Luận án Tiến sỹ Y học của tác giả Đinh Viết Tuyên là công trình nghiên cứu dịch tễ học thực địa chuyên sâu về thực trạng ô nhiễm môi trường lao động và bệnh viêm mũi dị ứng do dị nguyên bụi bông ở 1.040 công nhân Công ty Cổ phần dệt may Hoàng Thị Loan (Nghệ An). Nghiên cứu đã kết hợp chặt chẽ giữa quan trắc vi khí hậu, khám lâm sàng nội soi, thử nghiệm lẩy da Prick test với dị nguyên bụi bông chuẩn hóa và định lượng kháng thể miễn dịch IgE, IgG. Kết quả thử nghiệm can thiệp 6 tháng khẳng định giải pháp phối hợp Corticosteroid xịt tại chỗ Fluticasone furoate và rửa mũi xoang bằng nước muối sinh lý mang lại hiệu quả vượt trội trong việc kiểm soát triệu chứng lâm sàng và cải thiện niêm mạc mũi, cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho công tác chăm sóc sức khỏe và dự phòng bệnh nghề nghiệp trong ngành dệt may.
