Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh Viêm khớp dạng thấp. Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân, có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ.
Những đặc điểm chính của bệnh là tổn thương có tính chất đối xứng các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển từng đợt ngày càng nặng dần, cuối cùng là tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Lịch sử sơ lược bệnh VKDT Bệnh VKDT dường như là một trong các bệnh khớp được nghiên cứu kỹ nhất. Hiện nay bệnh đã có mã số M05 (yếu tố dạng thấp dương tính) hoặc M06 (yếu tố dạng thấp âm tính) theo ICD 10, có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Khi nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương của người cổ xưa, các nhà khoa học đã cho rằng bệnh VKDT có thể đã tồn tại từ cách đây 3000 năm ở Bắc Mỹ.
Năm 1858, Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp. Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong VKDT. Sau này, Steinbrocker mô tả chi tiết hơn và đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên X quang vào năm 1949. Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính.
Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng 4 minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American collegue of rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh. Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng dụng rộng rãi [15],[18]. Dịch tễ học Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ khoảng 1% dân số [].
Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện. VKDT có thể nói là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70% - 80% bệnh nhân là nữ và 60% -70% có tuổi trên 30. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp []. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65 tuổi [27].
Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%) []. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 1. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ, có nhiều giả thuyết: 5 - Thuyết tự miễn dịch: với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [],[50].
Các tác nhân nhiễm trùng có thể là: + Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus. Lenti virus, Rubella virus. + Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột. - Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình.
Mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4, 60%-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có 15% HLA-DR4 dương tính []. - Yếu tố môi trường: VKDT thể hiện một sự mất cân bằng giữa môi trường tự nhiên, quá trình phát triển và vấn đề dinh dưỡng, trong đó quan trọng nhất là yếu tố môi trường tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố di truyền đặc biệt. Cho đến nay chưa có công trình nào xác định được rõ yếu tố môi trường và yếu tố di truyền cụ thể nào []. Cơ chế bệnh sinh [],],[15],[44] Về mô bệnh học, VKDT được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm các tế bào lympho ở màng hoạt dịch.
Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích hoạt tế bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ở các khớp. Các tế bào T được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin. Các cytokin có vai trò hoạt hoá các đại thực bào. Chúng kích thích các đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ.tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD.
Màng máu MHD chính là màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm với sự xâm nhập 6 nhiều tế bào, các tế bào tăng sinh theo kiểu đơn dòng xâm lấn và phá hủy sụn, xương. Sự phá hủy sụn khớp còn do các tế bào màng hoạt dịch giải phóng các enzym như collagenase, stromelysin, elastase. Các enzym này tác động trên nệm collagen và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp. Nhiều yếu tố phá hủy khác bao gồm các cytokin TNF-ỏ và IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương (hủy cốt bào) làm tiêu phần xương sát với sụn.
Các cytokin còn hoạt hoá tế bào lympho B sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch và ra giải phóng ra các enzym tiêu protein, prostalandin và các ion superoxyd gây viêm và hủy hoại mô. 7 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của VKDT [44] Kháng nguyên TB lympho T hoạt hoá Cytokin Hoạt hoá Hoạt hoá TB TB lympho B Hoạt hoá ĐTB nội mô mao mạch mạch Cytokin Phân tử kết dính RF TB MHD, Tập trung tế TB sụn, bào viêm nguyên bào xơ Lắng đọng Giải phóng Tăng sinh phức hợp MD enzym Hình thành màng máu MHD, phá hủy sụn, xương 8 1. Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT 1.
Triệu chứng lâm sàng [],[],[27],[51] - Các biểu hiện tại khớp + Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng. + Tính chất viêm: sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị hủy hoại, dính và biến dạng. - Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp + Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh. + Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp. + Nội tạng: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong các đợt tiến triển bệnh. Triệu chứng xét nghiệm - Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng. + Protein C phản ứng (CRP-C Reactive Protein) tăng.
- Các xét nghiệm miễn dịch + Điện di protein : albumin giảm, gamma globuline tăng. 9 + Yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân, anti-CCP, anti-APF, anti- AKA. - Các xét nghiệm dịch khớp Dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt có thể đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hoá. Có thể thấy tế bào hình nho (Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp.
Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao hơn và sớm hơn ở huyết thanh. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh VKDT - Hình ảnh X quang qui ước khớp cổ bàn tay trong bệnh VKDT Việc phát hiện tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân VKDT đã được biết đến từ lâu. Năm 1949, Steinbroker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp. Những tổn thương trên X quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoán VKDT và được áp dụng từ nhiều năm nay.
Đánh giá tổn thương trên X quang khớp cổ bàn tay có giá trị trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị. Ở giai đoạn sớm: hình ảnh X quang bình thường hoặc chỉ thấy sưng mô mềm và mất chất khoáng đầu xương các khớp viêm. Muộn hơn là hình ảnh bào mòn ở cạnh khớp vị trí bám của MHD. Muộn hơn nữa, các tổn thương bào mòn xuất hiện ở đệm sụn khớp, hẹp khe khớp.
Giai đoạn di chứng: bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái hóa thứ [],[]. Thường xuất hiện các tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ - bàn tay. Theo Steinbrocker tổn thương khớp trên X quang được chia thành 4 giai đoạn. 1 0 + Giai đoạn 1: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất vôi ở đầu xương.
+ Giai đoạn 2: Hình bào mòn, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp nhẹ. + Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần. + Giai đoạn 4: Dính khớp và biến dạng trầm trọng: bán trật khớp, lệch trục khớp. - Cộng hưởng từ (MRI) Cộng hưởng từ (MRI) có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn, X quang chưa phát hiện được tổn thương.
Ở bệnh nhân VKDT mới mắc, bao hoạt dịch bị viêm thông qua sự tăng tín hiệu trên hình ảnh T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi bơm thuốc cản từ gadolinium - DTPA. Thêm nữa hiện tượng phù tuỷ xương dưới mặt khớp còn cho biết hiện tượng bào mòn xương đã bắt đầu []. - Siêu âm Siêu âm với độ phân giải cao là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, có thể phát hiện sớm được các tổn thương ở sụn và đầu xương. Trong VKDT mới mắc siêu âm với độ phân giải cao có thể phát hiện hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn xương ngay khi chưa tới mức có biểu hiện lâm sàng hay trên X quang thông thường.
Kỹ thuật này còn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [].