Chương 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1. Lịch sử bệnh VKDT Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương người cổ ở Bắc Mỹ, các nhà khoa học đã cho rằng VKDT có thể đã tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm. Năm 1819 Brondie đã mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, các gân và dây chằng.
Năm 1858 Garrod đã đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, VKDT được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền. Một số giả thuyết cho rằng một số virut hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh.
Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói lên mối liên quan giữa bệnh viêm khớp dạng thấp và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA DR4. Có khoảng 60 - 70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mang yếu tố này, trong khi ở người bình thường chỉ có 15%. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng vai trò cơ bản trong bệnh VKDT.
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh luan an 4 hưởng và giải phóng ra các cytokine như IL-2, IL-4, IL-17, IL-6, TNF-α… Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch ,. Dưới tác động của các cytokine trên các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine như TNF-α, IL-1 gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ…tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu.
Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này lại giải phóng ra các cytokine khác. Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp luan an 5 1.
Triệu chứng học bệnh VKDT 1.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển. Trong các đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng Biểu hiện tại khớp Vị trí khớp tổn thương: Thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50 - 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là 10 - 15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%).
Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70 – 85%), khớp ngón gần (70 – 75%), khớp gối (55 – 75%), khớp cổ chân (40 -75%), khớp khuỷu (20 – 50%), khớp vai (2,4 – 60%), đôi khi có tổn thương khớp háng, tổn thương tại cột sống cổ vị trí đốt đội trục. Khớp viêm thường đối xứng hai bên. Đây cũng chính là lý do vì sao chúng tôi chọn chỉ số siêu âm sáu khớp là tại khớp bàn ngón và khớp ngón gần do vị trí hay biểu hiện của bệnh. Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ.
Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ.
Thời gian này ngắn hoặc dài tuỳ theo mức độ viêm. Ở giai đoạn muộn, các khớp ở bàn tay biến dạng: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, gan chân tròn, ngón chân hình vuốt thú… Tổn thương khớp háng thường gặp ở giai đoạn muộn: viêm dính khớp háng, ở giai đoạn này có thể gặp tổn thương cột sống cổ, gây luan an 6 những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi do tổn thương viêm đốt sống đội trục gây chèn ép tuỷ). Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp Hạt dưới da Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện: thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay, hiếm gặp ở lưng, gân Achille, tai.
Màu sắc của hạt giống màu da, kích thước từ 2mm đến 5cm. Tính chất: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ. Ở Việt Nam chỉ gặp khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da. Hạt dưới da thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của bệnh, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới và gặp nhiều hơn ở người da trắng.
Sự xuất hiện của hạt dưới da có liên quan trực tiếp đến tốc độ xuất hiện bào mòn xương, nồng độ yếu tố dạng thấp RF và mức độ nặng của bệnh. Đây được coi như một marker làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh. Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh có xâm nhập các tề bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ) giống cấu trúc mô viêm ở màng hoạt dịch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp , ,. Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố gen có tham gia vào sự xuất hiện của hạt dưới da.
HLA-DR4 bao gồm các nhóm allen khác nhau, nếu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có allen DRB1 thì có thể xuất hiện hạt dưới da ,. Viêm mao mạch Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn chân bàn tay, các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hay tắc mạch lớn thực sự gây hoạt thư. Thường viêm các mạch máu nhỏ và vừa. Triệu chứng này báo hiệu bệnh nhân có tiên lượng nặng.
Nghiên cứu ở vùng đông bắc nước anh từ năm 1988 đến năm 1994 gặp 15,8 triệu nam giới và 9,4 triệu nữ giới bị VKDT có tổn thương viêm mạch trong toàn bộ dân cư. Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm mạch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm: tiền sử hút thuốc lá luan an 7 thuốc lào, sự có mặt của gen HLA – DRB1, trong đợt tiến triển của bệnh, thiếu máu, tăng tiểu cầu mạn tính. Tuy nhiên, cơ chế xuất hiện viêm mao mạch còn chưa được biết rõ. Đã gặp viêm mao mạch ở bệnh nhân VKDT sau khi tiêm vaccine cúm.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4, 5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
Biểu hiện nội tạng Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim .) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh. Tổn thương phổi: Trong các biểu hiện nội tạng, biểu hiện tại phổi hay gặp nhất. Đây cũng là yếu tố tiên lượng mức độ nặng và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 10-20% bệnh nhân các triệu chứng về hô hấp có thể xuất hiện trước các triệu chứng khớp.
Các dạng tổn thương phổi có thể gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm: viêm phổi kẽ, viêm màng phổi, tổn thương đường hô hấp trên và dưới, tăng áp lực động mạch phổi. Tiên lượng phụ thuộc vào từng mức độ tổn thương ở phổi. Viêm phổi kẽ: là tổn thương hay gặp nhất trong các dạng tổn thương phổi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Trong một nghiên cứu tại Úc trên đối tượng bệnh nhân VKDT có thời gian mắc bệnh dưới 2 năm, tỷ lệ gặp viêm phổi kẽ là 58% dựa vào phim chụp X - quang ngực, chụp cắt lớp vi tính phổi độ phân giải cao, đo chức năng hô hấp, nội soi phế quản và xạ hình với đồng vị phóng xạ Tc99- DTPA.
Trong số 58% những bệnh nhân này, 76% là không có các biểu hiện lâm sàng ở phổi. Nếu bệnh nhân mà có biểu hiện về hô hấp trên lâm sàng khi chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao, tỷ lệ gặp viêm phổi kẽ khoảng 30%. Viêm phổi kẽ cũng là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân viêm khớp luan an 8 dạng thấp, đứng thứ hai sau nguyên nhân tim mạch. Tại Mỹ từ năm 1988 đến năm 2004, Olson và cộng sự thống kê thấy viêm phổi kẽ gây tử vong ở 6,8% phụ nữ và 9,8% nam giới bị viêm khớp dạng thấp.
Các yếu tố nguy cơ xuất hiện viêm phổi kẽ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bao gồm: tuổi, tiền sử hút thuốc lá thuốc lào, nồng độ RF cao ở thời điểm chẩn đoán bệnh. Cơ chế viêm phổi kẽ trong bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ ràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa các tự kháng thể đặc biệt là nồng độ cao của yếu tố dạng thấp RF và kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide (anti CCP). Các nghiên cứu đã tìm thấy có sự xuất hiện của peptid vimentin citrullinated ở cả mẫu sinh thiết phổi và màng hoạt dịch của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Tổn thương viêm phổi kẽ trên phim X - quang phổi thường thấy hình ảnh có các thâm nhiễm lưới – nút lan tỏa. Chụp CT phổi lớp mỏng độ phân giải cao thấy hình ảnh tổ ong, kính mờ, xơ phổi và có hình ảnh lưới, giãn phế quản do co kéo, thường chu vi thấy rõ tổn thương hơn.